LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Penulis:
Steve Emmanuel
07120120072

Pembimbing:
dr. Waskita Roan, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SANATORIUM DHARMAWANGSA
PERIODE 25 September – 28 Oktober 2017
JAKARTA
No. Rekam Medis : 113. xx. xx

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 20 November 2013

Riwayat Perawatan :I

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 24 tahun (31 Agustus 1993)
Bangsa/Suku : Indonesia
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA 1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Angsana Utama 1 blok G 7 no. 29

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 2-

14 Oktober 2017 di aula & bangsal pria perawatan kelas 3 RS
Dharmawangsa. Informasi lainnya didapat dari perawat bangsal pada
tanggal 13 Oktober 2017.

A. KELUHAN UTAMA

Perilaku agresif di sekolah maupun di rumah sehingga keluarga kesulitan

mengurus pasien.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Menurut catatan rekam medis, pada tanggal 20 November 2013, pasien

dibawa oleh ibunya ke SDW akibat perilaku agresif (pemukulan temannya
dan mencekik gurunya), tidak dapat diam dari aktivitas, dan tidak dapat
berkonsentrasi. Namun pada saat melaksanakan wawancara di bangsal
perawatan Sanatorium Darmawangsa, pasien duduk tenang dan dapat
berkomunikasi dengan baik meskipun seringkali menggerak-gerakan
tangannya dengan gerakan repetitif seperti menjentikkan jari dan
mengetukkan kepalan tangan ke dahi lalu berpose seperti bernyanyi
memegang microphone. Konsentrasi pasien terkadang buyar apabila
terdapat jeda waktu antara satu pertanyaan dengan pertanyaan lainnya
sehingga terkadang pasien tidak dapat fokus mendengar pertanyaan
dengan baik, bahkan saat dipanggil nama dan ditepuk, pasien masih
kurang dapat kembali ke pembicaraan. Terkadang pasien dapat berjalan
meninggalkan pembicaraan apabila terdapat jeda.

Dari anamnesis, pasien dapat berbahasa Indonesia dan Inggris dengan

cukup baik. Saat berada di bangsal, pasien seringkali berjalan kesana
kemari sambil tertawa-tertawa dan terkadang menghadap tembok sambil
tertawa. Sempat nampak pasien seperti berinteraksi dengan seseorang
dengan berkomunikasi verbal dan seperti menepuk tubuh orang tersebut,
namun segera ketika ditanyakan apa yang dilakukan, pasien tidak
mengaku adanya seseorang itu.

Pasien sadar bahwa dirinya berada di RS Darmawangsa dan tahu betul

rumah sakit adalah tempat untuk orang-orang sakit berobat atau dirawat,
namun pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan menyatakan
Dharmawangsa sebagai tempat beristirahat. Pasien memiliki cita-cita
untuk menjadi musisi (penyanyi, pianis dan bermain gitar) seperti grup
band favoritnya “Ada Band”.

Ketika ditanyakan adanya suara bisikan, pasien mengaku mendapatkan

bisikan hal-hal yang dianggap pasien lucu, namun tidak ada suara
keramaian atau orang tertawa. Selain hal-hal lucu, pasien mengaku tidak
pernah dibisikan kalimat yang menyuruh pasien melakukan sesuatu atau
mengomentari sesuatu tentang dirinya. Bisikan yang didengar antara lain:
 1. Adri (seorang fans Vin Diesel) berkata bahwa Tantowi Yahya
berpakaian kerja, namun merupakan seorang pembalap liar.

2. Limbad (pesulap) menghadiri konser Ada Band dan hendak

bermain sulap, namun saat naik ke panggung, Limbad justru
berolahraga seperti binaragawan.

3. Terdapat orang bertubuh kekar menyiram bunga dan kemudian

memasak.

4. Abdul Cahyadul Rachman (seorang anak SD di Bandung),

mengenakan baju kerja ke sekolah sehingga Nathan East (bassist
Foreplay) bertemu dia dan berkata “Kamu sudah sukses, padahal
kamu masih sekolah?”

5. Phil Collins (seorang penyanyi Amerika) kini berjualan tahu

Sumedang.

Disamping itu, pasien juga memiliki beberapa kepercayaan yang dianggap

pasien benar, antara lain:

1. Pasien merupakan pacar dari Angel Pieters dan hingga saat ini
masih berkomunikasi dengannya melalui telefon, juga terkadang
Angel datang bersama orang tuanya ke Sanatorium Dharmawangsa
menjenguk pasien.

2. Pasien berkawan dekat dengan Doni (vokalis Ada Band), dan juga
mengaku pernah dijenguk oleh Doni di Sanatorium
Dharmawangsa.

3. Pasien pernah mengiringi konser Ada Band sebagai pianist

sebanyak dua kali: Di Plaza Senayan dan Pondok Indah Mall.

4. Pasien saat ini sedang berkuliah jurusan musik tingkat 3 di

UNTAR, berkuliah pukul 07:00 hingga 16:00.

5. Pasien memiliki teman dari masa kecil yang bernama Nino yang
merupakan teman dari TK dan hingga saat ini masih sering
 berkomunikasi lewat telefon. Nino merupakan teman yang pasien
sebut sebagai orang yang selalu memberi tahu pasien hal-hal yang
lucu, baik lewat telepon atau dalam bisikan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatri

Dari rekam medis, diketahui pasien memiliki riwayat gangguan

aktivitas dan perhatian (ADHD) saat masa kanak-kanak dan sempat
berobat atas kondisinya tersebut, namun tidak diketahui lebih lanjut
pengobatan apa yang dikonsumsi pasien dan bagaimana efeknya
karena keterbatasan informasi.

2. Riwayat gangguan medis

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan obat-obatan dan tidak

pernah merokok hingga saat ini.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal & Perinatal

Kondisi prenatal dan perinatal pasien tidak diketahui dengan jelas

karena adanya keterbatasan informasi.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Dari data rekam medis, diketahui pasien mengalami ADHD pada usia
ini dan sudah berobat di rumah sakit di Jakarta barat, namun
pengobatan serta hasil pengobatan tidak diketahui karena keterbatasan
informasi.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

 Dari autonamnesis dan catatan rekam medis pasien, diketahui bahwa
tidak ada riwayat yang bermakna pada usia kanak pertengahan, namun
pasien disekolahkan di SD-SMP Patmos (sekolah untuk anak
berkebutuhan khusus) karena ADHD dan retardasi mental. Pada usia
ini, pasien mengikuti kursus piano karena pasien menyukai bidang
musik.

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

Pada usia ini, pasien juga mengikuti kursus gitar. Pasien menyukai
grup musik Ada Band dan memainkannya dengan gitar. Pada periode
ini juga pasien mulai mendengar suara-suara di kepala nya dan
menurut catatan medis, pasien menjadi agresif dan emosinya sulit
dikendalikan. Tercatat bahwa pasien memukul temannya serta
mencekik gurunya, namun ketika ditanya, pasien menyangkal pernah
menyakiti teman atau gurunya.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Dari data rekam medis pasien, diketahui pasien bersekolah di

sekolah Patmos hingga tingkat 1 SMA, namun berhenti sekolah
karena perilaku agresif nya memukul teman dan mencekik guru.

b. Riwayat pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja

c. Riwayat kehidupan beragama

Pasien merupakan seorang Kristen, namun tidak diketahui riwayat

kehidupan beragamanya akibat adanya keterbatasan informasi.
Namun pasien dapat menunjukan cara berdoa dengan melipat
tangan dan menutup mata, serta mengucapkan doa, diakhiri dengan
kata amin.

d. Riwayat kehidupan social / aktivitas

 Pasien beberapa kali dapat pulang ke rumah dan tinggal bersama
dengan keluarganya. Jika pulang, pasien mengaku bermain
Playstation dengan adiknya, namun ketika di RS Dharmawangsa,
pasien cenderung berjalan-jalan sendiri dan sangat jarang
berkomunikasi dengan pasien lainnya, namun dapat berkomunikasi
normal apabila diajak berbicara.

e. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien hanya pernah tercatat memukul teman sekelasnya dan

mencekik gurunya, namun tidak pernah melakukan pelanggaran
lainnya.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Perbedaan umur pasien

dengan adiknya adalah 4 tahun. Ayah pasien dulu bekerja di bank swasta
sebagai pegawai namun kini telah meninggal dunia pada tahun 2015 (usia
49 tahun) karena serangan jantung. Ibu pasien bekerja sebagai pegawai
bank BUMN yang masih aktif hingga saat ini. Pasien tinggal bersama ibu,
nenek dan Gibran (adiknya) sebelum dirawat di SDW. Dari alloanamnesis
dengat perawat, diketahui bahwa orang tua pasien bercerai dan pasien
tinggal di Kosambi bersama ibunya.
F. SITUASI KEHIDUPAN EKONOMI SEKARANG

Dari autoanamnesis, pasien mengaku memiliki 2 rumah, satu di

perumahan Kosambi, Jakarta Barat, dan satu lagi di Jakarta selatan. Pasien
mengaku memiliki 2 unit mobil (Mercedes Benz berwarna hitam yang
berada di rumah Jakarta selatan, dan Honda CRV yang merupakan
kendaraan kerja ibu pasien) serta memiliki 1 unit sepeda motor Yamaha
Jupiter MX yang biasanya dikendarai adik pasien.

Saat ini, karena ayah pasien telah meninggal, ibu pasien menjadi tulang
punggung keluarga dengan bekerja sebagai pegawai bank BUMN di
Jakarta. Dari alloanamnesis dengan perawat, didapat informasi bahwa
ternyata orang tua pasien mengalami kesulitan biaya dan tidak menebus
obat-obatan yang seharusnya dikonsumsi pasien. Secara keseluruhan,
dapat disimpulkan bahwa ekonomi pasien berada pada status menengah.

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan dan anamnesis dilakukan tanggal 2 Oktober – 12 Oktober

2017

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki, berusia 24 tahun yang nampak

sesuai dengan usianya, postur tubuh sedikit membungkuk, berbadan
gemuk. Sikap ramah, berpakaian rapih dengan rambut hitam tipis
disertai rambut wajah yang tipis, nampak bersih terawat mengenakan
kaos dan celana pendek yang bersih dan tidak berbau.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara: Pasien nampak berjalan-jalan keliling kesana

kemari tanpa ada tujuan sambil terkadang tersenyum dan tertawa
terbahak dalam waktu yang sangat singkat dan dilanjutkan tersenyum
kembali. Saat berjalan-jalan, pasien melakukan gerakan tangan yang
 tidak bertujuan dan terkadang diikuti beberapa gerakan berulang
seperti menaruh kepalan tangan di mulut seperti menyanyi
menggunaakan microphone. Beberapa kali juga terlihat gerakan berupa
memukulkan pelan kepalan tangan kanan di dahi (1 hingga 2 kali)
kemudian menaruh kepalan tangan di mulut (seperti menyanyi dengan
microphone) dan dilanjutkan dengan mengangkat kedua tangan ke
udara sambil tersenyum lebar yang seluruhnya memakan waktu sekitar
2-3 detik. Pasien juga beberapa kali nampak berbicara dengan
seseorang tanpa melakukan kontak mata, tertawa dan menepuk lawan
bicaranya seakan-akan bercengkerama dengan seseorang.

Pada saat wawancara: Pada saat diajak berbincang, pasien nampak

jauh lebih tenang dan berusaha fokus kepada pertanyaan yang
diberikan. Nampak pasien serius mendengarkan pertanyaan dan
mencoba menjawab pertanyaan sebisa mungkin. Tercatat beberapa kali
pasien tersenyum sendiri dan melakukan gerakan-gerakan yang
biasanya dilakukannya (mengetukan kepalan tangan ke dahi, berpose
menyanyi, dan mengangkat kedua tangan, menjentikan jari,
membentuk simbol metal, bermain drum, dll) apabila terdapat jeda
waktu antara pertanyaan satu dengan pertanyaan berikutnya. Juga
beberapa kali pasien tiba-tiba meninggalkan pembicaraan (beranjak
dari tempat duduk dan kembali berjalan-jalan), namun ketika diajak
untuk berbincang kembali, pasien kembali duduk dan fokus pada
pertanyaan.

Setelah wawancara: Pada saat selesai wawancara, pasien kembali

melanjutkan aktivitas berjalan-jalan seperti sebelum mulai wawancara.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa. Bahkan pada saat

pertama bertemu, pasien langsung berkenalan dan mau berbincang,
namun masih tegang, tertutup dan malu. Setelah beberapa kali
pertemuan, pasien dapat menyapa dan menyalami saat baru melihat
 dari jauh. Cerita lebih berkembang dan dapat menyampaikan hal-hal
lucu secara spontan tanpa ditanyakan.

B. PEMBICARAAN

Kuantitas pembicaraan sedikit/minimal dengan jawaban juga

seringkali menggunakan kalimat pendek atau satu kata (misal: iya, tidak,
suka, nggak bisa, nggak tahu).

Kualitas pembicaraan monoton, tidak spontan, pasien cenderung

menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang ditanyakan dan tidak dapat
mengembangkan ide. Pada beberapa pertanyaan yang harus melibatkan
memori, pasien nampak berpikir keras dan membutuhkan waktu untuk
menjawab.

C. MOOD DAN AFEK

1. Mood

Eutimik. Pasien memang cenderung tertawa dan tersenyum sendiri

mendengarkan bisikan-bisikan, namun kesenangan tidak meledak-
ledak seperti periode hipomania / mania.

2. Afek

Afek terbatas. Pasien dapat tertawa terbahak-bahak apabila

membicarakan hal lucu yang diceritakan saat wawancara. Selain itu,
pasien juga dapat senang dan tersenyum apabila sedang membahas
penyanyi favoritnya, waktu-waktu dimana pasien bahagia, dan saat
pasien mendengarkan lagu dan bernyanyi. Namun ketika sedang
berkomunikasi diluar hal yang disukai, pasien tidak menunjukan
respons emosi apapun.

3. Keserasian

Serasi
D. GANGGUAN PERSEPSI (PANCA INDERA)

1. Halusinasi

Ada. Dari beberapa kali wawancara, pasien mengaku mendengar

hal-hal lucu yang diakui pasien diceritakan oleh temannya “Nino”
melalui telefon atau mendengar suara di kepalanya sebagai berikut:

a. Adri (seorang fans Vin Diesel) berkata bahwa Tantowi

Yahya berpakaian kerja, namun merupakan seorang
pembalap liar.

b. Limbad (pesulap) menghadiri konser Ada Band dan hendak

bermain sulap, namun saat naik ke panggung, Limbad
justru berolahraga seperti binaragawan.

c. Terdapat orang bertubuh kekar menyiram bunga dan

kemudian memasak.

d. Abdul Cahyadul Rachman (seorang anak SD di Bandung),

mengenakan baju kerja ke sekolah sehingga Nathan East
(bassist Foreplay) bertemu dia dan berkata “Memangnya
kamu sudah sukses? padahal kamu masih sekolah”

e. Phil Collins (seorang penyanyi Amerika) kini berjualan

tahu Sumedang.

f. Dengan mengetahui wujud Nino, dan adanya riwayat

bercengkerama dengan seseorang, kemungkinan terdapat
halusinasi visual.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas

Miskin ide, tidak mampu menceritakan sesuatu, misalnya apabila

diminta menceritakan tentang masa sekolahnya, pasien tidak tahu
harus bercerita apa, namun ketika ditanyakan satu persatu dapat
menjawab dengan jawaban singkat.

b. Kontinuitas

Kontinuitas baik, tidak ada asosiasi longgar, inkoherensi, word

salad, maupun flight of ideas.

c. Hendaya berbahasa

Tidak terganggu.

2. Isi pikir

a. Preokupasi
Pasien mengaku ingin menjadi penyanyi hebat dan terus menerus
terlihat seperti sedang menyanyi.

b. Waham

a. Pasien merupakan pacar dari Angel Pieters dan hingga saat ini
masih berkomunikasi dengannya melalui telefon, juga
terkadang Angel datang bersama orang tuanya ke Sanatorium
Dharmawangsa menjenguk pasien.

b. Pasien berkawan dekat dengan Doni (vokalis Ada Band), dan

juga mengaku pernah dijenguk oleh Doni di Sanatorium
Dharmawangsa.

c. Pasien pernah mengiringi konser Ada Band sebagai pianist

sebanyak dua kali: Di Plaza Senayan dan Pondok Indah Mall.
 d. Pasien saat ini sedang berkuliah jurusan musik tingkat 3 di
UNTAR, berkuliah pukul 07:00 hingga 16:00.

e. Pasien memiliki teman dari masa kecil yang bernama Nino

yang merupakan teman dari TK dan hingga saat ini masih
sering berkomunikasi lewat telefon. Nino merupakan teman
yang pasien sebut sebagai orang yang selalu memberi tahu
pasien hal-hal yang lucu, baik lewat telepon atau dalam bisikan.

F. SENSORIUM & KOGNISI

1. Kesadaran

Pasien sadar penuh (kompos mentis)

2. Inteligensia

Taraf inteligensia pasien cukup baik dengan pendidikan

terakhirnya yaitu SMP 3 (tidak tamat SMA). Taraf pengetahuan cukup
baik jika merupakan hal-hal yang ia sukai seperti musik. Taraf
kecerdasan cukup baik, pasien dapat menulis dan membaca dengan
baik, ia dapat mengingat lirik lagu kesukaannya dengan baik dan dapat
berbahasa inggris tetapi tidak dapat menghitung perkalian dan
pertambahan khususnya terbatas pada jumlah 10. Pasien dapat
menjawab 3x3=9, 9-4=5, 5+4=9, saat ditanyakan 4x4= pasien tidak
dapat menjawab dan melambaikan tangannya, namun saat diberikan
dorongan untuk menghitung, pasien dapat menghitung dengan jarinya
dan dapat menjawab pertanyaan 4x4 = 16 .

3. Orientasi

Pasien tahu sedang berada di Sanatorium Dharmawangsa, dan

mengetahui lokasi persis Dharmawangsa di Jakarta Selatan. Pasien
sedikit bingung mengenai tanggal tepat, namun masih mengingat bulan
dan tahun serta dapat membaca waktu melalui jam.
4. Memori

Memori jangka panjang pasien baik, ia dapat mengingat identitas

pribadinya, anggota keluarganya, lirik lagu kesukaannya, dan alamat
rumahnya. Memori jangka pendek kurang baik. Pasien dapat
mengingat kegiatan yang baru dilakukan sebelum wawancara, namun
jika ditanyakan kembali dalam waktu 15-20 menit berikutnya, pasien
sudah lupa.

5. Konsentrasi dan perhatian

Pasien dapat menjawab hampir semua pertanyaan dengan baik

walaupun seringkali membutuhkan waktu untuk menjawab. Pasien
berkonsentrasi penuh saat diberikan suatu tugas (menulis,
menyebutkan benda atau menggambar), dan hanya pada satu tugas itu
saja. Pasien sulit fokus pada dua hal sekaligus seperti berbicara sambil
makan, atau berbicara sambil mendengarkan lagu.

6. Kemampuan membaca dan menulis

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik. Pasien dapat

menuliskan segala hal yang dikehendaki. Pasien tidak ada kendala
dalam membaca baik bahasa Indonesia maupun Inggris.

7. Kemampuan visuospasial

Baik. Pasien dapat meniru gambar pentagon yang bersinggungan.

8. Pikiran abstrak

Kemampuan abstrak pasien cukup baik karena dapat mengerti

perumpamaan “buah hati” kesayangan. Persamaan anjing & kucing
 berkaki empat.

9. Kemampuan menolong diri sendiri

Pasien mampu melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi,

makan, mengenakan pakaian dengan sendiri.
 G. PENGENDALIAN IMPULS

Meskipun pasien sering nampak tersenyum sendiri dan dapat

tertawa terbahak-bahak apabila mendapat bisikan yang lucu, pasien masih
dapat mengendalikan impulsnya. Pasien tidak marah apabila makanannya
diambil sebagian atau memiliki perilaku berbahaya lainnya.

H. TILIKAN (INSIGHT)

Terganggu derajat satu. Pasien mengetahui betul dirinya berada di

Sanatorium Dharmawangsa, dan tahu betul fungsi dari rumah sakit adalah
tempat berobat atau dirawatnya orang-orang sakit. Pasien mengetahui
bahwa semua orang yang dirawat di Sanatorium Dharmawangsa memiliki
penyakit, namun pasien tidak mengaku dirinya sakit.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara keseluruhan dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Berat badan : 83 kg

Tinggi badan : 175cm

Kesadaran : E4M5V6 (Compos mentis)

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Denyut nadi : 84 x/menit

Laju pernapasan : 16 x/menit

Suhu tubuh : 36.4ºC

 Sistem Kardiovaskular : Dalam batas normal

Sistem Respiratorius : Dalam batas normal

Sistem Gastrointestinal : Dalam batas normal

Sistem Musculoskeletal : Dalam batas normal

Sistem Urogenital : Dalam batas normal

Sistem Dermatologi : Dalam batas normal

B. Sistem Neurologik

Saraf Kranialis (I-XII) : Dalam batas normal

Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ditemukan

Tanda Peningkatan TIK : Tidak ditemukan

Mata : Pupil isokor 3mm/3mm

Motorik:

5 5

5 5

Sensibilitas : Baik

Sistem Saraf Autonom : Dalam batas normal

Refleks Fisiologis : Dalam batas normal

Refleks Patologis : Tidak dilakukan

Gangguan khusus lainnya : Tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang karena

keterbatasan biaya keluarga. Namun pada pemeriksaan Mini Mental
State Examination (MMSE) didapat nilai 24 dari 30, menunjukan
adanya gangguan kognitif ringan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada pasien didapatkan Psikopatologi:

 Halusinasi Auditorik

Pasien mendengar suara yang berbisik mengenai hal-hal humor

(Infantile) seperti “Phil Collins beralih profesi menjadi penjual
tahu sumedang”, dll.

 Halusinasi visual

Pasien mengaku memiliki teman yang bernama Nino yang

merupakan teman pasien sejak kecil hingga saat ini dan
berkuliah di jurusan musik UNTAR, sama seperti pasien. Nino
dikatakan pernah berkunjung ke Sanatorium Dharmawangsa
dan pasien dapat mendeskripsikan perawakannya.

 Waham Kebesaran

Pasien mengaku memiliki pacar seorang artis (Angel Pieters),

dan mengaku sedang kuliah di UNTAR mengambil jurusan
musik, mengiringi Ada Band konser pada beberapa
kesempatan, dikunjungi oleh Angel Pieters dan Doni (Ada
Band), dll.

 Mannerism

Pasien tidak dapat berhenti menjentikkan jarinya, bertepuk

tangan, melambaikan tangannya, serta gerakan-gerakan
berulang lainnya.
  Hiperaktivitas

Pasien nampak sulit untuk duduk diam dan berkonsentrasi.

Pasien cenderung melakukan gerakan-gerakan repetitif seperti
menjentikan jari, bermain drum, dan lain-lain. Saat tidak
sedang berbincang, pasien jarang duduk diam. Pasien lebih
sering berjalan-jalan melantur, bergumam, dan tertawa sendiri.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I

Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini digolongkan

ke dalam Skizofrenia Paranoid.

Diagnosis kerja Skizofrenia Paranoid ditegakan berdasarkan

temuan klinis berupa halusinasi dan waham yang menetap selama >6
bulan. Berdasarkan DSM-V, pasien memenuhi kriteria Skizofrenia,
dimana terdapat 2 gejala berupa halusinasi dan waham dimana masing-
masing gejala sudah berlangsung lebih dari 6 bulan dan setiap hari.
Dari PPDGJ III, pasien memenuhi kriteria Skizofrenia tipe paranoid,
dimana gejala halusinasi dan waham lebih menonjol. Gangguan
afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala-gejala
katatonik tidak menonjol.

 Aksis II

Suspek disabilitas intelektual ringan

 Aksis III

Tidak ada diagnosis

 Aksis IV

Masalah psikososial dan lingkungan pada kasus ini berupa masalah

ketidakmampuan menyesuaikan diri dalam hal pendidikan dan
 ketidakharmonisan antar teman dan guru (Z55.4) dimana hal ini
merupakan penyebab pasien dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa.

Disamping itu, alloanamnesis dengan perawat juga menunjukan

adanya keterbatasan biaya keluarga (Z59.6) yang kemungkinan
diakibatkan kematian ayah pasien yang adalah tulang punggung
keluarga, sehingga ibu pasien kini bekerja untuk memenuhi kebutuhan
keluarganya. Hal ini mengakibatkan ibu pasien tidak menebus obat
yang seharusnya dikonsumsi pasien (Z53.8)

 Aksis V

Berdasarkan skala Global Assessment of Functioning (GAF),

pasien saat ini dapat dimasukan kedalam skala 70-61 dengan alasan
adanya kesulitan dalam hal sosial, okupasi dan atau akademi, namun
masih dapat melakukan fungsinya sehari-hari (makan, mandi, dll)
secara mandiri dan dapat memiliki hubungan interpersonal yang baik
(menyapa orang yang dikenal dengan memanggil nama, menyalami,
atau menepuk bahu). Sedangkan GAF Highest Level Past Year (HLPY)
pasien dapat dimasukan dalam skala 80-71 dimana gangguan tidak
lebih dari sekedar gangguan akademis (bersekolah di sekolah untuk
anak berkebutuhan khusus).

VIII. FORMULASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II : Suspek disabilitas intelektual ringan (F70)

Aksis III : Tidak ada diagnosis.

Aksis IV : Z55.4, Z59.6 dan Z53.8

Aksis V : GAF Current skala 70-61 dan GAF Highest Level Past
Year skala 80-71.
IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

Pasien tidak mengonsumsi pengobatan yang telah direncakan akibat

keterbatasan biaya keluarga.

2. Psikologik

Halusinasi dan waham yang tidak kunjung hilang.

3. Sosial/Keluarga/Budaya

Adanya keterbatasan biaya pada keluarga menyebabkan pasien tidak

mendapatkan pengobatan seperti yang seharusnya. Dengan pengobatan,
pasien mungkin dapat kembali menjalankan fungsinya di masyarakat. Dari
segi sosial, pasien kemungkinan masih sulit untuk kembali dan diterima
masyarakat umum dan juga adanya keterbatasan biaya untuk memiliki
pengasuh pribadi.

X. PROGNOSIS

A. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:

a. Tidak ada gangguan organik

b. Pasien dapat mengurus diri sendiri dengan cukup baik

c. Tidak ada hendaya berbahasa dan selama perawatan tidak nampak

adanya masalah yang ditimbulkan (seperti kekerasan / luapan
emosi) yang membahayakan orang lain.

d. Memiliki daya ingat jangka panjang yang baik (mengingat nama

orang dengan baik, mengingat usia beberapa orang secara spesifik,
mengingat lirik lagu yang disukai)

B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:

a. Keadaan ekonomi keluarga yang sulit untuk menanggung biaya

terapi pasien, menyebabkan pasien tidak mengonsumsi obat
 b. Pasien sulit memulai pembicaraan yang terbuka dengan orang lain

c. Kecurigaan adanya disabilitas intelektual (sekolah di sekolah anak

berkebutuhan khusus, kemampuan matematika terbatas pada
penjumlahan dan perkalian sederhana)

d. Keterbatasan daya ingat jangka pendek (sulit mengingat apa yang

dibicarakan beberapa saat yang lalu)

Kesimpulan prognosis:

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad malam

XI. TERAPI

A. Psikofarmaka

Clozapine 3 x 100 mg (dimulai dari 1-2 x 12.5 mg, kemudian

ditingkatkan 25-50 mg tiap harinya hingga tercapai dosis 300-450
mg per hari dalam pemberian terpisah hingga gejala terkontrol)

Clozapine merupakan antipsikotik atipikal yang mempunyai efek

mengurangi gejala psikosis pada pasien skizofrenia. Efek samping
clozapine jelas lebih ringan dibandingkan antipsikotik tipikal
seperti Haloperidol dan juga lebih ringan dibandingkan
Risperidone yang juga antipsikotik atipikal. Dari segi harga, Dari
segi biaya, Haloperidol memang yang termurah, diikuti Clozapine,
dan Risperidone. Obat yang kini tersedia yang terbaik dari segi
efek samping adalah Aripiprazole, namun masih belum tersedia
generik mengakibatkan biaya yang mahal, terutama untuk
pengobatan jangka panjang.
 B. Psikoterapi

Terapi Perilaku

a. Social Learning Program

Mengajari cara berperilaku yang sesuai masyarakat dengan

sistem reward. Apabila pasien melakukan tugas yang
diperintahkan dengan benar, pasien berhak mendapatkan
hadiah yang dapat berupa makanan atau apapun yang disukai.

b. Social Skill Training

Mengajari keahlian dan keterampilan bersosialisasi seperti

percakapan dan beradaptasi dengan masyarakat. Kedua terapi
ini mempersiapkan pasien untuk kembali ke sistem masyarakat
tanpa menimbulkan masalah dan dapat menjalankan peran
masing-masing pasien.

XII. DISKUSI

Diagnosis pasien dibuat berdasarkan gejala yang terlihat pada pasien

selama observasi di Sanatorium Dharmawangsa. Pada pasien nampak jelas
terdapat halusinasi auditorik yang disampaikan pasien melalui anamnesis
dengan kata “mendengar” atau “mendapat telefon dari Nino” tentang hal-
hal yang lucu. Disamping itu juga pada pasien terdapat waham yang
konstan apabila ditanyakan pada hari yang berbeda. Ditemukan juga
penurunan afek yang tergambar dari emosi pasien yang kurang dalam
menanggapi suatu pembicaraan dan situasi. Namun demikian, gejala yang
paling menonjol pada pasien adalah halusinasi dan waham. Gangguan afek
hanya sedikit dan tidak dominan.

Pasien didiagnosis banding dengan skizofrenia tipe herbefrenik karena

pada skizofrenia tipe herbefrenik, awitan penyakit dimulai pada rentang
usia 15-25 tahun, sedangkan pasien sendiri didiagnosis pada usia 21 tahun.
Selain itu, pada pasien juga ditemukan adanya gejala mannerism;
kecenderungan menyendiri (pada kasus ini digambarkan pasien jarang
berkomunikasi dengan pasien lain dan cenderung berjalan-jalan dan
beraktivitas sendiri); berjalan kesana-kemari tanpa tujuan; terdapat
gangguan afek ringan; terkadang cekikikan dan senyum sendiri; tertawa
menyeringai, namun proses pikir tidak terganggu.

Dari pengamatan, tidak nampak adanya gangguan dalam melakukan

rutinitas harian. Kebanyakan aktivitas seperti mandi dan makan dapat
dilakukan secara mandiri. Namun secara intelektual pasien dicurigai
memiliki disabilitas intelektual yang terbukti dari kurang dapatnya
melakukan perhitungan kompleks. Kemampuan berhitung pasien sangat
kurang dibandingkan usia sepantarannya. Juga penting untuk diingat
bahwa pasien bersekolah di sekolah anak berkebutuhan khusus, sehingga
disabilitas intelektual bisa saja terjadi pada pasien. Namun karena belum
diketahuinya IQ pasti dari pasien, diagnosis tidak dapat ditegakan.
Berdasarkan DSM V, penentuan disabilitas intelektual tidak ditentukan
dengan angka IQ melainkan dilihat dari 3 aspek utama: aspek konseptual,
aspek sosial, dan aspek praktis. Pada pasien terdapat kemunduran dalam
ketiga aspek. Namun karena kurangnya informasi menganai kondisi pasien
sebelum masuk perawatan dan kondisi sebelumnya, diagnosis masih
belum dapat ditegakan secara pasti.

Kriteria diagnosis Skizophrenia menurut DSM-V

A. Dua (atau lebih) gejala dibawah, setiap gejala harus 1 bulan periode
(atau kurang jika diobati dengan baik). Setidaknya harus terdapat satu
gejala (1),(2), atau (3)

1. Waham

2. Halusinasi

3. Gangguan berbicara (asosiasi longgar atau inkoheren)

 4. Gangguan perilaku

5. Gejala negatif (berkurangnya ekspresi emosi)

B. Ditandai dari kegagalan pencapaian perbaikan dari gangguan fungsi-

fungsi utama dari onset terjadinya gangguan. Gangguan fungsi utama
seperti pekerjaan, akademis (anak-anak), relasi interpersonal, atau
kemandirian (mengurus diri sendiri).

C. Tanda yang berkelanjutan dan bertahan setidaknya 6 bulan. Periode 6

bulan ini, harus disertai setidaknya gejala pada kriteria A bertahan 1
bulan dan dapat mengikutsertakan periode dari residual. Pada Gejala
Residual manifestasinya hanya gejala negatif.

D. Gangguan Skizoafektif dan gangguan depresi atau bipolar dengan

psikotik harus disingkirkan.

E. Gangguan tidak disebabkan oleh karena efek pengobatan atau drug

abuse, atau kondisi medis lainnya.

F. Jika terdapat riwayat gangguan spectrum autism (Autism Spectrum

Disorder) atau gangguan komunikasi, diagnosis tambahan Skizofrenia
dibuat hanya jika gejala Waham dan Halusinasi menonjol.

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Paranoid menurut PPDGJ III

 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

 Sebagai tembahan:

a. Halusinasi dan/atau waham Suara-suara halusinasi yang

mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi
auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).

b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual,

atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi
 jarang menonjol.

c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence) atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

 Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

XIII. TINDAK LANJUT

 Subjektif

Tidak ada keluhan spesifik.

 Objektif
Halusinasi (+), waham (+), afek terbatas, lama dalam memproses
pertanyaan dan menjawab pertanyaan.

 Assessment

Skizofrenia Paranoid (F20.0) dd/ Herbefrenik

 Plan

 Farmakologis: Clozapine 3x100 mg

 Non-farmakologis:

o Terapi perilaku

o Test IQ (untuk menyingkirkan diagnosis disabilitas

intelektual)

o Cek darah lengkap (mengetahui kondisi medis pasien

secara umum seperti anemia, status hidrasi, infeksi, dan
gangguan pembekuan darah) ditambah pemeriksaan khusus
profil lipid (kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida)
karena faktor resiko pasien overweight.
XIV. LAMPIRAN

Gambar MMSE (nampak dua bangun segi lima berpotongan)

 DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, B., Ruiz, P. and Sadock, V. (2015). Kaplan et Sadock's synopsis of

psychiatry. 1st ed. Philadelphia [u.a.]: Wolters Kluwer.

2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 5th ed. Washington:
2014. American Psychiatric Publishing.

3. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III di Indonesia. (1993). 3rd
ed. Jakarta: Department Kesehatan RI.

4. Maslim Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta; 2007.

5. Sahni S, Chavan BS, Sidana A, Kalra P, Kaur G. Comparative study of clozapine

versus risperidone in treatment-naive, first-episode schizophrenia: A pilot study.
Indian J Med Res. 2016 Nov;144(5):697-704.