ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

R DENGAN
GANGGUAN SISTEM SARAF AKIBAT STROKE DI RS
MUHAMMADIYAH BANDUNG 2019
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Tanggal masuk rumah : 04 November 2019
sakit
Tanggal pengkajian : 04 November 2019
No. Medrek : 803587
Ruangan : Arafah 2/ 2-8
Diagnosa medis : Stroke Infark
Alamat : Jl. Cibangkong

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Usia : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan : Anak
pasien
Alamat : SDA
c. Anamnesa
1) Keluhan utama
Klien mengeluh lemas pada badan sebelah kiri.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk tanggal 04 November 2019 dengan keluhan lemas
pada tangan dan kaki sebelah kiri sejak kurang lebih 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, pusing, mempunyai riwayat
diabetes mellitus terkontrol dan hipertensi tidak terkontrol.
Pemeriksaan GDS: 329. Saat dikaji kesadaran compos mentis,
bicara pelo, badan sebelah kiri mengalami kelemahan, TD
180/100 mmHg, nadi 74 x/menit, respirasi 22 x/menit, suhu
36,3 °C.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Mempunyai riwayat diabetes mellitus terkontrol dan hipertensi
tidak terkontrol.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
menahun dan kronis seperti hipertensi.
d. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : compos mentis
TTV :
- TD : 180/100mmHg
- Nadi : 74 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36,3 °C
MAP : 126,67 mmHg
a) Sistem Integumen
Kulit tampak bersih, turgor kulit baik, suhu tubuh 36,3
°C, kuku pendek nampak bersih, terpasang infus NaCl
0,9% ditangan sebelah kiri, flebitis (-), punggung klien
bersih dari tanda-tanda dekubitus (-)
b) Sistem pernafasan
Bernafas melalui hidung, bunyi nafas vesikukler
kanan=kirir, pernafasan cuping hidung (-), pola nafas
teratur, frekuensi nafas 22 x/menit, tarikan dinding dada
(+) , menggunakan oksigen BC 3 liter.
c) Sistem kardiovaskuler
Pembesaran vena jugularis (-), S 1 dan S2 murni,
murmur (-), tekanan darah 180/100mmHg, nadi 74
x/menit, irama nadi teratur saat diraba, CRT kembali <2
detik, edema (-).
d) Sistem Pencernaan
Bibir tidak simetris lebih condong ke arah kiri , tidak
ada lesi, mukosa lembab, abdomen cembung dan
lembut.
e) Sistem Neurologis
Tingkat kesadaran: compos mentis (GCS: 15), dapat
mengingat namanya sendiri dan nama anaknya,
pergerakan terbatas dan aktivitas dibantu.
Ketika diberi rangsangan pada tubuh bagian kiri
terutama bagian ekstremitas klien mampu merasakan
rangsangan yang diberikan.
f) Sistem Endokrin
Klien mempunyai riwayat DM, gula darah sewaktu 329
gr/dl
g) Sistem Genitourinaria
Kateter (-), kandung kemih tidak penuh saat di palpasi.
h) Sistem Muskuloskeletal
Bentuk ekstremitas bawah dan atas simetris, tidak ada
bengkok pada tangan dan kaki, pergerakan tangan
terbatas, kekuatan otot:
 5 2

5 3
i) Pola Aktivitas Sehari-hari
No. ADL Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Pola Nutrisi dan
Hidrasi
Makan
Jenis Nasi, sayur, Makanan
makanan padat lembek
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Pantangan Diet DM Diet DM
Keluhan - -
Minum
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi ± 10 gelas ± 2 gelas
Kopi - -
Alkohol - -
Keluhan - -
2 Pola Istirahat/tidur
Lama ± 6-7 jam ± 8 jam
Kualitas baik baik
Keluhan - Pola tidur
terbalik
3 Eliminasi
BAB
Frekuensi/hari 1 x/hari -
Konsistensi lembek -
Keluhan - -
BAK
 Frekuensi/hari ± 5 x/hari Belum BAK
Keluhan - -
4 Personal Hygiene
Mandi 2x/hari Dilap 1x
Frekuensi
Keluhan - dibantu

j) Data Kebutuhan Psikologis

Tidak dikaji
k) Data kebutuhan Sosial
Klien mengalami pelo sehingga komunikasi klien agak
terganggu namun klien masih sangat baik berhubungan
dengan keluarga dan rekan-rekannya yang ditandai
dengan banyaknya kerabat yang datang menjenguk
l) Data kebutuhan spiritual
Agama yang dianut klien adalah agama islam, saat
sebelum sakit klien melakukan shalat wajib namun saat
sakit klien tidak bisa melaksanakan shalat
m) Program Terapi Medis
- Infus NaCl 0,9 % 3000 cc/24 jam
- Injeksi
Cefixime 2x1 gr Cefixime adalah obat Kontra indikasi: Riwayat syok
digunakan untuk mengobati dan hipersensitivitas terhadap
berbagai macam infeksi sefalosporin
bakteri. Obat ini termasuk obat
antibiotik kelas cephalosporins,
yang bekerja dengan
menghentikan pertumbuhan
bakteri.
 Obat Novorapid adalah obat Kontra indikasi: sebaiknya tidak
Novorapid 10
insulin atau obat injeksi untuk diberikan pada penderita dengan
unit
mengobati penyakit diabetes riwayat hipoglikemia Alergi atau
melitus atau kencing manis dan hipersensitivitas pada kandungan
juga dapat digunakan untuk obat atau insulin aspart
terapi penyakit diabetes
melitus tipe 1

Citicoline adalah obat Kontra Indikasi

Citicolin 2x1 gr
untuk Alzheimer dan jenis Hipersensitivitas
demensia lainnya serta juga
bisa digunakan untuk
mengobati luka di kepala,
penyakit serebrovaskular
seperti stroke, hilang ingatan
karena faktor usia, penyakit
Parkinson, ADHD (attention
deficit-hyperactive disorder),
dan glaukoma
Diabetes Melitus tipe-1/IDDM, Hipoglikemia
Sansulin 18 unit
Ketoasidosis diabetikum
obat generik Nootropic turunan Kontra Indikasi:
Piracetam 3x3
neurotransiter GABA (gamma- gangguan hati, ginjal, pendarahan
aminobutyric acid), untuk otak
meningkatkan fungsi kognitif,
mioklonus serta dapat
mengatasi kedutan pada otot,
disleksia, vertigo dan cedera
 pada kepala. Piracetam
mempengaruhi otak dan sistem
saraf dengan melindungi
korteks serebri agar tidak
kekurangan oksigen.

- Oral
Metformin obat antidiabetes yang dapat Kontra Indikasi:
3x500 menurunkan kadar gula darah hipersensitif, gagal jantung kronis,
pada penderita diabetes tipe 2. diabetes ketoasidosis, asidosis
Obat ini dapat dikonsumsi metabolik, gagal ginjal berat,
secara tunggal, dikombinasikan klirens kreatinin yang tidak
dengan obat antidiabetes lain, normal, infark jantung, menyusui
atau diberikan bersama insulin.
obat tablet yang mengandung Kontra Indikasi:
Miniaspi 1x1
Acetylsalicylic Acid atau Tukak peptik aktif, gangguan
dikenal juga dengan Aspirin perdarahan, hipersensitivitas
merupakan senyawa analgesik
non steroid yang digunakan
sebagai analgesik, antipiretik,
antiinflamasi dan anti-platelet,
memiliki manfaat sebagai anti-
platelet dengan cara
menghambat pembentukan
trombus pada sirkulasi arteri.
Obat ini digunakan untuk
mencegah agregasi platelet
pada kondisi angina yang tidak
stabil dan serangan iskemik
otak yang terjadi sesaat.
 obat penurun kolesterol Kontra Indikasi: penderita yang
Simvastatin 20
golongan statin yang bekerja diketahui mempunyai riwayat
sebagai inhibitor kompetitif hipersensitif terhadap obat
pada HMG-CoA reduktase simvastatin atau komponennya,
(enzim yang mempercepat yang mengalami gangguan fungsi
proses sistesis kolesterol). Hal hati atau pernah mengalaminya,
ini dapat menurunkan kadar mengalami peningkatan kadar
kolesterol total, LDL, serum transaminase di atas nilai
trigliserida, dan meningkatkan normal, pecandu alkohol,
kadar HDL dalam darah. penderita yang sedang hamil dan
menyusui.
Zat nutrisi ini membantu tubuh
Asam folat
Anda memproduksi dan
mempertahankan sel-sel baru
dan mencegah perubahan DNA
yang dapat menyebabkan
kanker. Obat ini juga
digunakan untuk mengatasi
berbagai kondisi yang
disebabkan karena kurangnya
asupan folat, seperti masalah
hati, kecanduan alkohol,
peradangan pada dinding
saluran pencernaan, serta
dialisis ginjal.
mengandung kalium klorida Kontra Indikasi:
KSR 1x300
yang di gunakan untuk gagal ginjal tahap lanjut, penyakit
mengobati atau mencegah addison yang tidak di obati,
jumlah kalium yang rendah dehidrasi akut, hiperkalemia
dalam darah.
 n) Data penunjang medis
Tanggal Hematologi Hasil Nilai Satuan
Rujukan
Hemoglobin 9,5 12-15 gr/dl
20/10/2019
Hematokrit 30 37-46 %

Leukosit 6.600 4000- sel/mm3

10.000
Trombosit 422.000 150.000- sel/mm3
450.000
GDS 214 Sampai 160 mg/dl

Natrium 127 135-147 mEq/L

Kalium 6,5 3,6-5,4 mEq/L

Klorida 102 334-395 mg/100ml

2. Analisa Data
N Data etiologi Masalah
o
1 DS: Trombosis arteri carotis Ketidakefektif
Klien mengatakan & vertebra an perfusi
“kaki saya sebelah kiri basilaris→Suplai darah jaringan
lemas agak sulit dan O2 ke otak serebral
digerakan. Saya agak menurun→Proses
pusing”. metabolism terganggu
DO:
Kesadaran
composmentis
GCS 4-5-6
 Kekuatan otot
ekstremitas kanan
bawah 4
Bicara pelo

2 DS: Trombosis arteri serebri Gangguan.mob

“Tangan dan kaki saya media→Disfungsi nervus ilitas fisik
gak bisa gerak. XI→Fungsi
Rasanya sakit kalau muskuluskeletal
bergerak”. menurun →Kelemahan 1
Do: atau 4 anggota
Kekuatan otot gerak→Hemiparase/
ekstremitas kanan hemiplegi kanan & kiri
bawah 4 Sendi kaku
Gerakan terbatas

3. Prioritas Diagnosa
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d. proses metabolisme
terganggu ditandai dengan kesadaran composmentis, GCS 4-5-6,
tonus otot ekstremitas kanan bawah 4, bicara pelo.
b. Gangguan mobilitas fisik b.d. hemiparase ditandai dengan tonus
otot ekstremitas kanan bawah 4, sendi kaku, gerakan terbatas
B. PERENCANAAN
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1. Ketidakefektif Tujuan: NIC: Intrakranial Pressure
an perfusi Setelah dilakukan a. Monitor tanda- (ICP) Monitoring
jaringan tindakan keperawatan tanda vital 1. Observasi:
serebral selama 3 x 24 jam b. Catat respon a. Mengetahui
diharapkan masalah pasien terhadap anda-tanda vital
perfusi jaringan serebral stimuli dalam rentang
dapat efektif dengan c. Monitor tekanan normal
Kriteria Hasil : intrakranial b. Mengetahui apa
1. Mendemonstrasika pasien dan ada perubahan
n status sirkulasi respon dari luar dan
yang ditandai neurology dalam tubuh
dengan: Tekanan terhadap yang
systole dan aktivitas mempengaruhi
diastole dalam d. Monitor intake respon pada
rentang yang dan output pasien
diharapkan, tidak cairan c. Mengetahui apa
ada Mandiri: tekanan
ortostatikhipertens Posisikan kepala tempat intrakanial dan
i, tidak ada tanda - tidur 0-45ºC/ posisi aktivitas
tanda peningkatan head up 30° sarafnya
tekanan Kolaborasi: berperngaruh
intrakranial (tidak Kolaborasi pemberian dalam
lebih dari 15 antibiotik keterbatasan
mmHg aktivitas
2. Mendemonstrasika d. Mencegah
n kemampuan terjadinya
kognitif yang dehidrasi
ditandai dengan: Mandiri:
berkomunikasi Untuk meminimalisir
dengan jelas dan adanya nyeri
sesuai dengan Kolaborasi:
kemampuan Pemberian obat untuk
menunjukkan mengurangi nyeri
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 memproses
informasi
membuat
keputusan dengan
benar
3. Menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran
membaik, tidak
ada gerakan
gerakan
involunter.

2. Hambatan Tujuan: Observasi: Observasi:

mobilitas fisik Setelah dilakukan a. Monitoring vital a. Mengetahui apa
tindakan keperawatan sign ada perubahan
selama 3 x 24 jam sebelum/sesuda tekanan darah,
diharapkan masalah h latihan dan suhu, yang
hambatan mobilitas fisik lihat respon mempengaruhi
dapat terjadi dengan pasien saat pasien ketika
Kriteria Hasil : latihan beraktivitas
1. Klien meningkat b. Kaji lebih
dalam aktivita kemampuan b. Mengetahui apa
fisik pasien dalam saja kegiatan
2. Mengerti tujuan mobilisasi yang mampu
dari peningkatan Mandiri: dilakukan oleh
mobilitas a. Bantu klien klien ataupun
3. Memverbalisasika untuk tidak
n perasaan dalam menggunakan
 meningkatkan tongkat saat Mandiri:
kekuatan dan berjalan dan a. Membantu
kemampuan cegah terhadap pasien utnuk
berpindah cedera menjaga
4. Memperagakan b. Latih pasien keseimbangan
penggunaan alat dalam dan mencegah
bantu untuk pemenuhan terjadinya cedera
mobilisasi kebutuhan b. Melatih
(walker) ADLs secara mobilisasi klien
mandiri sesuai agar tidak terjadi
kemampuan kekauan pada
c. Dampingi dan anggota gerak
Bantu pasien dan membuat
saat mobilisasi klien lebih
dan bantu mandiri
penuhi c. Untuk
kebutuhan membantu
ADLs. pasien
Health Education: melakukan
Ajarkan pasien aktivitas yang
bagaimana merubah tidak mampu
posisi dan berikan dilakukan
bantuan jika diperlukan Health Education:
Kolaborasi: Agar pasien mengetahui
Konsultasikan dengan posisi mana yang
terapi fisik tentang membahayakan untuk
rencana ambulasi sesuai dirinya sendiri
dengan kebutuhan Kolaborasi:
Ahli terapi fisik lebih
tau apa saja yang
dibutuhkan pasien untuk
 peningkatan ambulasi.

C. IMPLEMENTASI
Tanggal/Waktu No.Dx Implementasi Keperawatan Respon Klien TTD
1 a. Monitor tanda-tanda a. TD 130/80 mmHg,
19/10/19
vital nadi 86x/menit,
21.30
b. Memberikan posisi respirasi 23
head up 30° x/menit, suhu
c. Memberikan injeksi IV 36,2°C
citicolin 250 gr b. Klien mengatakan
“masih sedikit
pusing”
c. Tidak ada tanda-
tanda plebitis
2 a. Monitor tanda-tanda a. TD 130/80 mmHg,
05.30
vital nadi 86x/menit,
b. Kaji kemampuan respirasi 23
pasien dalam x/menit, suhu
mobilisasi 36,2°C
c. Dampingi dan bantu b. Klien mampu
pasien saat mobilisasi merubah posisi
dan bantu penuhi dari telentang
kebutuhan ADL menjadi miring
d. Ajarkan pasien walaupun secara
bagaimana merubah perlahan
posisi dan berikan c. Klien mampu
bantuan jika diperlukan mobilisasi secara
mandiri
1 a. Monitor tanda-tanda a. TD 120/80 mmHg,
20/10/19
vital nadi 84x/menit,
21.30
b. Memberikan injeksi IV respirasi 24
 citicolin 250 gr x/menit, suhu
36°C
b. Tidak ada tanda-
tanda plebitis
2 a. Monitor tanda-tanda a. TD 120/80 mmHg,
05.30
vital nadi 84x/menit,
b. Kaji kemampuan respirasi 24
pasien dalam x/menit, suhu
mobilisasi 36°C
c. Dampingi dan bantu b. Klien mampu
pasien saat mobilisasi merubah posisi
dan bantu penuhi dari telentang
kebutuhan ADL menjadi miring
d. Ajarkan pasien walaupun secara
bagaimana merubah perlahan
posisi dan berikan c. Klien mampu
bantuan jika diperlukan mobilisasi secara
mandiri

D. EVALUASI

Tanggal/Waktu No.Dx Evaluasi Keperawatan TTD

S: Klien mengatakan “kaki saya sebelah kiri lemas agak
19/10/19 1
sulit digerakan. Saya agak pusing”.

06.00
O: TD 130/80 mmHg, nadi 86x/menit, respirasi 23 x/menit,
suhu 36,2°C, kesadaran composmentis, GCS 4-5-6,
kekuatan otot ekstremitas kanan bawah 4, bicara pelo
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi
sebagian
 P: intervensi dilanjutkan

2 S: klien mengatakan “Tangan dan kaki saya gak bisa gerak.

Rasanya sakit kalau bergerak”.
06.30
O: TD 130/80 mmHg, nadi 86x/menit, respirasi 23 x/menit,
suhu 36,2°C, kekuatan otot ekstremitas kanan bawah 4,
sendi kaku, kerakan terbatas
A: gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
S: Klien mengatakan “kaki saya sebelah kiri lemas agak
20/10/19 1
sulit digerakan.”

06.00 O: TD 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, respirasi 24 x/menit,

suhu 36°C, kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, kekuatan
otot ekstremitas kanan bawah 4, bicara pelo
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
S: klien mengatakan “Tangan dan kaki saya gak bisa gerak.
06.30 2
Rasanya sakit kalau bergerak”.
O: TD 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, respirasi 24 x/menit,
suhu 36°C, kekuatan otot ekstremitas kanan bawah 4,sendi
kaku, gerakan terbatas
A: gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan