LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN

DANA PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)

TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : .............................................................................
2. Alamat : .............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Kabupaten/Kota : Lamongan
Provinsi : Jawa Timur
Peserta didik pada :
1. Madrasah : ..........................................................................
2. Alamat : ...........................................................................
..........................................................................
............................................................................
Kabupaten/Kota : Lamongan
Provinsi : Jawa Timur
Kelas : ...........................................................................

Dengan ini melaporkan sebagai berikut :

1. Memiliki Kartu (beri tanda silang) :
o Kartu Indonesia Pintar (KIP) Nomor.......................................
o Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) Nomor.......................................
o Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Nomor.......................................
o Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) Nomor.......................................
o Surat Keterangan Tidak M ampu (SKTM)
o Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin (SKRM)
o Surat Keterangan Keluarga Miskin (SKKM)
2. Telah menerimadana Program Indonesia Pintar (PIP) lampirkan copy buku rekening:
a. Tahap 1 ( Semester 2 Tahun Pelajaran 2017/2018)
Pada tanggal …………………........................................................................
Sebesar Rp. ………………….........................................................................
b. Tahap 2 (Semester 1 Tahun Pelajaran 2018 Pada Tanggal ……………..........
Sebesar Rp. ………………….............................................................................
3. Telah memanfaatkan dana Program Indonesia Pintar (PIP)* untuk :
a. Pembelian Buku dan Alat Tulis : Rp. ......................
b. Pembelian Pakaian/ Seragam dan Perlengkapan Sekolah Rp. ......................

c. Biaya Transportasi ke Madrasah Rp. ......................

d. Keperluan lainnya

1..................................................... Rp. .......................

2..................................................... Rp. .......................
3.Dst. Rp. .......................
Jumlah Total (Rp........................)

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.......................................... 2018

Mengetahui :
Orang Tua / Wali Yang melaporkan

....................................... ................................
Catatan;
* sesuai dengan jumlah pengeluaran