LONGCASE

Skizofrenia Paranoid
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Rotasi Klinik
Bagian Jiwa Pendidikan Profesi Dokter

Oleh:
Alfia Rizqina Farrasita
20184010102

Pembimbing
Dr. H Wildan, Sp. KJ

Program Studi Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Tahun 2019
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
TTL : Kulon Progo
Usia : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kulon Progo
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
No. RM : 0046xxx
II. ANAMNESIS IGD (Alloanamnesis)
Anamnesis pada tanggal 02 Oktober 2019 pukul 17.00
1. Keluhan Utama
Memukul orangtua dan mengancam warga akan memukul dengan linggis.
2. Riwayat perjalanan Penyakit
Pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ Grhasia karena mengamuk dan memukul
ayahnya. Keluarganya mengaku pasien sering marah, mudah tersinggung dan sering
melakukan kekerasan sejak lebih dari 1 tahun SMRS. Pasien sebelumnya bekerja sebagai
satpam disuatu pabrik dan diberhentikan sejak 2011 akibat pabrik bangkrut. Semenjak
berhenti bekerja pasien lebih sering dirumah dan jarang bersosialisasi dengan tetangga
sekitar.
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Psikiatri
Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
b. Medik
Pasien sempat berobat ke JIH tetapi tidak diberi terapi apapun.
c. NAPZA
Riwayat merokok (+), meminum alcohol (+)
4. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit lain dan gangguan jiwa dalam keluarga disangkal, pasien
merupakan anak pertama dari 2 bersaudara.

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan
: Tinggal serumah

: Pasien

: Meninggal

5. Riwayat Pribadi
a. Riwayat prenatal dan perinatal : Persalinan normal
b. Riwayat kanak awal (0-3 th) : riwayat penyusuan dan toilet training tidak ada masalah.
c. Riwayat kanak pertengahan sampai kanak akhir :
• Sejak kecil pasien tinggal bersama kedua orang tua. Kasih sayang yang diberikan
orang tua cukup dengan pola asuh terkadang keras.
• Sejak TK sampai SMA pasien sekolah di sekolah umum dan dapat mengikuti
pelajaran dengan baik.
• Kepribadian pasien cenderung tertutup dan sering memendam masalah sendiri.
d. Dewasa
 Pasien behenti bekerja sebagai satpam sejak tahun 2011 dan satpam penjaga
proyek di pantai selatan.
 Hubungan social pasien dengan cenderung kurang baik, pasien jarang
bersosialisasi
 Pasien belum menikah
 Pasien merokok dan terkadang minum-minuman keras saat stress.
 Pasien sholat sehari 5 kali sehari tetapi jarang membaca Al-Quran.
 6. Tingkat kepercayaan
Cukup dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,5  C
2. Pemeriksaan fisik generalis : dalam batas normal
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Anamnesis pada tanggal 02 Oktober2019
Kesan umum : laki-laki berusia 39 tahun, sesuai umur, rawat diri baik,
kooperatif, tampak tegang dan curiga.
Kesadaran : Kompos mentis
Orientasi : Orang : baik ; Tempat : Baik ; Waktu : Baik; Situasi : baik
Sikap dan tingkah laku : Dalam batas normal
Bentuk pikir : realistis
Isi pikir : waham curiga, idea of reference.
Progresi pikir : relevant, koheren.
Mood : Marah
Afek : appropriate, tension.
Gangguan persepsi : halusinasi auditori
Gangguan memori : Tidak ada
Gangguan Intelegensi : Tidak ada
Perhatian : mudah ditarik, mudah dicantum
Insight : Derajat 1, jelek
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 03 Oktober 2019
Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil
SGOT < 31 IU/L 12.3
SGPT <32 IU/L 19.5
 Ureum 10-50 mg/dl 25.7
Kreatinin 0,5-0,9 mg/dl 1.38
Glukosa darah sewaktu <140 mg/dl 369
Hemoglobin 12-16 gr/dl 16.1
Leukosit 5-11 ribu/mmk 6.9
Netrofil 2-5 % 66.2
Limfosit 22-40 % 30.7
Eritrosit 4,5-5,5 juta/mmk 5.66
Hematokrit 40-50 % 46.1
Trombosit 150-450 ribu/mm 235
MCV 80-100fL 81.4
MCH 26-34 pg 28.4
MCHC 32-36 % 34.9
MXD 3.1

VI. DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Skizofrenia Paranoid
F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
VII.DIAGNOSIS
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : belum ada diagnosis
Axis III : DM type 2, HT
Axis IV : tidak punya pekerjaan
Axis V : GAF 40-31
VIII. TATALAKSANA
1. Farmakologi
Injeksi Haloperidol 1 Ampul IM/12jam
Lorazepam 0.5mg 0-0-1
Ruang isolasi bima
2. Nonfarmakologi
Psikoterapi individu, kelompok.
 IX. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam
BANGSAL INTENSIF BIMA
I. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Anamnesis pada tanggal 04 Oktober 2019 pukul 08.30 WIB
1. Keluhan Utama
Memukul orangtua dan mengancam warga akan memukul dengan linggis.
2. Riwayat perjalanan Penyakit
Pada hari masuk rumah sakit pasien memukul ayah pasien karena marah menganggap bahwa
ayah pasien mendukung tetangga menjelek-jelekkan pasien yang tidak mempunyai pekerjaan.
Pasien mengaku sering mendengar suara-suara tetangganya yang menjelek-jelekkannya, juga
selalu merasa tetangganya membicarakannya karena ia tidak memiliki pekerjaan. Suara-suara
tersebut mulai muncul sejak pasien di PHK dan memberat 3 bulan SMRS. Pasien juga
mengaku sempat sering mendengar jin Ifrid yang membisikkan kalimat-kalimat sehari-hari
seperti menyuruhnya membeli tempe.
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Anamnesis pada tanggal 04 Oktober 2019
Kesan umum : laki-laki berusia 39 tahun, sesuai umur, rawat diri baik,
kooperatif, tegang berkurang.
Kesadaran : Kompos mentis
Orientasi : Orang : baik ; Tempat : Baik ; Waktu : Baik; Situasi : baik
Sikap dan tingkah laku : dalam batas normal
Bentuk pikir : realistis
Isi pikir : waham curiga, idea of reference.
Progresi pikir : relevant, koheren.
Mood : indifferent
Afek : appropriate, tension.
Gangguan persepsi : halusinasi auditori
Gangguan memori : Tidak ada
Gangguan Intelegensi : Tidak ada
Perhatian : mudah ditarik, mudah dicantum
 Insight : Derajat 1, jelek
III. DIAGNOSIS
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : DM type 2, HT
Axis IV : Tidak bekerja
Axis V : GAF Score 40-31
IV. TATALAKSANA
a. Farmakologi
Risperidon 2mg 1-0-1
Depacote 250mg 1-0-0
Lorazepam 0.5mg 0-0-1
b. Non Farmakologi
Psikoterapi individu, kelompok
BANGSAL NAKULA
I. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Anamnesis pada tanggal 07 Oktober 2019 pukul 09.00 WIB
1. Keluhan Utama
Memukul orangtua dan mengancam warga akan memukul dengan linggis.
2. Riwayat perjalanan Penyakit
Pada hari masuk rumah sakit pasien memukul ayah pasien karena marah menganggap bahwa
ayah pasien mendukung tetangga menjelek-jelekkan pasien yang tidak mempunyai pekerjaan.
Pasien mengaku sering mendengar suara-suara tetangganya yang menjelek-jelekkannya, juga
selalu merasa tetangganya membicarakannya karena ia tidak memiliki pekerjaan. Suara-suara
tersebut mulai muncul sejak pasien di PHK dan memberat 3 bulan SMRS. Pasien juga
mengaku sempat sering mendengar jin Ifrid yang membisikkan kalimat-kalimat sehari-hari
seperti menyuruhnya membeli tempe. Pasien merasa tetangganya suka membicarakannya
karena iri kepada pasien yang dahulu memiliki banyak penghasilan karena pekerjaan sebagai
satpam di pabrik dan proyek. Setelah di- PHK, pasien diputuskan oleh pacarnya dan sempat
merasa sedih hingga mengurung diri di kamar selama beberapa hari, merasa lemah lesu, tidak
ada keinginan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Anamnesis pada tanggal 07 Oktober 2019 pukul 09.00
Kesan umum : laki-laki berusia 39 tahun, sesuai umur, rawat diri baik,
kooperatif.
Kesadaran : Kompos mentis
Orientasi : Orang : baik ; Tempat : Baik ; Waktu : Baik; Situasi : baik
Sikap dan tingkah laku : dalam batas normal
Bentuk pikir : realistis
Isi pikir : waham curiga, idea of reference, waham kebesaran.
Progresi pikir : relevant, koheren.
Mood : bahagia
Afek : appropriate, stabil, luas.
Gangguan persepsi : halusinasi auditori
Gangguan memori : Tidak ada
Gangguan Intelegensi : Tidak ada
Perhatian : mudah ditarik, mudah dicantum
Insight : Derajat 1, jelek
III. DIAGNOSIS
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : DM type 2, HT
Axis IV : Tidak bekerja
Axis V : GAF Score 40-31
IV. TATALAKSANA
c. Farmakologi
Risperidon 2mg 1-0-1
Depacote 250mg 1-0-0
Lorazepam 0.5mg 0-0-1
d. Non Farmakologi
Psikoterapi individu, kelompok