Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2019
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Sekolah : SMP ………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Sekolah/Madrasah : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..
Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
Pengawas I Pengawas II
DAFTAR NILAI PESERTA
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Seklah/Madrasah : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..
Korektor I Korektor II
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Panitia penyelenggara / Pengawas Ujian Nasional dan Sekolah Tahun Pelajaran 2007/2008 untuk sekolah
dan koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan
3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.
4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh
5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan
ini.
Pontianak, April 2008
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah SMA Negeri 3 Pontianak,