FORMAT

LAPORAN
ASUHAN
KEPERAWATAN
KELUARGA
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : ………………. Pendidikan : ……………….
Umur : ………………. Pekerjaan : ……………….
Agama : ……………… Alamat : ……………….
Suku : ……………… Nomor Telpon : ………………
b. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

c. Genogram:

d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: ……………………………………………………
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut:
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: ………………………………………………………
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan: …………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
………………………………………………………………………………
g. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah: ………………………………

b) Penghasilan:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c) Upaya lain:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll):
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan keandalannya:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
b) Riwayat penyakit keturunan:
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..............................................
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi Tindakan
N Keadaan Masalah
Nama Umur BB (BCG/Polio/ yang telah
o Kesehatan kesehatan
DPT/HB/Campak dilakukan

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………………………………
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………….
b) Type rumah: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………….
c) Kepemilikan: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………….
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ………………………………………
………………………………………………………………………….
e) Ventilasi/Jendela: ………………………………………………………
………………………………………………………………………….
f) Pemanfaatan ruangan: …………………………………………………
…………………………………………………………………………
g) Septic tank: ada/tidak …………… letak ………………………………
h) Sumber air minum: …………………………………………………….
i) Kamar mandi/WC: …………………………………………………….
j) Sampah: ……………………………………………………………….
k) Kebersihan lingkungan: ……………………………………………….
…………………………………………………………………………
l) Denah rumah: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan: ………………………………………………………………
 b) Aturan/kesepakatan: …………………………………………………….
c) Kebersihan lingkungan: ………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
d) Budaya: …………………………………………………………………
c. Mobilitas Geografis Keluarga: ……………………………………………..
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e. System Pendukung Keluarga
………………………………………………………………………………

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:……………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Struktur Kekuatan Keluarga: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga:
………………………………………………………………………………
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Fungsi perawatan kesehatan
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:
…………………………………………………………………………
b) Akseptor: Ya …………… yang digunakan …………. lamanya ……..
c) Belum: Belum …………., alasannya: …………………………………
d) Keterangan lain: ………………………………………….……………
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: ……………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat: ……………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek: ………………………………………………….
……………………………………………………………………………
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Respon keluarga terhadap stressor: ………………………………………
……………………………………………………………………………
d. Strategi koping: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
e. Strategi adaptasi disfungsi: ………………………………………………
……………………………………………………………………………

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Upaya lain : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya: …………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
IX. PEMERIKSAAN FISIK
Dibuat tabel, semua anggota keluarga dikaji secara head to toe
Dan ditambah pengkajian kognitif, status fungsional, afektif dan sosial utk lansia
 ANALISA DATA

No Tgl Data Problem Etiologi Tt

SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

Diagnosa Keperawatan : -------------

No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1 Sifat masalah 1
o Tidak/kurang sehat 3
o Ancaman 2
o Krisis 1
2 Kemungkinan masalah dapat 2
diubah :
o Mudah 2
o Sebagian 1
o Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk 1
dicegah
o Tinggi 3
o Cukup 2
o Rendah 1
4 Menonjol masalah 1
o Masalah berat, harus 2
segera ditangani
o Ada masalah, tapi tak 1
perlu segera ditangani
o Masalah tidak
dirasakan 0
TOTAL

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil penghitungan scoring, prioritas diagnosa adalah berdasarkan

jumlah nilai yang paling tinggi.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan Asuhan Keperawatan Keluarga Integrasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga
dengan NANDA, NIC, NOC

Data Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
Data pendukung
masalah
keluarga dengan
arthritis
 Keluarga tidak 00080 Ketidakefektifan Keluarga Keluarga mampu
mampu manajemen mampu mengenal masalah
melakukan kesehatan di mengenal psikososial dan
perawatan keluarga masalah perubahan gaya hidup
 Keluarga tidak tentang 5510 Pendidikan
mampu pengetahuan kesehatan:pengajaran
menghindari 1831 kesehatan dan proses penyakit yang
faktor resiko perilaku sehat dialami
 Keluarga tidak Pengetahuan :
mengerti 1802 manajemen 5602 Pengajaran:proses
tentang arthritis penyakit
arthritis,
penyebab dan Pengetahuan Dst dst
tanda gejala 1813 :anjuran
arthritis pengaturan
 Keluarga tidak diet
mengetahui
dampak Pengetahuan :
arthritis regimen
 Tidak mampu pengobatan
menyiapkan Keluarga Keluarga mampu
lingkungan mampu memutuskan untuk
dengan baik memutuskan merawat anggota
seperti lantai untuk keluarga yang sakit,
licin, merawat, membantu diri sendiri
penerangan meningkatkan membangun kekuatan,
kurang 1606 atau beradaptasi dengan
 Data yang memperbaiki perubahan fungsi,
mendukung kesehatan atau mencapai fungsi
arthritis : Berpartisipasi 5250 yang lebih tinggi:
1. Nyeri pada 2022 dalam Dukungan membuat
seluruh memutuskan 5270 keputusan
persendian perawatan dst Dukungan emosional
2. Pada lutut kesehatan dst
kaki
terdapat Kesiapan
infeksi caregiver
(kemerahan dalam
, teraba perawatan
hangat, rumah
bengkak Dst
dan nyeri)
3. Tidak
mampu
melakukan
aktivitas
sehari-hari
 IMPLEMENTASI

No Dx Kep Hari/Tgl/Wak Tindakan Respon Tt & Nama

tu Kep Terang
S:
O:

EVALUASI

No Hari/Tgl Dx. Keperawatan Evaluasi Sumatif TT & Nama Terang

S:
O:
A:
P:
 FORMAT
LAPORAN
ASUHAN
KEPERAWATAN
KOMUNITAS
 INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS
Bagian I
Instrumen Winshield Survey

AREA OBSERVASI& TEMUAN

TIPE PERKAMPUNGAN/PEDESAAN
- Perumahan
- Semi Usaha
- Lingkungan usaha/bisnis
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
- Rumah tinggal (terpisah antara rumah satu
dengan yang lain)
- Apartemen
- Lainnya
KARAKTERISTIK SOCIAL KULTURAL
- Variasi umur penduduk
- Ras dan etnik grup
- Pekerjaan/pengangguran
- Siswa sekolah/droup-out
- Tandanya kurang punya harapan
LINGKUNGAN
1. Tampakan umum
a. Halaman, Jalan, pekarangan
b. Tanaman
c. Patung, tanda-tanda seni
2. Bahaya lingkungan
a. Polusi udara
b. Sampah
c. Area bermain yang berbahaya
d. Penerangan jalan
e. Alat pemadam kebakaran
f. Lalu lintas
g. Polisi/anggota pengaman/penyeberangan
jalan untuk anak sekolah
3. Streesor lingkungan
a. Kegaduhan/keramaian/kemacetan
b. Tanda-tanda yang menyebabkan banyak
angka kriminal
c. Tanda-tanda adanya penyalahgunaan
nahan – bahan terlarang\
d. Tanda-tanda adanya kemiskinan
SUMBER – SUMBER YANG ADA DAN TIDAK
ADA
 1. Tempat belanja/daerah perbelanjaan
2. Transportasi
3. Rekreasi
4. Pendidikan
5. Pusat agama/kepercayaan (Masjid,gereja,
dll)
6. Pelayanan keamanan
7. Farmasi
8. Gawat darurat (Kebakaran, dll)
9. Pelayanan Umum (Kantor pos, Bank, dll)
10. Pengambil sampah
11. Surat kabar
PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan (ada/tidak)
a. Rumah Sakit
b. Klinik
c. Lainnya
2. Sumber Pelayanan Kesehatan Pertama
a. Puskesmas
b. Nursing Center
c. Praktek dokter swasta
d. Lainnya
 INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS
Bagian II
Pengkajian Kebutuhan Kesehatan Komunitas

TOPIK HASIL
I. INTI KOMUNITAS
A. Sejarah desa/kampung
B. Demografi dan etnik grup
1. Demografi data
- Sex rasio
- Dependency rasio
- Crude birth rate
- General fertility rate
- Keluarga dan status perkawinan
keluarga
2. Etnik Grup
Homogen / heterogen
C. Statistik kesehatan
1. Penyakit kronik
2. Kesehatan anak (penyakit, status
imunisasi, BB)
3. Kesehatan ibu dan KB
D. Kultur, kepercayaan dan agama
1. Kultur
2. Religion
3. Tradisi, festifal, kebiasaan, ritual
(bila ada)
II. SUBSISTEM SEKITAR
KOMUNITAS
A. Lingkungan fisik
1. Geografi
- Lokasi dan batas
 desa/kota/kampung
- Cuaca / musim
2. Kondisi tanah
3. Udara
4. Sumber air ( rumah tangga,
pertanian perkebunan)
5. Perumahan
6. Binatang dan tumbuhan /pohon-
pohonan
7. Sampah dan manajemennya
8. Pelayanan umum :
- Listrik
- Kondisi jalan
- Penggilingan padi
B. Pendidikan
1. Level pendidikan penduduk
2. Sekolah
a. Jumlah siswa
b. Fasilitas sekolah dan
aktivitasnya
c. Pelayanan kesehatan di sekolah
C. Sistem politik dan penduduk
1. Sistem pemerintahan umum
2. Kecamatan
- Penanggung jawab kesehatan
- Hubungan kecamatan dengan
puskesmas
3. Management masyarakat
- Cara pemilihan pemimpin
- Pertemuan dan pemutusan
masalah
- Club/perkumpulan yang ada di
masyarakat
D. Keamanan dan transportasi
1. Transportasi
- Umum
- pribadi
2. Keamanan
E. Pelayanan kesehatan dan sosial
1. Pelayanan kesehatan
- Pusat kesehatan
- Lainnya (bidan, klinik swasta,
dokter)
2. Asuransi kesehatan
3. Tingkah laku sehat
 - Tingkah laku makan
- Tingkah laku pencarian
pertolongan kesehatan
F. Komunikasi
(dimana penduduk sering
berkumpul, alat komunikasi :
telepon, media masssa, papan
pengumuman)

G. Rekreasi

FORMAT PEMBUATAN
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
PERTEMUAN KE ...................

Kelompok :
Tanggal :

1. Latar belakang
a. Karakteristik komunitas ( terdiri data wilayah yang terkait dengan kegiatan
yang akan dilakukan).
b. Data yang akan digali lebih lanjut (apabila ada).
2. Rencana keperawatan
a. Diagnosa keperawatan komunitas (apabila belim ada masalah saja).
b. Tujuan umum (kegiatan yang akan dilaksanakan).
c. Tujuan khusus
3. Rancangan kegiatan
- Topik
- Metode
- Media
 - Waktu dan tempat
- Pengorganisasian (waktu, kelompok, tempat)
4. Kriteria evaluasi :
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
- Sertakan lampiran yang diperlukan untuk setiap tahap pertemuan dengan
masayrakat.
- Lampirkan materi ( jika berada ditahap pelaksanaan dan evaluasi) dengan sumber
/ rujukan.

FORMAT
LAPORAN
ASUHAN
KEPERAWATAN
GERONTIK
 LAPORAN PENDAHULUAN
INDIVIDU/KELUARGA
Pertemuan ke …………………………………Tanggal …………………………….

I. Latar Belakang
1. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
2. Masalah keperawatan
II. Rencana Keperawatan
1. Diagnosa
2. Tujuan Umum
3. Tujuan Khusus
III. Rancangan kegiatan
1. Topik
2. Metoda
3. Media
4. Waktu
5. Kriteria Evaluasi
 6. Pengorganisasian (khusus LP Kelompok)
Lampiran
Rujukan

FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

Pengkajian riwayat kesehatan

(1) Identitas/Data Biografis Klien

Nama : ..................................
TTL : ..................................
Pendidikan terakhir : ..................................
Golongan darah : ..................................
Agama : ..................................
Status perkawinan : ..................................
 Alamat : ..................................
Telpon, : ..................................
Jenis kelamin : ..................................
Orang yang paling dekat dihubungi : ..................................
Hubungan dengan usila : ..................................
Alamat dan jenis kelamin orang/keluarga : ..................................

(2) Riwayat Keluarga

(a) Pasangan:
Hidup/mati, Alamat,
Kesehatan, Kematian,
Umur, Sebab kematian,
Pekerjaan, Tahun meninggal

(b) Anak :
Hidup/mati, Kematian,
Nama, Tahun meninggal,
Alamat, Penyebab kematian

(3) Riwayat Pekerjaan

(4) Riwayat Lingkungan Hidup
(5) Riwayat Rekreasi
(6) Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan
(7) Kebiasaan Ritual
(8) Status Kesehatan Saat ini
(a) Obat-obatan
(b) Status imunisasi
(c) Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
(d) Penyakit yang diderita
(e) Nutrisi
(9) Status Kesehatan Masa Lalu
(10) Tinjauan Sistem
(a) Keadaan umum (n) Genitor reproduksi – pria
(b) Integument (o) Genitor reproduksi – wanita
(c) Hemopoetik (p) Musculoskeletal
(d) Kepala (q) System SyarafPusat
(e) Mata (r) System Endokrin
(f) Telinga (s) System Immune
(g) Hidung dan sinus (t) System Pengecapan
(h) Mulut dan tenggorok (u) System Penciuman
(i) Leher (v) Psikososial
 (j) Payudara
(k) Pernafasan
(l) Kardiovaskuler
(m) Gastrointestinal
(n) Perkemihan

Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan sosial

(a) Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, beipakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

(b) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun)
3. Apa nama tempat ini?
 4. Berapa nomor telpon Anda?
Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila
4a.
klien tidak mempunyai telepon)
5. Berapa umur Anda?
6. Kapan Anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10. dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat
(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya
berpendidikan sekolah dasar.
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai
pendidikan di atas sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam
dengan menggunakan kriteria pendidikan yang sama

Mini Mental State Exam (MMSE).

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 Nnnn (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?
5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri
1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat. Percobaan:
.......................................
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin untuk
setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
Nilai total
Ikuti perintah 3-langkah: "ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di
lantai" (3 poin)
Baca dan turuti hal berikut: "tutup mata Anda" (1 poin)
Tulis satu kalimat (1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis apatis somnolen suporus koma

Depresi Beck
Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di menghadapinya mana saya tak
dapat
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat
membaik tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami,
istri)
 2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendidi
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
 2Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian:
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
> 16 depresi berat

Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Skala Depresi Geriatrik Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai
indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya
atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (tidak)
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? (ya)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (ya)
4. Apakah Anda sering bosan? (ya)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (tidak)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (ya)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak)__
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan Anda daripada yang lainnya? (ya)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tidak)
11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda
sekarang? (ya)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? (ya)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)

Pengkajian Status Sosial

Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian:
jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),
hampir tidak pernah (poin 0)

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

menyediakan waktu bersama-sama

ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
Data Subyektif :
 Data Obyektif :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ........................................................................................................
2. ........................................................................................................
3. ........................................................................................................

INTERVENSI
Diagnosa Tujuan
Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Umum Khusus

IMPLEMENTASI
Diagnosa Hari/Tgl/Waktu Implementasi Respon
Keperawatan

EVALUASI
Diagnosa
Hari/Tgl/Waktu Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:
P:
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK LANSIA

A. PENGKAJIAN KELOMPOK
1. Target Group
2. Dimensi Biologis
a. Karakteristik kelompok lansia berdasarkan usia, gender, suku, agama
b. Tingkat tumbuh kembang/maturasi kelompok
 c. Masalah kesehatan utama yang lazim terjadi
d. imunisasi
3. Dimensi Psikologis
a. Gambaran diri kelompok lansia
b. Ketrampilan koping
c. Insiden dan prevalen masalah psikologis
d. Stressor psikologis di dalam masyarakat
4. Dimensi Lingkungan Fisik
a. Lokasi/tempat tinggal target group
b. Kondisi lingkungan yan g dapat membahayakan (polusi, pertukaran cuaca,
risiko penyakit)
c. Kondisi perumahan/tempat hunian target group
5. Dimensi Lingkungan Sosial
a. Sikap komunitas terhadap target group
b. Status sosial dan ekonomi target group
c. Pendidikan
d. Pekerjaan
e. Pelayanan kesehatan yang bersifat protektif
f. Transportasi
6. Dimensi Perilaku
a. Kebutuhan nutrisi
b. Merokok
c. Gerak badan
d. Aktifitas rekreasi
e. Perlindungan khusus yang digunakan
7. Dimensi Kesehatan
a. Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
b. Sikap terhadap kesehatan dan pelayanan kesehatan
c. Jaminan pemeliharaan kesehatan
B. ANALISA DATA
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Data Subyektif :
Data Obyektif :

C. PRIORITAS MASALAH KESEHATAN

Ris Dana Ris Frek
Mslh Minat utk Wktu utk Pot utk Jml
tjd yg Tmpt mjd tjd
Kep mngatasi mngatasi penkes
mslh trsedia parah mslh

Keterangan :
Skor masing-masing aspek dalam rentang 1 – 5 tergantung dari persepsi kelompok
lansia terhadap masalah. Untuk menentukan prioritas maka skore dijumlahkan,
penentuan prioritas berdasarkan skor tertinggi yang diperoleh.

D. DAFTAR PRIORITAS MASALAH KESEHATAN

Tuliskan masalah keperawatan berdasarkan hasil penghitungan prioritas
masalah.

Masalah
No. A B C D E F G H I J K L Total Prioritas
Kesehatan

Keterangan
A = Resiko Terjadi G = Waktu
B = Risiko Parah H = Waktu
C = Potensial Untuk Pendidikan Kesehatan I = Dana
D = Minat Masyarakat J = Fasilitas Kesehatan
E = Mungkin Di Atasi K = Sumber Dana
F = Sesuai Dengan Program Pemerintah L = Sesuai Dgn Peran

Pembobotan :
1. Sangat Rendah 2. Rendah 3. Cukup 4. Tinggi 5. Sangat Tinggi
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK LANSIA
 Tujuan Evaluasi Rencana kegiatan
Diagnosa
Keperawatan Intervensi
TUM TUK Kriteria Standar Evaluator Strategi

F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK LANSIA

Diagnosa Analisa
Kegiatan Tanggal/Waktu Evaluasi Hasil
Keperawatan
S:
W:
O:
T:

G. RENCANA TINDAK LANJUT

Masalah Penanggung
Tujuan Kegiatan Sasaran Waktu Dana
kesehatan Jawab