SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
Alamat : ………………………………..
No. Telp : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..

Menyatakan, mengijinkan dan memberi izin kepada siswa :

Nama : ………………………..(P/L)
NIS : ……………………………..
Alamat : …………………………….
No. Telp : ……………………………..

Untuk mengikuti kegiatan Diklat SWAPALA KALIJAGA SMA Negeri 1

Demak tahun 2015 dan bersedia mengikuti segala aturan yang ditetapkan oleh
panitia.

Tanda tangan

(………………………)