REFLEKSI KASUS Maret, 2017

“BAYI PREMATUR DENGAN GANGGUAN NAPAS”

Nama : Shofa Aji Setyoko

No. Stambuk : N 111 16 034
Pembimbing : dr. Suldiah, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

Periode segera setelah lahir merupakan awal kehidupan yang tidak

menyenangkan bagi bayi. Hal tersebut disebabkan oleh lingkungan kehidupan
sebelumnya (intra uterus) dengan lingkungan kehidupan sekarang (ekstra uterus)
yang sangat berbeda. Di dalam uterus, janin hidup dan tumbuh dengan segala
kenyamanan karena ia tumbuh dari hari ke hari tanpa upaya dari dirinya. Hal ini
berarti, janin tumbuh dan hidup bergantung pada ibunya.1
Di Indonesia data yang menunjukkan bahwa IMR (inflant mortality rate)
masih tinggi. Pada tahun 1995, IMR di Indonesia bervariasi di berbagai propinsi,
yang terendah 55/100 kelhiaran hidup. (Jakarta) dan tertinggi 1001/100 kelahiran
hidup(Mataram) yang penting diketahui adalah kenyataan penyumbang terbesar
dari IMR tersebut berasal dari kelompok bayi resiko tinggi. Salah satu bayi resiko
tinggi adalah bayi premature.2,3
Beberapa definisi bayi premature antara lain:
1. Bayi premature adalah bayi yang lahir sebelum waktunya,biasanya kurang
dari 37 minggu dengan berat badan bayi premature antara 1000-2500 gram
(Supardan, 2001:26)
2. Bayi premature adalah bayi yang dilahirkan pada minggu ke-37 usia
kehamilan (Glover,1995:17)
3. Bayi premature atau berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi lahir
dengan berat badan kurang dari 2500 gram serta umur hamil kurang dari 37
minggu (Manuaba, 1998:326)3,4
Gangguan pernapasan pada bayi baru lahir merupakan kasus terbanyak di
ICU (Intensive Care Unit) pada kegawatdaruratan bayi. Bayi yang baru lahir
dalam kesulitan pernapasan harus dievaluasi segera dan akurat; kadang-kadang,
gangguan pernapasan neonatal dapat mengancam jiwa dan membutuhkan
intervensi langsung. Stabilisasi awal neonatus, melalui penanganan pada airway
(jalan napas), breathing (pernapasan), sirkulasi, dan menentukan diagnosa atau
penyebabnya. Pemeriksaan yag lengkap dari anamnesa termasuk riwayat ibu dan

2
bayi, pemeriksaan fisik, dan penggunaan yang tepat dari tes diagnostik penting
untuk mendiagnosis penyebab gangguan pernapasan.2,3,5
Gangguan napas dapat mengakibatkan gagal napas akut yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk memelihara pertukaran gas agar dapat
memenuhi kebutuhan tubuh dan akan mengakibatkan hipoksemia dan/atau
hiperkarbia. Mekanisme terjadinya kedua hal ini mungkin berbeda. Hipoksemia
sering terjadi akibat gangguan ventilasi perfusi, pirau intrapulmonal, gangguan
difusi atau hipoventilasi. Gangguan napas hiperkapnik karena penyebab
multifaktor, tapi sering disebabkan depresi pernapasan sentral atau pemompaan
otot pernapasan yang tidak adekuat. Hiperkapnea dapat terjadi akibat obstruksi
saluran napas atas atau bawah, kelemahan otot pernapasan atau biasanya akibat
produksi CO2 yang berlebihan, luka bakar dan pemberian gula yang
berlebihan.1,4,7

3
 BAB II
REFLEKSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. R
Tanggal Lahir : 19/02/2017 Pk. 04.10 wita
Tanggal Masuk : 21/02/2017 Pk. 10.25 wita
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Bayi rujukan dari Puskesmas Bulili, bayi laki-laki usia 3 hari datang
diantar oleh bidan dengan keluhan tiba-tiba sianosis (+), pucat (+), sesak
(+). Sudah diberikan terapi awal waktu di PKM Bulili dengan pemberian
O2, sianosis sempat hilang namun 1 jam kemudian bayi mengalami sianosis
lagi. Sebelumnya bayi sudah pernah mengalami sianosis (+) dan sudah
sempat dirujuk ke Undata namun keluarga menolak karena alasan biaya,
akhirnya bayi dikembalikan ke PKM Bulili dan dirawat dalam inkubator.
Selama perawatan di puskemas, bayi belum pernah mendapatkan ASI.
Riwayat kelahiran, bayi lahir secara prematur pada tanggal
19/02/2017 jam 04.10 wita, lahir spontan LBK dirumah dibantu oleh dukun.
Saat lahir bayi langsung menangis, anpal (+/+), mec (+)/mic (+), tali pusat
baik (+), warna ketuban tidak diketahui, BBL 1100 gram, A/S tidak
diketahui.
Riwayat kehamilan ibu G3P2A0, usia ibu sewaktu mengandung
berumur 38 tahun. Riwayat penyakit yang diderita ibu selama kehamilan,
riwayat penyakit diabetes melitus (-), hipertensi (+), riwayat konsumsi obat-
obatan saat hamil (-), riwayat pemeriksaan antenatal (-).

4
III. PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan Lahir : 1100 gram
Panjang Badan : 37 cm
Lingkar Kepala : 28 cm
Lingkar Dada : 30 cm
Lingkar Perut : 29 cm
Lingkar Lengan : 10 cm

Tanda Tanda Vital

Denyut Jantung : 120 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Pernapasan : 64 x/menit
CRT : > 2 detik

Sistem Respirasi
- Sianosis (+)
- Merintih (+)
- Apnea (-)
- Retraksi dinding dada (+)
- Pergerakan dinding dada simetris bilateral
- Pernapasan cuping hidung (-)
- Bunyi napas bronkovesikuler
- Bunyi tambahan (-)
SKOR DOWN
 Frekuensi napas :1
 Retraksi :1
 Sianosis :1
 Udara masuk :0
 Merintih :1
 Total :4
 Kesimpulan : Gangguan Napas Sedang

5
Sistem Kardiovaskuler
- Bunyi jantung I & II murni, regular
- Bising jantung (-)
Sitem Hematologi
- Pucat (-)
- Ikterus (-)
Sistem Gastrointestinal
- Kelainan dinding abdomen (-)
- Massa/organomegali (-)
- Diare (-)
- Bising usus (+) kesan normal
- Umbilikus : bernanah (-), iritasi (-), edema (-)
Sistem Neurologis
- Aktivitas bayi : kurang aktif
- Kesadaran : somnolen
- Fontanella : datar
- Sutura : belum menyatu
- Kejang (-)
- Refleks terhadap cahaya : (+/+)
Sistem Genitalia
- Hipospadia (-)
- Hidrokel (-)
- Hernia (-)
Pemeriksaan Lain
- Ektremitas : akral dingin
- Turgor : lambat (> 2 detik)
- Kelainan kongenital (-)
- Trauma lahir (-)

6
 SKOR BALLARD
Maturitas neuromuskular
 Sikap tubuh :1
 Persegi jendela :2
 Rekoil lengan :1
 Sudut poplitea :1
 Tanda selempang :1
 Tumit ke kuping :2
Maturitas fisik
 Kulit :2
 Lanugo :2
 Permukaan plantar : 1
 Payudara :1
 Mata/telinga :2
 Genitalia :2
Total skor : 18
Minggu : 30 - 32 minggu
Kesimpulan : Kurang bulan + KMK

Laboratorium :
HCT : 58,4 % (44,0 – 64,0 % )
PLT : 133 x 103/mm (200-400 x 103/mm)
WBC : 5,3 x 103/mm (10-26 x 103/mm)
RBC : 4,6 x 106/mm (4-6 x 106/mm)
HGB : 20,2 g/dl (13,5-19,5 g/dl)
GDS : 57 mg/dl (70-140 mg/dl)

RESUME
Bayi rujukan dari Puskesmas Bulili, bayi laki-laki usia 3 hari datang diantar
oleh bidan dengan keluhan tiba-tiba sianosis (+), pucat (+), sesak (+). Riwayat
kelahiran, bayi lahir secara prematur pada tanggal 19/02/2017 jam 04.10 wita,

7
lahir spontan LBK dirumah dibantu oleh dukun. Saat lahir bayi langsung
menangis, anpal (+/+), mec (+)/mic (+), tali pusat baik (+), warna ketuban tidak
diketahui, BBL 1100 gram, A/S tidak diketahui. Riwayat kehamilan ibu G3P2A0,
usia ibu sewaktu mengandung berumur 38 tahun. Ibu memiliki riwayat hipertensi
(+).
Dari pemeriksaan respirasi ditemukan sianosis (+), merintih (+), retraksi
dinding dada (+). Tanda-tanda vital berupa DJ: 120 x/menit, suhu: 36,7 oC,
pernapasan: 64 x/menit, kesadaran: somnolen. Telah dilakukan skor Down dan
didapatkan nilai 4. Dari penilaian skor Ballard didapatkan nilai 18 (estimasi
kehamilan 30-32 minggu). Pemeriksaan Lab didapatkan HCT : 58,4 %, PLT : 133
x 103/mm, WBC : 5,3 x 103/mm, RBC : 4,6 x 106/mm, HGB : 20,2 g/dl, GDS : 57
mg/dl.

DIAGNOSIS : Bayi Premature + Gangguan Napas Sedang

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan Gula Darah, Pmeriksaan Darah

Rutin.

TERAPI :
- IVFD Dextrose 5% 6 tpm
- Inj. Ampicillin 3 x 50 mg
- Inj. Gentamysin 2 x 2 mg
- Inj Dexametasone 3 x 0,2 mg
 Oksigen 1 liter/menit
 Pemasangan OGT
 Observasi TTV/jam

8
 Follow Up
Tanggal : 22 Februari 2017 ( umur 4 hari )
S O A P
Bayi masih tampak Ku : jelek Bayi premature + - IVFD Dextrose
letargi Kesadaran : Respiratory 5% 6 tpm
Kejang (-), Demam somnolen Distress Syndrome - Inj. Ampicillin 3 x
(-), sesak (+), BB : 1100 gr 50 mg
sianosis (-), BAB Kuat isap (-) - Inj. Gentamysin 2
(+) TTV : x 2 mg
DJ: 144 x/menit - Inj Dexametasone
S : 36,3 oC 3 x 0,2 mg
R: 68 x/menit - Oksigen 1 liter/
Hasil lab : menit
GDS : 88,5 mg/dl - Observasi
TTV/jam
- ASI/PASI 12 x 5-
10 cc/OGT

Tanggal : 23 Februari 2017 ( umur 5 hari )

S O A P
Bayi masih tampak Ku : jelek Bayi premature + - IVFD Dextrose
letargi. Kesadaran : Respiratory 5% 6 tpm
Kejang (-), Demam somnolen Distress Syndrome - Inj. Ampicillin 3 x
(-), sesak (-), BB : 1100 gr 50 mg
sianosis (-), BAB Kuat isap (-) - Inj. Gentamysin 2
(+). TTV : x 2 mg
DJ: 110 x/menit - Inj Dexametasone
S : 36,5 oC 3 x 0,2 mg
R: 43 x/menit - Oksigen 1 liter/
Hasil Lab : menit
HCT : 45,6 % (N) - Observasi
PLT : 210 x 103/mm TTV/jam
(N) - ASI/PASI 12 x 5-

9
 WBC : 16 x 103/mm 10 cc/OGT

(↑)

RBC : 3,5 x 106/mm

(↓)
HGB : 16,4 g/dl (N)

Tanggal : 24 Februari 2017 ( umur 6 hari )

S O A P
Bayi masih tampak Ku : lemah Bayi premature + - IVFD Dextrose
letargi. Kesadaran : Respiratory 5% 6 tpm
Kejang (-), Demam somnolen Distress Syndrome - Inj. Ampicillin 3 x
(-), sesak (-), BB : 1200 gr 50 mg
sianosis (-), BAB Kuat isap (-) - Inj. Gentamysin 2
(+). Refleks (+) x 2 mg
TTV : - Inj Dexametasone
DJ: 130 x/menit 3 x 0,2 mg
o
S : 37,1 C - Observasi
R: 56 x/menit TTV/jam
- ASI/PASI 12 x 5-
10 cc/OGT

Tanggal : 27 Februari 2017 ( umur 9 hari )

S O A P
Bayi masih dalam Ku : sedang Bayi premature + - Observasi
kondisi lemah. Kesadaran : compos Post Respiratory TTV/jam
Kejang (-), Demam mentis Distress Syndrome - ASI/PASI 12 x 5-
(-), sesak (-), BB : 1200 gr 10 cc/OGT
sianosis (-), BAB Kuat isap (-) - PMK Intermitten
(+). TTV :
DJ: 124 x/menit
S : 36 oC
R: 42 x/menit

10
 DISKUSI

Bayi premature dapat disebabkan oleh beberapa faktor, berikut adalah

beberapa factor penyebab bayi premature :
1. Faktor ibu
 Gizi saat hamil yang kurang
 Umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
 Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat
 Penyakit menahun ibu: hipertensi, jantung,gangguan pembuluh darah
(perokok)
 Faktor pekerja yang terlalu berat
2. Faktor kehamilan
 Hamil dengan hidromnion
 Hamil ganda
 Perdarahan antepartum
 Komplikasi hamil: pro-eklampsia/ eklampsia, ketuban pecah dini
3. Faktor janin
 Cacat bawaan
 Infeksi dalam rahim
4. Keadaan sosial ekonomi rendah.
Perlu dipahami bahwa alat tubuh bayi premature belum berfungsi seperti
bayi matur,oleh sebab itu, ia mengalami lebih banyak kesulitan untuk hidup di
luar uterus ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang
pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya terjadi
komplikasi dan makin tinggi angka kematiannya. Dalam hubungan ini
sebagian besar kematian perinatal terjadi pada bayi premature.2,5,8

11
 Berdasarkan dengan kurang sempurnannya alat-alat dalam tubuhnya baik
anatomic maupun fisiologik maka mudah timbul beberapa kelainan diantaranya
:
1. Suhu tubuh
2. Gangguan pernafasan
3. Gangguan alat pencernaan dan problema nutrisi
4. Hepar yang belum matang (immature)  Mudah menimbulkan gangguan
pemecahan bilirubin,sehingga mudah terjadi hiperbilirubinemia (kuning)
sampai kern ikterus
5. Ginjal masih belum matang (immature)  Kemampuan mengatur
pembuangan sisa metabolisme dan air masih belum sempurna sehingga
mudah terjadi oedema
6. Perdarahan mudah terjadi karena pembuluh darah yang rapuh (fragile),
kekurangan faktor pembukuan seperti protrombin,faktor vitamin, dan faktor
Christmas
7. Gangguan monologik  Daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena
rendahnya kadar 19E gamma glubolin. Bayi premature relatif belum sanggup
membentuk antibody dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan
masih belum baik
8. Perdarahan intraventrikuler  Lebih dari 50% bayi premature menderita
perdarahan intraventrikuler. Hal ini disebabkan oleh karena bayi premature
sering menderita apnea, asfiksia berat dan sindroma gangguan pernafasan.2,5
Berdasarkan hal diatas, dapat diketahui bahwa bayi premature rentan
mengalami gangguan pernapasan oleh karena organ-organ dalam tubuh bayi
belum terbentuk dan berfungsi secara sempurna.
Berdasarkan frekuensi napas dan gejala tambahan, Buku Pedomen
Manajemen masalah BBL membagi klasifikasi gangguan napas, menjadi.8
- frekuensi nafas > 60 kali/menit dengan sianosis
central dan tarikan dinding dada atau merintih
saat ekspirasi
Gangguan Nafas Berat
- frekuensi nafas > 90 kali/menit dengan sianosis
central atau tarikan dinding dada atau merintih

12

Gangguan Nafas Sedang
Gangguan Nafas Ringan
Kelainan Jantung
Kongenital
saat ekspirasi
- frekuensi nafas < 30 kali/menit dengan atau
tanpa gejala lain dari gangguan nafas
- frekuensi nafas 60-90 kali/menit dengan tarikan
dinding dada atau merintih saat ekspirasi tanpa
sianosis sentral
- frekuensi nafas > 90 kali/ menit tanpa tarikan
dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau
sianosis sentral
frekuensi nafas 60-90 kali/menit tanpa tarikan
dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau
sianosis sentral
frekuensi nafas 60-90 kali/menit dengan sianosis
sentral tanpa tarikan dinding dada atau merintih

Evaluasi gawat nafas dengan skor Down

Pemeriksaan 0 1 2
Frekuensi nafas < 60 kali/menit 60-80 kali/menit > 80 kali/menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilangSianosis menetap
dengan O2 walaupun diberi
O2
Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan stetoskop tanpa alat bantu
Skor total Diagnosis
1-3 Sesak nafas ringan
4-5 Sesak nafas sedang
≥6 Sesak nafas berat

Diagnosis gangguan napas dapat ditegakkan secara klinis maupun dengan

analisa gas darah (blood gas analysis). Perhitungan indeks oksigenasi akan
menggambarkan beratnya hipoksemia. Bila mengevaluasi dengan gangguan napas
harus hati-hati atau waspada karena dapat terjadi bayi dengan gejala pernapasan
yang menonjol, tetapi tidak menderita gangguan napas (misalnya asidosis
metabolik, DKA = diabetik ketoasidosis dan sebaliknya gangguan napas berat
dapat juga terjadi pada bayi tanpa gejala distres respirasi (hipoventilasi sentral

13
akibat intoksikasi obat atau infeksi). Penilaian yang hati-hati berdasarkan
anemnesis, pemeriksaan fisik yang lengkap dan pemeriksaan penunjang dapat
menjelaskan tentang diagnosis. Penilaian secara serial tentang kesadaran, gejala
respirasi, Analisis Gas Darah dan respons terhadap terapi dapat merupakan kunci
yang berarti untuk menentukan perlunya intervensi selanjutnya.4,5
Penyebab sesak napas (gangguan napas) pada neonatus sangat banyak
yang meliputi:
- Obstruksi saluran napas bagian atas
-
Penyakit parenkim paru-paru
-
Malformasi thoraks
-
Kelainan di luar paru
Respiratory Distress Sindrom (RDS/HMD) adalah gawat napas pada
neonatus (kurang bulan) yang terjadi segera atau beberapa saat setelah lahir (4-6
jam) yang ditandai adanya kesukaran bernapas (pernapasan cuping hidung, tipe
pernapasan dispnea/takhipnea, retraksi suprasternal, interkostal, epigastrik,
sianosis) khas adanya grunting ekspirasi yang menetap dan menjadi progresif
dalam 48-96 jam pertama kehidupan, yang pada pemeriksaan radiologi ditemukan
adanya gambaran retikulogranular yang uniform dan air bronkhogram.
Resiko terjadinya RDS paralel/seiring dengan usia kehamilan, makin
muda gestasi makin tinggi kejadian RDS, pada kehamilan kurang dari 30 minggu
kejadian RDS sebesar 50% dibandingkan kehamilan antara 35-36 minggu yang
mengalami/menderita RDS turun menjadi 2%. Disamping faktor imaturitas paru
akibat prematuritas, keadaan-keadaan asfiksia, hipoksia, hipotensi dan hipotermia
merupakan faktor-faktor penghambat/kerusakan sintesis surfaktan paru sehingga
akan meningkatkan kebocoran kapiler alveoli.

14
Patofisiologi

Bayi prematur mudah sekali diserang infeksi, hal ini disebabkan oleh
karena daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatif belum sanggup
membentuk antibody dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum
baik. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan pencegahan yang dimulai pada
masa perinatal, yaitu dengan memperbaiki keadaan lingkungan, kebersihan
makanan, mencegah terjadinya infeksi silang para dokter, perawat, bidan dan
petugas lain.10,11
Sebagai dasar pegangan/kunci terapi neonatus dengan RDS adalah :
1. Mencegah hipoksemia dan asidosis dengan mengusahakan :
• Metabolisme jaringan berlangsung normal
• Mengoptimalkan produksi surfaktan
• Mencegah terjadinya right to left shunt

15
2. Manajemen cairan seoptimal mungkin dengan mengutamakan mencegah atau
menghindari hipovolemia dan syok di satu sisi dan menghindari edema
terutama edema paru.
3. Menghidari atau menekan kebutuhan metabolisme
4. Mencegah meningkatnya atelektasis dan edema paru.
5. Meminimalkan pengaruh oksidan terhadap kerusakan paru-paru (alveoli)
6. Meminimalkan kerusakan paru karena penggunaan ventilator.7,9
Dari hasil anamnesis didapatkan dari faktor resiko juga sudah dapat
dideteksi saat masih dalam masa kehamilan karena ibunya memiliki riwayat
hipertensi yang merupakan salah satu faktor terjadinya bayi lahir prematur.
Pada pasien ini didiagnosis Respiratory Distress Syndrome karena dari
faktor penyebab utamanya adalah defisiensi surfaktan akibat kelahiran kurang
bulan/ prematur sehingga produksi sistem sintesis surfaktan alveoli paru masih
sangat imatur/kurang sehingga menyebabkan alveoli menyepit dan oksigen tidak
bisa masuk yang akhirnya menyebabkan gangguan dalam bernapas. Dari
gambaran klinisnya juga didapatkan adanya sesak (+), retraksi dinding dada (+),
dan sianosis (+) yang menetap atau menjadi progresif setelah 48-96 jam pertama
kehidupan.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI, 2009. Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta.

2. Pusponegoro TS. Penyunting. Penanganan terpadu Infeksi Perinatal.
Jakarta Balai Penerbit FKUI.2006:12-6
3. Gomella TL. Neonatology, management, procedures, on-call problems,
diseases and drug: hyaline membrane disease (HMD). 5th ed. Appleton
and Lange, 2004:539-43.
4. Greenough A. Milner AD. In : Rennie JM, eds. Roberton’s textbook of
neonatology. Philadelphia: Elsevier, 2005;468-85
5. Kosim MS. Gangguan Napas Pada Bayi Baru Lahir. Dalam : Kosain MS,
YunantoAri, Dewi Rizalya,penyunting. Buku Ajar Neonatologi IDAI 2012
Edisi Pertama.Jakarta : IDAI, 2012.h.126-145.
6. Departemen Kesehatan RI – UKK Perinatologi IDAI– MNH-JHPIEGO.
2004. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter,
perawat, bidan di rumah sakit. Kosim MS, Surjono A Setyowireni D,
penyunting. Jakarta : Departemen Kesehatan RI.
7. Kosim M. 2012. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Penerbit Sagung Seto.
8. Welty S, Hansen TS, Corbet A. Respiratory Distress in Preterm. Dalam :
Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, penyunting. Avery’s disease of
the newborn. New York:Elsevier Saunders, 2005.h.687-703
9. Greenough A, Milner AD. Pulmonary disease of the newborn. Dalam :
Rennie JM, penyunting. Roberton’s text book of neonatology. New York:
Elsevier Saunders, 2005
10. Ballard RA, Hansen TN, Corbet A. Respiratory failure in the term infant.
Dalam Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, penyunting. Avery’s
disease of the newborn. New York:Elsevier Saunders, 2005.h.705-22.
11. Jamie B. Warren dan JoDee M.Anderson. Newborn Respiratory
Disorders. Pediatrics in Review 2010;31;487.

17