PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO

Jl. Weelonda,Dsa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / /RSUD/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter RSUD Pratama Reda Bolo menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : .............................................................................................

Umur : .............................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................

Pekerjaan : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

Pada tanggal tersebut di bawah ini dilakukan pemeriksaan fisik tersebut di atas dan dinyatakan dalam
keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk :
....................................................................................................................................................................
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
Tinggi Badan : ............................ Tekanan Darah : ............................
Berat Badan : ............................ Gol. Darah : ............................

Tambolaka,..............................................
Dokter Pemeriksa

NIP.