Anda di halaman 1dari 1

TAMAN PENGAJIAN HIZBULLAH

Fakultas Teknik - Universitas Tadulako


Sekretariat : Mushollah Fakultas Teknik UNTAD, Kampus
Bumi Kaktus Palu - Sulawesi Tengah

FORMULIR REGISTRASI

No. Stambuk : F-210-19-028

Nama : MUHAMMAD RAIHAN SYAHPUTRA

Jenis Kelamin : pria

Tanggal Lahir : 22-02-2001

Alamat : BTN Palupi Puskud Blok H4 No.5

Asal Sekolah : SMA Negeri 2 Palu

Jurusan : Sipil

Program Studi : D3 Sipil

Angkatan : 2019

No. Hp : +62-822-9359-8485

Motivasi : memperdalam ilmu agama

Mahasiswa Yang Bersangkutan

Pas Foto
3X4

MUHAMMAD RAIHAN
SYAHPUTRA

F-210-19-028

Note : Tanggal pengumpulan formulir 29 Juli - 02 Agustus 2019, pengumpulan


formulir dilengkapi dengan surat izin yang disertai materi 3000.

Anda mungkin juga menyukai