LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI RUANG ICU RSUD dr.R.SOETIJONO BLORA

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :

Nandie Megawati
NIM : N520184549

PROGSUS PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE NON HEMORAGIK

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :

Nandie Megawati
NIM : N520184549

PROGSUS PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE NON HEMORAGIK

A. PENGERTIAN
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer, 2008)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di
pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. (Muttaqin, 2008).
Dapat disimpulkan stroke non hemoragik didefinisikan adanya tanda-tanda
klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan
primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis.
B. ETIOLOGI
Stroke non hemoragik bisa disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya :
1. Trombosis cerebri
( bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
2. Embolisme cerebral
( bekuan darah atau material yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain)
3. Iskemia cerebral
( penurunan aliran darah ke otak)
4. Aterosklerosis
(Smeltzer, 2008)
C. KLASIFIKASI
1. Stroke non hemoragik
a. Trombosis cerebri, terjadi penyempitan lumen pembuluh darah otak perlahan karna
proses arterosklerosis cerebral dan perlambatan sirkulasi serebral.
b. Embolisme cerebral, penyempitan pembuluh darah terjadi mendadak akibat
abnormalitas patologik pada jantung. Embolus biasanya menyumbat arteri cerebral
tengah atau cabang-cabangnya,yang merusak sirkulasi cerebral.
 2. Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
(Corwin, 2009)
D. PATOFISIOLOGI
infark iscemik cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi
klinis dengan cara:
1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran
darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan
aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi
lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
1. Keadaan pembuluh darah.
2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah
ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu
kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah
otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor penting
terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
 dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat
reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi,
salah satunya cardiac arrest.
E. Pathway

Gangguan perfusi
jaringan serebral

Perubahan
persepsi
sensori

Gangguan
mobilitas fisik
Keseimbangan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

Resiko kerusakan Defisit

intergritas kulit perawatan
diri
F. TANDA GEJALA
1. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
2. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
3. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control
volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang
muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon
dalam
4. Dysphagia
5. Kehilangan komunikasi
6. Gangguan persepsi
7. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
8. Disfungsi Kandung Kemih
(Muttaqin, 2008)
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan radiologi
1. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak (Linardi Widjaja, 1993)
2. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik
3. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler
4. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke
b) Pemeriksaan laboratorium
1. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor
masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama
2. Pemeriksaan darah rutin
3. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali
4. Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
(Susilo, 2010)
H. PENATALAKSANAAN
 MEDIS
Menurut Smeltzer (2008) penatalaksanaan stroke dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Phase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / embolik.
3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala
tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
b. Post phase akut
1) Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2) Program fisiotherapi
3) Penanganan masalah psikososial
 KEPERAWATAN
I. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk
- Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
- Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran
mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
- Disability
Klien dalam keadaan tidak sadar
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai
tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.
c. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/caitan :
 Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan
dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang
menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas
dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka

h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing,
ronchi.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan
orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.
Tidak mampu mengambil keputusan.
j. Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan.
3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
4. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskulerKerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
C. RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan Monitorang neurologis

jaringan serebral b.d aliran keperawatan diharapkan suplai aliran
darah ke otak terhambat.
 Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
darah keotak lancar dengan kriteria
 Monitor tingkat kesadaran klien
hasil:
 Monitir tanda-tanda vital
 Nyeri kepala / vertigo  Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
berkurang sampai de-ngan  Monitor respon klien terhadap pengobatan
hilang  Hindari aktivitas jika TIK meningkat
 Berfungsinya saraf dengan  Observasi kondisi fisik klien
baik
Terapi oksigen
 Tanda-tanda vital stabil

 Bersihkan jalan nafas dari sekret

 Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 Berikan oksigen sesuai intruksi
  Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
humidifier
 Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
 Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
 Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
 Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur

2 gangguan nutrisi kurang Tujuan: setelah melakukan
dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan selama
berhubungan dengan 3X24 jam tidak terjadi
kelemahan otot gangguan nutrisi, dengan
mengunyah dan menelan. kriteria hasil:
1. Berat badan dapat
dipertahankan/ditingkatkan
2. Hb dan albumin dalam batas
normal.
1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah,
menelan dan reflek batuk.
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu,
seama dan sesudah makan.
3. Pasang NGT dan berikan makanan lewat NGT jika
klien tidak mampu mengunyah dan menelan.
4. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan
yang tenang.
5. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum
cairan
3 Perubahan persepsi sensori b.d Setelah dilakukan tindakan  Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
penurunan sirkulasi ke otak keperawatan, diharapkan klien memahamkan informasi dari / ke klien
mampu untuk berkomunikasi lagi  Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
dengan kriteria hasil:  Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
 dapat menjawab pertanyaan
 Dorong klien untuk mengulang kata-kata
yang diajukan perawat
 Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi
 dapat mengerti dan
dengan klieN
memahami pesan-pesan
 Programkan speech-language teraphy
melalui gambar
 Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
 dapat mengekspresikan
dengan klien
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal

4 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan  Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
mandi,berpakaian, makan, keperawatan, diharapkan kebutuhan  Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam
mandiri klien terpenuhi, dengan makan, mandi, berpakaian dan toileting
kriteria hasil:  Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya
bisa mandiri

5 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah
kerusakan neurovas-kuler
 Klien dapat makan dengan  Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan
bantuan orang lain / mandiri aktivitas normal sesuai kemampuannya
 Klien dapat mandi de-ngan  Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
bantuan orang lain  perawatan diri klien
 Klien dapat memakai pakaian
dengan bantuan orang lain /
mandiri
 Klien dapat toileting dengan
bantuan alat
dilakukan tindakan  Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi
keperawatan selama, diharapkan ekstrimitas yang sehat
klien dapat melakukan pergerakan  Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang
fisik dengan kriteria hasil : parese / plegi dalam toleransi nyeri
 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau
 Tidak terjadi kontraktur otot
mangurangi bengkak
dan footdrop
 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan
 Pasien berpartisipasi dalam
kemampuan klien
program latihan

6 Resiko kerusakan integritas Setelah
kulit b.d immobilisasi fisik
 Pasien mencapai  Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti
keseimbangan saat duduk yang disarankan
 Pasien mampu  Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
menggunakan sisi tubuh yang
tidak sakit untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada sisi
yang parese/plegi
dilakukan tindakan  Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka
perawatan selama, diharapkan pasien tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan
mampu mengetahui dan mengontrol pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)
resiko dengan kriteria hasil  Berikan masase sederhana
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Klien mampu menge-nali
 Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin
tanda dan gejala adanya
 Lakukan masase secara teratur
resiko luka tekan
 Anjurkan klien untuk rileks selama masase
 Klien mampu berpartisi-pasi
dalam pencegahan resiko  Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari
luka tekan (masase kerusakan kapiler
 Evaluasi respon klien terhadap masase
sederhana, alih ba-ring,  Lakukan alih baring
manajemen nutrisi,  Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
manajemen tekanan).  Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan geseran
 Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
 Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki,
sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)
 Berikan manajemen nutrisi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
 Monitor intake nutrisi
 Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk
memelihara ke-seimbangan nitrogen positif
 Berikan manajemen tekanan
 Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
 Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah
 Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
 Monitor aktivitas dan mobilitas klien
 Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin Elizabeh.J.2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih

bahasa Tim penerbit PSIK UNPAD, EGC, Jakarta.
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi
4. Penerbit Buku Kedokteran EGC
International, NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer, Suzanne. 2008. Buku Ajar Keperawtan Medikl Bedah Brunner dan
Suddarth. Vol.1. Jakarta. EGC
Susilo, Hendro. (2010). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan
Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.