PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO.APK.021 0 1/2
Ditetapkan Oleh
STANDAR Tanggal Terbit : Direktur RS Fatima Makale
PROSEDUR 27 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Vicky Henoch Kandou
Pasien pulang atas permintaan sendiri adalah pasien yang memilih
PENGERTIAN pulang karena menolak nasehat medis, baik pasien rawat inap
maupun rawat jalan.
Apabila pasien pulang atas permintaan sendiri, ada risiko berkenaan
dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat
permanen atau kematian. Rumah sakit perlu mengerti alasan kenapa
pasien menolak nasehat medis sehingga dapat berkomunikasi secara
TUJUAN
lebih baik dengan mereka. Apabila pasien mempunyai keluarga
dokter, maka untuk mengurangi risiko, rumah sakit dapat
memberitahukan dokter tersebut. Proses dilaksanakan sesuai dengan
hukum dan peraturan yang berlaku.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Fatima Makale Nomor :
KEBIJAKAN 018/PER/DIR/RSF/ARK/II/2018 tentang Penolakan Rencana
Asuhan Medis.
1. Pasien atau keluarga pasien yang menolak untuk mendapatkan
pelayanan sesuai dengan prosedur yang direncanakan oleh
DPJP harus mengisi form penolakan yang telah disediakan oleh
rumah sakit.
2. DPJP menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
risiko yang mungkin dihadapi oleh pasien jika menolak
PROSEDUR
pelayanan kesehatan yang akan diberikan oleh rumah sakit.
3. Form pulang atas permintaan sendiri mencakup :
- Pernyataan pasien atau keluarga pasien bahwa mereka
menolak pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit
- Pasien dan keluarga pasien bersedia menerima konsekuensi
atas penolakan pelayanan kesehatan.
 PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

SPO.APK.021 0 2/2

4. Form penolakan ditandatangani oleh pasien atau keluarga

pasien dan oleh DPJP atau petugas lain yang merawat pasien.

5. Petugas rumah sakit tetap memberikan fasilitas yang

PROSEDUR
dibutuhkan pasien saat pulang, misalnya jika pasien
membutuhkan transportasi, rumah sakit menyediakan
ambulance.

6. Petugas memberikan resume medis pada pasien dan keluarga

pasien
7. Jika pasien rawat jalan menolak tindakan atau pengobatan yang
ditetapkan
Oleh DPJP, maka pasien atau keluarga pasien mengisi form
menolak
tindakan / pengobatan.
8. DPJP menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien
konsekuensi yang akan dihadapi jika pasien menolak tindakan
pelayanan yang akan diberikan.
9. Form menolak tindakan berisi :
- Jenis tindakan yang ditolak oleh pasien dan keluarga pasien
10. Pasien dan DPJP menanda tangani form menolak tindakan.
 Instalasi Rawat Inap
 Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
 Instalasi Gawat Darurat
 Transportasi