Kementerian Riset dan Teknologi Kampus Ketintang

Surabaya 60231
Universitas Negeri Surabaya
T. +62.31.8280009 pes.500,510
Dewan Perwakilan Mahasiswa F. +62.31.8280796
Fakultas Teknik www.ft-unesa.ac.id

Nama Kegiatan : ________________________

Nama Penilai : ________________________

Berilah tanda ( v ) pada kolom skor

Skor
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
Pra Kegiatan
Ketepatan Waktu Pengumpulan Proposal
1
Program Kerja Terencana
Kesesuaian Tanggal Pelaksanaan Dengan
2
Proposal Program Kerja Terencana
Ketepatan Waktu Pengumpulan Proposal
3
Kegiatan
In Kegiatan
4 Kesesuaian Kegiatan dengan Tujuan
5 Kesesuaian Kegiatan dengan Target Peserta
6 Kesesuaian Kegiatan dengan Juknis/Hasil Rapat
Kesesuaian Waktu Pelaksanaan Kegiatan
7
dengan Rundown
8 Ketertiban Pelaksanaan Kegiatan
9 Kehadiran Panitia
Kesesuaian Properti Kegiatan dengan Proposal
10 Kegiatan
Pasca Kegiatan
11 Rapat Evaluasi Kegiatan
12 Ketepatan Waktu Pengumpulan LPJ
13 Kelengkapan LPJ
14 Kondisi Akhir Dana
Jumlah Skor

Kriteria Penilaian
1. Ketepatan Waktu Pengumpulan Proposal Program Kerja Terencana
 Jika Proposal Program Kerja Terencana dikumpulkan paling terakhir melebihi deadline, maka
skor 1
 Jika Proposal Program Kerja Terencana dikumpulkan setelah deadline, maka skor 2
 Jika Proposal Program Kerja Terencana dikumpulkan bertepatan dengan deadline, maka skor
3
 Jika Proposal Program Kerja Terencana dikumpulkan sebelum deadline, maka skor 4
 Kementerian Riset dan Teknologi Kampus Ketintang
Surabaya 60231
Universitas Negeri Surabaya
T. +62.31.8280009 pes.500,510
Dewan Perwakilan Mahasiswa F. +62.31.8280796
Fakultas Teknik www.ft-unesa.ac.id

2. Kesesuaian Tanggal Pelaksanaan Dengan Proposal Program Kerja Terencana

 Jika kegiatan yang tercantum di Proposal Program Kerja Terencana tidak dilaksanakan, maka
skor 1
 Jika kegiatan dilaksanakan melebihi dari tanggal di Proposal Program Kerja Terencana, maka
skor 2
 Jika kegiatan dilaksanakan lebih awal dari tanggal di Proposal Program Kerja Terencana, maka
skor 3
 Jika kegiatan dilaksanakan sesuai dengan tanggal di Proposal Program Kerja Terencana, maka
skor 4

3. Ketepatan Waktu Pengumpulan Proposal Kegiatan

 Jika Proposal kegiatan dikumpulkan paling terakhir melebihi deadline, maka skor 1
 Jika Proposal kegiatan dikumpulkan setelah deadline, maka skor 2
 Jika Proposal kegiatan dikumpulkan bertepatan dengan deadline, maka skor 3
 Jika Proposal kegiatan dikumpulkan sebelum deadline, maka skor 4

4. Kesesuaian Kegiatan Dengan Tujuan

 Jika tujuan kegiatan tidak tercapai sama sekali, maka skor 1
 Jika kesesuaian kegiatan dengan tujuan kurang dari 50%, maka skor 2
 Jika kesesuaian kegiatan dengan tujuan lebih dari atau sama dengan 50%, maka skor 3
 Jika kegiatan sesuai dengan tujuan, maka skor 4

5. Kesesuaian Kegiatan Dengan Target Peserta

 Jika kegiatan tidak memiliki peserta, maka skor 1
 Jika peserta kegiatan kurang dari yang ditargetkan, maka skor 2
 Jika peserta kegiatan sesuai dengan yang ditargetkan, maka skor 3
 Jika peserta kegiatan melebihi dari yang ditargetkan, maka skor 4

6. Kesesuaian Kegiatan dengan Juknis/Hasil Rapat

 Jika semua konsep di juknis/hasil rapat tidak dilaksanakan, maka skor 1
 Jika ada beberapa konsep di juknis/hasil rapat yang tidak dilaksanakan, maka skor 2
 Jika ada improvisasi konsep yang tidak direncanakan di juknis/hasil rapat, maka skor 3
 Jika kegiatan terlaksana sesuai dengan juknis/hasil rapat, maka skor 4
 Kementerian Riset dan Teknologi Kampus Ketintang
Surabaya 60231
Universitas Negeri Surabaya
T. +62.31.8280009 pes.500,510
Dewan Perwakilan Mahasiswa F. +62.31.8280796
Fakultas Teknik www.ft-unesa.ac.id

7. Kesesuaian Waktu Pelaksanaan Kegiatan dengan Rundown

 Jika kegiatan terlaksana tidak sesuai rundown sama sekali, maka skor 1
 Jika kegiatan selesai melebihi rundown, maka skor 2
 Jika kegiatan selesai lebih awal dari rundown, maka skor 3
 Jika kegiatan terlaksana sesuai rundown, maka skor 4

8. Ketertiban Pelaksanaan Kegiatan

 Jika peserta dan panitia tidak tertib, maka skor 1
 Jika panitia tertib namun peserta tidak tertib, maka skor 2
 Jika peserta tertib namun panitia tidak tertib, maka skor 3
 Jika peserta dan panitia tertib, maka skor 4

9. Kehadiran Panitia
 Jika panitia yang hadir kurang dari 25% dari jumlah keseluruhan panitia, maka skor 1
 Jika panitia yang hadir 25% - 50% dari jumlah keseluruhan panitia, maka skor 2
 Jika panitia yang hadir 51% - 75% dari jumlah keseluruhan panitia, maka skor 3
 Jika panitia yang hadir lebih dari 76% dari jumlah keseluruhan panitia, maka skor 4

10. Kesesuaian Properti Kegiatan dengan Proposal Kegiatan

 Jika properti tidak sesuai sama sekali yang tercantum di proposal, maka skor 1
 Jika properti kegiatan kurang dari yang tercantum di proposal, maka skor 2
 Jika properti kegiatan melebihi dari yang tercantum di proposal, maka skor 3
 Jika properti kegiatan sesuai dengan yang tercantum di proposal, maka skor 4

11. Rapat Evaluasi Kegiatan

 Jika panitia yang hadir di rapat evaluasi kegiatan kurang dari 25% dari jumlah keseluruhan
panitia, maka skor 1
 Jika panitia yang hadir di rapat evaluasi kegiatan 25% - 50% dari jumlah keseluruhan panitia,
maka skor 2
 Jika panitia yang hadir di rapat evaluasi kegiatan 51% - 75% dari jumlah keseluruhan panitia,
maka skor 3
 Jika panitia yang hadir di rapat evaluasi kegiatan lebih dari 76% dari jumlah keseluruhan
panitia, maka skor 4
 Kementerian Riset dan Teknologi Kampus Ketintang
Surabaya 60231
Universitas Negeri Surabaya
T. +62.31.8280009 pes.500,510
Dewan Perwakilan Mahasiswa F. +62.31.8280796
Fakultas Teknik www.ft-unesa.ac.id

12. Ketepatan Waktu Pengumpulan LPJ

 Jika LPJ kegiatan dikumpulkan paling terakhir melebihi deadline, maka skor 1
 Jika LPJ kegiatan dikumpulkan setelah deadline, maka skor 2
 Jika LPJ kegiatan dikumpulkan bertepatan dengan deadline, maka skor 3
 Jika LPJ kegiatan dikumpulkan sebelum deadline, maka skor 4

13. Kelengkapan LPJ

 Jika tidak ada bukti pembayaran sama sekali, maka skor 1
 Jika ada bukti pembayaran yang kurang dari yang tercantum di rincian dana, maka skor 2
 Jika ada bukti pembayaran yang tidak tercantum di rincian dana, maka skor 3
 Jika bukti pembayaran sesuai dengan rincian dana, maka skor 4

14. Kondisi Akhir Dana

 Jika tidak ada LPJ untuk mempertanggungjawabkan dana kegiatan, maka skor 1
 Jika dana akhir LPJ melebihi dana yang diajukan di proposal, maka skor 2
 Jika dana akhir LPJ lebih sedikit dari yang diajukan di proposal, maka skor 3
 Jika dana akhir LPJ sesuai dengan dana yang diajukan di proposal, maka skor 4

Alasan Pemberian Skor pada Rubrik Penilaian

1. Ketepatan Waktu Pengumpulan Proposal Program Kerja Terencana

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

2. Kesesuaian Tanggal Pelaksanaan Dengan Proposal Program Kerja Terencana

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

3. Ketepatan Waktu Pengumpulan Proposal Kegiatan

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 Kementerian Riset dan Teknologi Kampus Ketintang
Surabaya 60231
Universitas Negeri Surabaya
T. +62.31.8280009 pes.500,510
Dewan Perwakilan Mahasiswa F. +62.31.8280796
Fakultas Teknik www.ft-unesa.ac.id

4. Kesesuaian Kegiatan dengan Tujuan

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

5. Kesesuaian Kegiatan dengan Target Peserta

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

6. Kesesuaian Kegiatan dengan Juknis/Hasil Rapat

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

7. Kesesuaian Waktu Pelaksanaan Kegiatan dengan Rundown

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

8. Ketertiban Pelaksanaan Kegiatan

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

9. Kehadiran Panitia
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

10. Kesesuaian Properti Kegiatan dengan Proposal Kegiatan

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 Kementerian Riset dan Teknologi Kampus Ketintang
Surabaya 60231
Universitas Negeri Surabaya
T. +62.31.8280009 pes.500,510
Dewan Perwakilan Mahasiswa F. +62.31.8280796
Fakultas Teknik www.ft-unesa.ac.id

11. Rapat Evaluasi Kegiatan

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

12. Ketepatan Waktu Pengumpulan LPJ

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

13. Kelengkapan LPJ

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

14. Kondisi Akhir Dana

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................