Resume harian di HCU TANJUNG tgl 24 juni 2019 sampai 29 Juni 2019

Hari/
Tanggal/ Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Jam
senin, 1. Klien DATA
24 JUni a. Tanggal Pengkajian : 06 A. Riwayat Klien
2019 November 2017 - Riwayat Kehamilan
b. Tanggal masuk : 20 ANC : G1 P1 A0
Oktober 2017 Riwayat Pengunaan obat-obatan : tidak ada
c. Ruangan : Hcu - Riwayat persalinan
Tanjung Usia gestasi : 32 minggu
d. Identitas BB Lahir : 1700 gram
 Nama : By. Ny. N 1 Jenis persalinan : SC
 TTL : 22 Juni Indikasi : Gemeli
2019 Apgar Score : 2-2-1
 Jenis kelamin : Perempuan - Faktor resiko ibu
 Agama : Islam Ketuban Pecah dini

 Suku : Sunda - Riwayat Alergi : tidak ada

 Diagnosa Medis: BBLR, 1. Penampilan umum

a. Keadaan umum :
 gemeli bayi tampak lemah
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
2. Orang tua/Penanggung 1) Pernafasan : 46 x/menit
jawab 2) Suhu : 37,20C
Ibu 3) Nadi : 155 x/menit
a. Nama : Tn. A 4) Saturasi Oksigen : 98%
b. Umur : 28 tahun c. Penggunaan alat bantu napas
c. Hubungan dengan klien: Ayah Terpasang CPAP
kandung 2. Oksigenasi
d. Pendidikan : Smp a. Irama napas : Reguler
e. Pekerjaan : Buruh b. Kedalaman Nafas: dalam
f. Suku : Sunda c. Penggunaan alat bantu nafas: nasal 3lpm
g. Agama : Islam d. Penggunaan alat bantu nafas : Napas cuping hidung
h. Alamat :ciandam e. Sianosis : tidak ada
i. No. Telepon :- DO :
a. Bayi terpasang OGT
b. Bayi tidak dapat menetek ibu
c. BB 1200 gram
d. Bibir tampak kering
e. Terdapat residu 0,5 - 2 cc/ 3 jam

KIMIA KLINIK
 Kalium 4.18 3.6-6.1
Natrium 125.3 132-147
Chlorida 93.7 95-116
Bilirubin total 8.30 0.00-1
Bilirubin direk 0.52 0.00-0.2
Bilirubin indirek 7.78 0.10-0.80
Terapi :
 Ca gluconas inj. 1x0,5cc
 Infus dextrose 10%
 Cefotaxim inj. 2x85 gram
 Gentamicin inj. 2x4 gram
 Aminofilin 2x5 mg

B. Diagnosa Yang Muncul

1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan
2. Kurangnya pengetahuan ibu tentang penyakitnya anaknya b.d Kurangnya
informasi
3. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan kerentanan bayi, bahaya
lingkungan, luka terbuka (tali pusat).
 Action:
a. megnkaji frekwensi dan pola pernapasan, perhatikan adanya apnea dan
perubahan frekwensi jantung
b. memposisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan
popok dibawah bahu untuk menghasilkan hiperekstensi
c. meninjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang akan memperberat
depresi pernapasan pada bayi
d. memantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
e. memberikan oksigen sesuai indikasi
f. menjelaskan peran keluarga dalam perawatan yang berkesinambungan.
g. melakukan kontrak dengan keluarga untuk pemberian penyuluhan kesehatan

RESPON:
a. Klien tampak lemah, Pernafasan 50 x/menit. SPO2 88%, Kedalaman nafas
dalam
b. Pengembangan paru maksimal
c. Ibu klien selama hamil tdk mengkonsumsi obat lain, selain dari yang diberikan
bidan yaitu pct dan asam folat
d. Cek elektrolit ulang sudah dilakukan proses ambil darah vena
e. Terpasang CPAP
f. Ibu klien dan ayah tampak mengerti tentang cara merawat bayi BBLR
 g. Kontrak berikut dengan ayah dan ibu klien adalaha melakukan teknik kangooro
care dengan boneka dan kemudian pada anak bila sudah memungkinkan

Hari/
Tanggal/ Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Jam
selasa, Biodata. Data subjektif :
25 JUni 2019 Nama: An. A
Ibu bayi mengataan bayi sering muntah.
Umur: 6 hari Ibu bayi mengatakan saat BAK warna urine bayi gelap
Jenis Kelamin : Laki - Laki BAB bayi cair warna feses pucat
Agama : Islam Ibu bayi mengatakan bayi tidak mau menyusu, bayi kesulitan dalam menghisap ASI,
Alamat: cisuda Ibu bayi mengatakan bayinya rewel
Suku Bangsa: Sunda
Tanggal Masuk: 20 juni 2019 Data objektif :
Tanggal Pengkajian: 24 juni BB bayi 2,8 kg panjang 39 cm
2019 Warna kulit dan kuku bayi kuning jaundice
b. Biodata Penanggung jawab Warna sklera bayi tampak ikteri
Nama : Tn. B TTV bayi : TD : 90/50mmHg, Nadi:135 kali/menit, RR: 40 kali/ menit, Suhu :38 ⁰C.
Umur: 29 Tahun Turgor kuit >2 detik
Jenis Kelamin: Laki- laki Kulit bayi tampak kering
Agama: Islam Kulit terba hangat
Suku Bangsa: Sunda Bayi diberikan fottoterapi
Pendidikan: SLTA Hasil lab:kadar bilirubin 12 mg/dl
Bayi ampak lemas,
Tampak lesi di kulit
Ibu bayi tampak cemas dengan keadan bayinya.

Masalah Keperawatan :
1. Kerusakan Integritas kulit bd terapi radiasi
2. Kekurangan volume cairan bd kehilangan cairan aktif
3. Hipertermi bd pemaparan suhu tinggi

ACTION :
jam 10.00
1) mengUbah posisi miring atau tengkurap.
2) Melakukan Perubahan posisi setiap 2 jam berbarengan dengan perubahan posisi,
lakukan massage dan monitor keadaan kulit.
3) menJaga kebersihan dan kelembaban kulit
4) memastikan intake cairan adequate
5) Mengkaji status hidrasinya
6) monitor intake dan output
 7) Pertahankan suhu tubuh 36,50 C – 370 C
8) Lakukan kompres/axilia untuk mencegah cold/heat stress

RESPON :
Jam 14.00
1) Klien di mika miki setiap 60 menit
2) Mika miki dilakukan sambil mengusap punggung dan mencek mukosa dan turgor
klien, kulit teraba lembab
3) Klien di lap 2 kali perhari dan dibersihkan semua kulit yang terkena kotoran bila
habis bab dan bak
4) Intake per2 jam masuk60cc
5) Urine masih keruh kekuningan pekat,mukosa bibir lembab, turgor menurun, akral
hangat
6) Intake per 8 jam = 180cc bab kurang lebih 100 cc
7) Suhu 36,8
8) Kompres dilakuakan sekali selama 2 jam diseliruh tuubuh yeng terkena fototerapi

Hari/
Tanggal/ Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Jam
Rabu, DATA :
26 JUni 2019
Nama : By. S. P Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)
Jenis Kelamin :  Keluhan utama : bayi lahir prematur (35 minggu),
Perempuan BBLR (2100 gram), melalui SC (Sectio Caesar).
Tempat Tgl. Lahir : Sukabumi,  Lama keluhan : 4 hari.
22 juni 2019  Akibat timbulnya keluhan : bayi dirawat terpisah dari ibu secara
Umur : 4 hari intensif.
Anak Ke : Satu (pertama) SUBYEKTIF:
Nama Ayah : Tn. W S: Bayi tidak aktif, lemah
Nama Ibu : Ny. S. P S: Lemah serta cengeng
Pendidikan Ayah : SLTA S: Klien agak ce-ngeng
Pendidikan Ibu : SLTA OBYEKTIF
Agama : Islam 1. Suhu= 36oC. -RR= 38x/mnt, -HR= 140x/ mnt. -Kulit dingin.
2. Reflek mengisap masih lemah.
Suku/Bangsa : islam/
3. NGT terpasang. -Ada muntah ± 5-10 cc
Indonesia 4. BB= 2000 gr.
5. Kulit disekitar anus kemerahan
Alamat :cikadal 6. Lembab pada daerah genital & anus.
Tanggal Pengkajian : 24 Juni 7. BAB/BAK +.
8. Mukosa bibir kering. -Turgor kulit masih baik.
2019 (di Ruang HCU Tanjung) 9. Klien mendapat fototherapy pada tgl. 2 Maret 2018 sebanyak 2 seri.
10. Tubuh kuning.
Diagnosa Medis :
11. Tali pusat masih basah.
NP/BBLR/SMK 12. Umur 4 hari, lahir prematur.
13. Belum mendapat imunisasi.
Sumber Informasi : Ayah dan Masalah Keperawatan :
1) Risiko hipotermia berhubungan dengan immaturitas, transisi
Ibu klien lingkungan ekstra uterus neonatus
Status/rekam medik :0001698xx 2) Ketidakefektifan pola pemberian makan bayi berhubungan dengan
lethargi sekunder akibat prematuritas
3) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerentanan
terhadap infeksi nosokomial, efek iritan lingkungan sekunder
4) Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan immaturitas, radiasi
lingkungan, kehilangan melalui kulit/paru
5) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan kerentanan
bayi/immaturitas, bahaya lingkungan, luka terbuka (tali pusat).
ACTION :
jam 10.00
1) Tempatkan bayi di bawah pemanas/inkubator.
2) Pertahankan suhu ruang perawatan.
3) Kaji suhu rectal/axilla setiap 2 jam bila per-lu.
4) Diskusikan dengan orangtua mengenai pemberian ASI.
5) Berikan intervensi spesifik untuk meningkatkan pemberian makan per
oral yang efektif selain melalui sonde.
6) Tingkatkan pemberian makan per oral & penurunan pemberian
makan enteral sejalan dengan makin efektifnya bayi makan /minum
melalui mulut
7) Ganti popok/pakaian bayi setiap kali basah
8) Masase dengan lembut kulit yang sehat, terutama pada daerah yang
tertekan.
9) Monitor laboratorium
10) - Mencuci tangan sebelum & sesudah memegang klien.
11) - Memberikan susu botol & sonde 40 cc 2 jam + extra.
12) - Mengatur posisi klien untuk pemberian fototerapi.

RESPON :
Jam 14.00
1) Bayi didalam inkubator tampak hangat tidak sianosis
2) Ruangperawatana suhukamar 24-26 derajat
3) Suhu axila 37,3
4) Ibu klien paham tentang pentingnya si, dan mau memompa asi
5) Ibuklien dibantu untuk menyusui anak
6) -Intake ditingkatkan, PASI 12x40 cc + extra.
7) Mukosa kering, klien cengeng. Tak ada lecet
8) Bayi dilakukann masase punggung
9) Leukosit= 6600.
10) Hand higiensudah selaludilakuakn perawatdan ibukline mampu
melakuakan seperti yang dicontohkan
11) Bayi mau minum dan tidak muntah
12) -Tubuh klien terlihat kuning. -Suhu= 37,2oC, HR= 144x/ mnt, RR=
40 x/mnt. -
 Hari/
Tanggal/ Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Jam
Kamis, Biodata pasien Data :
27 JUni 2019 Nama : An. “D” DS :
Jenis Kelamin : Perempuan - Keluarga An “D” mengatakan penyakit anaknya kambuh lagi
Tempat, tanggal lahir : Apit Aik, - Keluarga An “D” mengatakan An “D” tidak berktivitas seperti biasanya
28-12-2010 DO :
Umur : 5 tahun 2 bulan - Anak tampak lemah letih
Anak ke : 1 (pertama) - Konjungtiva pucat
Tanggal Periksa : 27 Juni 2019 - Sklera keruh
Diagnosa Medis : Talasemia - Bibir pucat
No RM : 00000456 - TTV: Suhu : 37 0C, Nadi :98 x/mnt, RR :32 x/menit, BB : 20 kg
Alamat : goal[ara - Anak tampak pucatdan lemah
Penanggung Jawab - Lemah, murung, tidak ada nafsu
Nama : Tn. “M” - BB : 20 kg TB : 114 cm
Umur : 35 Tahun - Mata : inspeksi Bentuk simetris, konjungtiva pucat, sklera tidak keruh,
Jenis kelamin : Laki-laki dan pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Agama : Islam - Program Teraphy:
Suku/bangsa : Sasak/INA a; Transfusi darah
Pend.Terakhir : SMP b; Vtamin C 100-250 mg/hari
Pekerjaan : Wiraswasta c; Asam folat 2-5 mg/hari
Alamat : Apit Aik kec. d; Vitamin E 200-400 IU
Pringgabaya
Hubungan dengan pasien : Ayah - Hb: 7,8. Leko 6700. Trombo112.000
Pasien
Sumber Informasi : Ayah Pasien Diagnosa yang muncul:
 1. Keletihan berhubungaan dengan kelesuan fisik dan fisiolois
(anemia)
2. Ketidakefektifan perfusiperifer berhubungaan dengan penurunan
hb
3. Intoleran aktivitas berhubungaan dengan Energi yang dibutuhkan
tubuh tidak terpenuhi
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungaan dengan
mual

Action :
1. mengObservasi TTV
2. mengkaji faktor yang menyebabkan kelelahan
3. mengAnjurkan pasien untuk mengkonsumsi nutrisi yang adekuat
4. mengAnjurkan pasien untuk tidur dan istirahat yang cukup
5. mengambil sampel darah untuk transfusi
6. mempertahankan aliran infus nacl 12tpm sebelum masuk prc
7. mengawasi tanda2 alergi saat masuk prc
8. memantau perfusi perifer
Respon:
1. TTVsetelah masuk prc 30mnt: Suhu : 36,8 0C, Nadi :94 x/mnt, RR
:30 x/menit
2. Klien lemas karena susah makan dan sering sesak
3. aNak mau makan ½ porsi nasi tim dan lauk yang disajikan
4. anak tampk baring saat di transfusi
5. sampel darah sudah diambil, anak menangis saat dilakukan
tindakan tsb
 6. infus sudah terpasang, tak ada plebitis, aliran lancar
7. tak ada alergisaat masuk darah di 2 jam pertama
8. crt < 3 detik, akral hangat, anemis masih

Hari/
Tanggal/ Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Jam
Jumat, a. Data biografi Data :
28 JUni 2019 nama : An. Ad b. Keluhan utama
umur : 12 tahun keluhan utama klien pada kasus thalasemia ini adalah lemas
janis kelamin : laki-laki c. Riwayat kesehatan
masuk tanggal/jam: 28/06/19 j Mudah lelah ketika beraktivitas
09.30 d. Pemeriksaan fisik
diagnosa: thalasemia mayor • TB : kurang dari standar normal 110cm
b. penanggung jawab • BB : kurang dari standar normal 23kg
nama : Ny, R • Postur : seperti anak kecil
hubungan: ibu klien
umur : 42 tahun Tanda Tanda Vital
• TD : 80/50 mmHg
• S : 38C
• R : 28x/menit
• N : 88x/menit
Pengkajian kulit : warna kulit kehitaman, membrane mukosa pucat,
konjungtiva pucat, ikterus ringan mungkin ada ( sclera dan kulit)
Pemeriksaan lab:
Hb 5g/dl, leuko 10,900, trombosit 210.000

Diagnosayang muncul:
1. Perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler
yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrisi
2. Gangguan nutrisi berhubungan dengan kekurangan nutrien yang
dibawa oleh darah
3. Gangguan rasa nyaman berhubngan dengan pembesaran limpa
4. Integritas kulit berhubungan dengan penumpukan zat besi
5. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun
6. Intoleran akyivitas berhubungan dengan kelemahan
7. Potensial gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kerja
jantung
8. Gangguan psikososial berhubungan dengan penampilan fisik

Action: jam 10.00 sampai 16.00

Mandiri
1. mengAwasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit,
membrane mukosa, dasar kuku
2. meninggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi
3. mengAwasi upaya pernapasan: auskultasi, bunyi naapas,
perhatikan bunyi adventisius
4. memBerikan SDM darah lengkap/packed, produk darah sesuai
indikasi, awasi ketat untuk komplikasi transfuse.
5. memBerikan oksigen tambahan sesuai indikasi
6. mengKaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai
7. mengObservasi dan catat masukan makanan pasien
 8. menimbang berat badan tiap hari
9. memBerikan obat sesuai indikasi, mis:
vitamin dan suplemen mineral, mis:sianokobalamin (vit B12), asam
folat (Flovite): asam askorbat (vitamin C)
10. memBerikan lingkungan tenang.
11. mengUbah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap
pusing
12. meningkatkan cuci tangan yang baik oleh pemberi perawtan
danpasien

Hari/
Tanggal/ Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Jam
Sabtu , a. identitas pasien Data :
29 JUni 2019 nama: By. Ny Ai Ela DS:
ttl: 25/06/19 jam 23.00 a. Ibu pasien mengatakan “lahir dengan prematur pada
rm : R001700xx minggu ke 34”
jenis kelamin: laki2 b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dari keluarga
diagnosa:NCB, SMK, Partus DO:
mttur extrasi vacum, asfiksia a. Bayi berada di dalam inkubator dengan suhu tubuh bayi 36,1 0c
meconium b. Daya hisap lemah,kesadaran somnolen, bayi sering ter tidur, tangis
b. identitas penanggung jawab lemah
Nama : Tn. D c. Bayi tampak lemah
Umur : 23 tahun d. Bayi gerak hanya saat tidak nyaman, lapar, dan saat ada
rangsangan, selebihnya tidur
e. Kadaan umum bayi
f. Nadi:118x/m,Respirasi:64 x/m, Suhu:36,1 0c.
g. Panjang badan 48 cm,
 h. Lingkar kepala 33 cm,
i. Lingkar dada 32 cm,
j. Berat badan 2400 gram.
k. Terpasang CPAP dengan tekanan 7liter/menit
l. Saturasi O 2 =99%
m. Agd =asidosis, ph 7,26
n. Leukosit= 23rb, gds =78, hb= 11,2
o. Bayi terpasang OGT, cairan hijau kekuningan 10cc

Diagnosa yang muncul;

1. Resiko cedera berhubungan dengan sepsis neonatal
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan bayi malas minum
3. Kerusakan pertukaran gas b berhubungan dengan terpenuhinya
alveolus oleh cairan
4. Risiko Kekurangan volume cairan berhubungan dengan status
puasa

Action:
1. mengubah posisi tiap 2 jam
2. memantau tanda vital
3. mempertahankan suhu lingkungan netral
4. memeriksa suhu setiap 2 jam
5. mempertahankan prosedur mencuci tangan ketat
6. mengajarkan tehnik mencuci tangan pada orang tua sebelum memegang
bayi
7. meLindungi dari gerakan membentur sisi inkubator atau box
8. memberikan oksigen sesuai kebutuhan
 9. memBerikan antibiotik sesuai pesanan

Respon:
1. bayi tampak tidak menangis saat di miringkan
2. ttv tercatat : Nadi:108x/m,Respirasi:54 x/m, Suhu:36,5 0c.
3. suhu inkobator di set 36,8 derajat
4. suhu per 2 jam tercatat di lembar balik hcu
5. perawat selalu hand higien sbelumdansetelah bersentuhan dgn
bayi atau lingkungan sekitar bayi,misal bagian dalam inkubator
6. ortu terutama ibu dapat melakuakn 5 langkah hand higien
7. bantalan terpasang di sekitar inkubator
8. terpasang CPAP 7 lpm
9. suntik ceftriaxone sudah diberikan jam 12.30. bayi tdk menangis

Evaluator Sukabumi, JUni 2019

Mahasiswa,

(Retno, S. Kep. Ners) (Linda Mulyasari)