ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “L”

DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI VISUAL

DI RUANG ARIMBI RUMAH SAKIT JIWA
TANGGAL 26-28 AGUSTUS 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. L
Umur : 40 Tahun
Alamat : Amed, Purwakerti, Abang, Karangasem
Pendidikan : SD
Agama : Hindu
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Perempuan
No.RM : 015011
Tanggal Dirawat (MRS) : 22 juni 2019
Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2019
Ruang Rawat : Ruang Arimbi

II. ALASAN MASUK

a. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke RSJ Provinsi Bali dengan keluhan
menggelandang di jalan. Pasien mengenakan kemeja pendek warna biru bercorak
merah, celana pendek warna coklat, dan menggunakan dasi SD dilehernya. Menurut
keluarga pasien, pasien dibawa ke RSJ karena sering keluyuran sendiri sejak ± 3
bulan yang lalu. Pasien dikatakan sering BAK dikamarnya, pasien dikatakan sering
berbicara sendiri sejak 2 bulan yang lalu. Pasien sesekali senyum-senyum sendiri
dengan tertawa cekikikan. Pasien juga mengalami kesulitan tidur sejak 2 bulan yang
lalu, pasien selalu melamun dan selalu menyendiri. Pasien memiliki riwayat
gangguan jiwa sejak tahun 2002. Pasien tidak rutin minum obat sejak 3 bulan yang
lalu.
 b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sering melihat bayangan seseorang yang wajahnya seperti
pemain sendratari pada saat siang hari dan jika melihat bayangan tersebut pasien
sudah biasa saja dan mampu mengalihkannya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan : Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa dan sering keluar
masuk RSJ Provinsi Bali sejak tahun 2002.
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan : Dari pengobatan sebelumnya pasien mampu melakukan adaptasi tetapi
masih ada gejala-gejala seperti sebelumnya. Pasien juga mengatakan
tidak rutin minum obat sejak 3 bulan yang lalu.
3. Riwayat Trauma
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - - - -
Tindakan criminal - - - - - -

Jelaskan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan fisik,

seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga maupun tindakan
criminal. Hanya saja pasien mengatakan sebelumnya bayangan
tersebut membuatnya marah sehingga dirinya dan bayangan tersebut
berkelahi dan membuat tangan pasien terluka (memukul tembok).
 Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan -
2. Berduka antisipasi -
3. Berduka disfungsional -
4. Respon paska trauma -
5. Sindroma trauma perkosaan -
6. Resiko perilaku kekerasan
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik -
8. Lain-lain, jelaskan : -




4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya Tidak

Hubungan Gejala Riwayat

Keluarga Pengobatan/Perawatan
- - -
Masalah Keperawatan: -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan : Pasien mengatakan tidak memiliki masa lalu yang tidak menyenangkan.
Masalah Keperawatan: -

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ukuran Vital
TD : 130/80 mm/Hg S :36,2 oC
N : 80 x/m P : 20 x/m
 2. Ukuran: BB 47 kg TB 161 cm
Turun Naik
Jelaskan: Pasien mengatakan berat badannya naik selama berada di RSJ Provinsi
Bali. Selama MRS pasien makan 3 kali sehari dan selalu dihabiskan.

3. Keluhan Fisik
Ya Tidak
Jelaskan: Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan fisik.
Masalah/Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi perubahan  Perubahan nutrisi: kurang
suhu tubuh dari kebutuhan tubuh
 Defisit Volume Cairan  Perubahan nutrisi: lebih dari
 Kelebihan volume cairan kebutuhan tubuh
 Risiko tinggi terhadap  Perubahan eliminasi feses
infeksi  Perubahan eliminasi urine
 Risiko tinggi terhadap  Kerusakan integritas kulit
transmisi infeksi  Lain – lain, jelaskan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

40
 Gambar 1. Genogram Keluarga Tn. IWB (menurut pasien)

Keterangan :

= perempuan = laki-laki

= meninggal = meninggal

40
= umur dalam tahun = hubungan dekat

= orang yang tinggal serumah = pasien

Jelaskan: Pasien mengatakan dirinya anak kelima dari 9 bersaudara. Pasien belum
menikah tinggal bersama ayah, ibu, keempat saudara laki-lakinya, ipar,
dan keponakannya. Pasien mengatakan di keluarga tidak memiliki riwayat
gangguan jiwa. Pasien mengatakan hubungan dengan anggota
keluarganya harmonis.
Masalah Keperawatan: -

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan bersyukur atas diberikannya anggota tubuh yang berfungsi
dengan baik oleh Tuhan dan menyukai yang telah dimilikinya.
b. Identitas :
Pasien mengatakan dirinya seorang laki-laki anak kelima dari 9 bersaudara.
Pasien belum menikah tinggal bersama ayah, ibu, keempat saudara laki-lakinya,
ipar, dan keponakannya. Pasien merasa puas terhadap pekerjaannya sebagai
petani.
c. Peran :
Saat pengkajian pasien mengatakan jika dirumah dirinya berperan sebagai
anggota keluarga dan pasien dapat membantu pekerjaan rumah dan saat di
Ruang Arimbi RSJ Provinsi Bali pasien dapat membantu pekerjaan seperti
 perbed, mencuci piring serta gelas yang telah digunakannya dan pasien juga
membantu dalam mencabut rumput disekitar RSJ.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan tidak memiliki cita-cita yang diinginkan saat ini tetapi
pasien mengatakan ingin menjadi seorang pelukis yang sukses dan memiliki
banyak uang. Pasien berharap penyakitnya saat ini segera sembuh agar tidak
mengganggu diri dan kenyamanan orang lain, serta dapat segera pulang ke
rumah berkumpul bersama keluarga. Pasien juga mengatakan bersyukur atas apa
yang dimilikinya saat ini dan berharap agar keluarganya tetap harmonis. Pasien
juga menginginkan agar saudara dan orang tuanya sesering mungkin menjenguk
apabila tidak sibuk bekerja.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan merasa sangat bersyukur atas apa yang dimilikinya saat ini.
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitarnya baik.
Hasil observasi pasien mau bersosialisasi dengan lingkungan, perawat, staff,
dan teman-teman yang dirawat di Ruang Arimbi RSJ Provinsi Bali.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis

 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situsional

 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan………..

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
Pasien mengatakan orang yang berarti menurutnya adalah keluarga. Pada
keluarga biasanya klien meminta bantuan dan mengadu jika ada masalah.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Pasien mengatakan dulu sering mengikuti kegiatan di masyarakat seperti
dibanjar dan mampu melakukannya dengan baik. Pasien juga mengatakan
semenjak dirinya mengalami halusinasi penglihatan dirinya jarang keluar
kebanjar dan hanya berdiam diri dirumah karena ketakutan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
 Saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam
berhubungan dan berkomunikasi dengan lingkungan, perawat, staff, dan teman-
teman yang dirawat di Ruang Arimbi RSJ Provinsi Bali. Hanya saja dulu
semenjak pasien mengalami halusinasi visual pasien jarang berhubungan
dengan orang lain disekitarnya.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial

 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain,

 Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan menganut agama Hindu dan pasien percaya akan adanya
Tuhan.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selama berada di RSJ Provinsi Bali pasien sering mengikuti
persembahyangan Tri Sandhya setiap pagi bersama teman-teman.

Masalah/Diagnosa Keperawatan:

 Distress spiritual
 Lain-lain,

Jelaskan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan: Pada saat pengkajian kebersihan pakaian pasien tampak cukup tetapi
penampilan pasien tidak rapi dikarenakan baju yang digunakan tidak
diganti-ganti dan celana pasien tampak melorot-melorot.

Masalah/Diagnosa Keperawatan:
  Sindrom deficit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)

2. Pembicaraan
 Cepat  Membisu
 Keras  Tidak mampu memulai
 Gagap pembicaraan
 Apatis  Lain-lain
 Lambat
Jelaskan: Pada saat pengkajian pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang telah
diajukan suara pasien terdengar jelas dan kontak mata bagus, pasien juga
mampu memulai pembicaraan dan sesekali pasien mengajukan pertanyaan.

Masalah/Diagnosa Keperawatan: -

 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain,
3. Aktifitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan:
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan: Pasien tidak mengalami perlambatan masalah aktivitas motorik pada saat
pengkajian dan saat beraktivitas.
Peningkatan:
 Hiperkinesia, hiperaktifitas  Tik
 Gagap  Ekhopraxia
 Stereotipi  Command automatism
 Gaduh gelisah  Grimace
 Katatonik  Otomatisma
 Mannarism  Negativisme
 Katapleksi  Reaksi konversi
  Tremor  Berjalan kaku/rigid
 Verbigerasi  Kompulsif
Jelaskan: Pasien tidak mengalami peningkatan aktivitas motorik / psikomotor pada
saat pengkajian dan saat beraktivitas.
Masalah/Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Intoleransi aktivitas
 Kerusakan mobilitas fisik  Resiko tinggi kekerasan
 Perilaku kekerasan  Lain-lain, jelaskan
 Defisit aktivitas
deversional/hiburan

4. Alam Perasaan
 Sedih  Khawatir
 Gembira berlebihan  Ketakutan
 Putus asa

Jelaskan : Pasien mengatakan perasaannya biasa-biasa saja, tidak dalam keadaan

sedih, ketakutan, putus asa, khawatir, ataupun gembira yang berlebihan.
Masalah Keperawatan : -

5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : Pada saat pengkajian pasien mampu menunjukkan raut muka yang sesuai
dengan perasaannya saat itu. Selain itu, pasien juga mampu bereaksi bila
ada stimulus emosi yaitu seperti tersenyum maupun tertawa.
Masalah Keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan  Tidak kooperatif
 Kontak mata kurang  Defensif
  Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan : Pada saat pengkajian, pasien tampak kooperatif, kontak mata bagus, pasien
menerima dengan baik keberadaan perawat yang sedang berbicara, pasien
sesekali tersenyum, dan pasien dapat mengungkapkan pendapat,
mendengar dan menerima pendapat orang lain.
Masalah Keperawatan : -

7. Persepsi Halusinasi
 Pendengaran  Pengecapan
 Penglihatan  Penghidu
 Perabaan
Jelaskan : Pasien mengatakan sering melihat bayangan seseorang yang wajahnya seperti
pemain sendratari pada saat siang hari. Sebelumnya respon pasien jika
melihat bayangan tersebut takut tetapi saat ini respon pasien biasa saja dan
terkadang melirik dan tersenyum. Pasien mengatakan sebelumnya bayangan
tersebut membuatnya marah sehingga dirinya dan bayangan tersebut
berkelahi dan membuat tangan pasien terluka (memukul tembok).
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
8. Proses pikir
 Sirkumstansial  Blocking
 Tangensial  Pengulangan pembicaraan/
 Kehilangan asosiasi perseverasi
 Flight of ideas
Jelaskan : Pada saat pengkajian pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan
tanpa ada masalah dalam pembicaraan seperti mengulang-ulang pembicaraan
dan semua jawaban pasien berhubungan dengan pertanyaan yang diberikan.
Masalah Keperawatan : -
9. Isi Pikir
 Obsesi  Idea yang terkait
 Depersonalisasi  Hipokondria
 Fobia  Pikiran magic
Waham
 Agama  Nihilistik
  Somatik  Siar piker
 Sisip pikir  Curiga
 Kebesaran  Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien tidak memiliki gangguan isi pikir dan tidak memiliki keyakinan
terhadap sesuatu hal yang berlebihan.
Masalah Keperawatan : -
10. Tingkat Kesadaran
 Bingung  Waktu
 Sedasi  Tempat
 Stupor  Orang
 Disorientasi
Jelaskan : Pada saat pengkajian pasien terlihat sadar secara penuh, tidak bingung
maupun kacau, dan orientasi pasien masih baik.
Masalah keperawatan : -
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini
 Gangguan daya ingat jangkal pendek
 Konfabulasi
Jelaskan : Saat pengkajian pasien tidak mengalami gangguan daya ingat yang
dibuktikan dengan pasien mampu mengingat dan menceritakan kejadian
yang terjadi lebih dari 1 tahun, bulan, seminggu terakhir maupun yang baru
saja terjadi.

Masalah Keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Saat pengkajian, perhatian pasien tidak mudah teralihkan ke objek lain
(focus), pasien mampu berkonsentrasi dibuktikan dengan ia mampu
mengulang pembicaraannya dan tidak meminta perawat untuk mengulangi
pembicaraan. Selain itu, pasien mampu melakukan pengurangan maupun
penjumlahan pada benda-benda nyata.
 Masalah Keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan penilaian, pasien mampu
mengambil keputusan dengan baik tanpa bantuan perawat. Saat diberikan
pilihan antara menggosok gigi atau makan, pasien memilih makan dahulu
dan ketika diberikan pilihan antara makan atau cuci tangan pasien memilih
cuci tangan karena itu lebih didahulukan.
Masalah Keperawatan : -
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Saat pengkajian pasien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya dan
tidak menyalahkan orang lain maupun lingkukangannya dengan kondisinya
saat ini.
Masalah Keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan 3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan minimal
 Bantuan total  Bantuan total
2. Defekasi/berkemih 4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan minimal
 Bantuan total  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 14.00 s.d 16.00
 Tidur malam lama : 21.00 s.d 05.00
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : Tidak ada aktivitas sebelum dan sesudah
tidur
6. Penggunaan Obat
□ Bantuan minimal
□ Bantuan Total
 7. Pemliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem Pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci Pakaian

Mengatur Keuangan

9. Aktivitas diluar rumah

Ya Tidak

Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : -

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF
□ Bicara dengan orang lain □ Teknik relokasi
□ Aktivitas konstruktif
□ Mampu menyelesaikan □ Olah raga
masalah □ Lainnya

MALADAPTIF

□ Minum alkohol □ Reaksi berlebih

□ Reaksi lambat □ Bekerja berlebihan
 □ Menghindar □ Lainnya
□ Mencederai diri
Jelaskan : Pasien memiliki mekanisme koping adaptif yaitu pasien dapat berinteraksi dan
berkomunikasi dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : -

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

□ Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan : Pasien mengatakan saat ini tidak ada masalah dengan siapapun.
□ Masalah berhubungan dengan lingkungan.
Uraikan : Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
lingkungannya.
□ Masalah dengan pekerjaan.
Uraikan : Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
pekerjaannya, hanya saja pasien ingin kembali bekerja seperti
sebelumnya.
□ Masalah dengan perumahan
Uraikan : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahannya.
□ Masalah dengan ekonomi
Uraikan : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonominya. Pasien
dapat memenuhi kebutuhannya sehari-hari.
□ Masalah lainnya
Uraikan : Pasien mengatakan tidak ada masalah lainnya.
Masalah keperawatan : -

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa  Penyakit fisik
 Factor presipitasi  Obat-obatan
 Koping  Lainnya : -
 System pendukung
XI. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa medic
Skizofrenia Hebefrenik
2. Terapi medic
a. Chlorpromazine 100mg 3 x 1 p.o
b. Trihexyphenidyl 2mg 3 x 1 p.o
c. Haloperidol 5mg 3 x 1

ANALISA DATA
Subyektif Obyektif Masalah

1. Pasien mengatakan sering 1. Pada saat pengkajian, Gangguan Persepsi

melihat bayangan seseorang pasien tampak Sensori : Penglihatan
yang wajahnya seperti bersikap seolah
pemain sendratari pada saat melihat bayangan
siang hari. 2. Tampak melamun dan
2. Pasien mengatakan jika selalu menyendiri
melihat bayangan tersebut 3. Respon pasien tidak
merasa ketakutan tetapi saat sesuai
ini pasien sudah jarang 4. Disorientasi
melihatnya dan apabila waktu,tempat,orang
melihatnya pasien tampak atau situasi
biasa saja, mampu 5. Melihat ke satu arah
mengalihkannya. 6. Selalu berbicara
sendiri
7. Distorsi sensori
1. Pasien mengatakan 1. Saat pengkajian pasien Resiko Perilaku
sebelumnya bayangan tampak terlihat selalu Kekerasan
tersebut sempat curiga dengan orang
membuatnya marah lain , halusinasi,
sehingga dirinya berkelahi berencana bunuh diri,
dengan bayangan tersebut 2. Tampak adanya
dan membuat tangan pasien riwayat ancaman
terluka ( memukul tembok) kekerasan terhadap diri
 sendiri atau orang lain
atau destruksi property
orang lain
1. Pasien mengatakan dulu 1. Menarik diri Isolasi Sosial
dirinya sering mengikuti 2. Tidak
kegiatan di masyarakat berminat/menolak
seperti dibanjar dan mampu berinteraksi
melakukannya dengan baik. dengan orang lain
Pasien juga mengatakan atau lingkungan
semenjak dirinya 3. Menunjukkan
mengalami halusinasi visual permusuhan
dirinya jarang keluar 4. Tidak mampu
kebanjar dan hanya berdiam memenuhi
diri dirumah karena harapan orang lain
ketakutan. Pasien jarang 5. Tidak ada kontak
berhubungan dengan orang mata
lain disekitarnya.
Selalumerasa beda dengan
orang lain, pasien merasa
asyik dengan dirinya sendiri
1. Saat pengkajian pasien 1. Pada saat pengkajian Defisit Perawatan Diri
mengatakan tidak mau kebersihan pakaian
melakukan perawatan diri pasien tampak cukup
pasien mengatakan mau tetapi penampilan
mandi hanya 1 kali sehari pasien tidak rapi
dikarenakan baju yang
digunakan tidak
diganti-ganti dan
celana pasien tampak
melorot-melorot.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Penglihatan
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Isolasi Sosial
4. Defisit perawatan Diri

XII. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan Effect

Gangguan Persepsi
Defisit Perawatan Diri Core Problem
Sensori : Halusinasi

Isolasi Sosial Causa

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Penglihata

 XV. RENCANA KEPERAWATAN

No DiagnosaKepera Perencanaan Intervensi Rasional

dx watanPasien Tujuan KriteriaHasil
1 Gangguan TUM : Klien dapat Setelah diberikan SP 1 (BHSP)
persepsi sensori: mengontrol asuhan keperawatan Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling
Halusinasi halusinasi yang selama 15 menit mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik percaya merupakan
dialaminya. dengan 2 kali : dasar untuk kelancaran
pertemuan pasien a. Sapa klien dengan ramah baik verbal hubungan interaksi
TUK 1 diharapkan: maupun nonverbal selanjutnya.
Klien dapat membina Kriteria Evaluasi : b. Perkenalkan diri dengan sopan
hubungan saling 1. Ekspresi wajah c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama
percaya bersahabat panggilan yang disukai klien
2. Menunjukan rasa d. Jelaskan tujuan pertemuan
senang e. Jujur dan menepati janji
3. Ada kontak mata f. Tunjukkan sikap empati dan menerima
4. Mau berjabat klien apa adanya
tangan, mau g. Beri perhatian pada klien dan perhatikan
menyebut nama, kebutuhan dasar klien
mau menjawab
salam
 5. Mau duduk
berdampingan
dengan perawat
6. Mau mengutarakan
masalah yang
dihadapi.

TUK 2 Klien dapat SP 2 (Membantu klien mengenal Kontak sering tapi

Klien mengenal menyebutkan waktu, halusinasinya) singkat selain membina
halusinasinya isi, frekuensi Adakah kontak sering dan singkat secara hubungan saling
timbulnya halusinasi bertahap percaya, juga dapat
memutuskan halusinasi
Klien dapat a Observasi tingkah laku klien terkait dengan Mengenal perilaku pada
mengungkapkan peran halusinasinya; bicara dan tertawa terhadap saat halusinasi timbul
terhadap halusinasi stimulus, memandang ke kiri atau ke kanan memudahkan perawat
atau ke dean seolah-olah ada teman bicara dalam melakukan
intervensi
b Bantu klien mengenal halusinasinya. Mengenal halusinasi
1) Jika menemukan yang sedang memungkinkan klien
halusinasi, tanyakan apakah ada suara untuk menghindarkan
yang didengar
 2) Jika klien menjawab ada, lanjutkan: apa factor pencetus
yang dikatakan. timbulnya halusinasi
3) Katakan bahwa perawat percaya klien
mendengar suara itu, namun perawat
sendiri tidak mendengarnya.
4) Katakan bahwa klien ada juga yang
seperti klien.
c Diskusikan dengan klien Dengan mengetahui
1) Situasi yang menimbulkan atau tidak waktu, isi, dan frekuensi
menimbulkan halusinasi munculnya halusinasi
2) Waktu dan frekuensi terjadinya mempermudah tindakan
halusinasi keperawatan klien yang
akan dilakukan perawat.
d Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan Untuk mengidentifikasi
jika terjadi halusinasi, beri kesempatan pengaruh halusinasi
mengungkapkan perasaannya. klien
TUK 3 Klien dapat SP 3 (membantu klien mengontrol
Klien dapat menyebutkan tindakan halusinasinya)
mengontrol yang biasa dilakukan a Identifikasi bersama klien cara tindakan Upaya untuk
halusinasinya untuk mengendalikan yang dilakukan jika terjadi halusinasi memutuskan siklus
halusinasinya.
 halusinasi sehingga
halusinasi tidak berlanjut
Klien dapat b Diskusikan manfaat cara yang dilakukan Reinforcement positif
menyebutkan cara klien, jika bermanfaat beri pujian. akan meningkatkan
baru harga diri klien
Klien dapat memilih c Diskusikan cara baru untuk memutus atau Memberikan alternative
cara mengatasi mengontrol halusinasi: pilihan bagi klien
halusinasi seperti yang 1) Katakan “ Saya tidak mau dengar mengontrol halusinasi
telah didiskusikan kamu” (pada saat halusinasi terjadi)
dengan klien. 2) Menemui orang lain untuk bercakap-
cakap atau mengatakan halusinasi yang
terdengar
3) Membuatjadwalkegiatansehari-hari
agar halusinasi tidakmuncul
4) Mintakeluarga/teman/perawatjika
Nampak bicarasendiri
d Bantu klien memilih dan melatih cara Memotivasi dapat
memutus halusinasi secara bertahap. meningkatan kegiatan
klien untuk mencoba
memilih salah satu cara
mengendalikan
 halusinasi dan dapat
meningkatkan harga diri
klien
TUK 4 Keluarga dapat SP 4 ( Support system ) Untuk mengetahui
Klien dapat menyebutkan Diskusikan dengan keluarga : pengetahuan keluarga
dukungan dari pengertian, tanda dan a. Gejala halusinasi yang dialami klien dan meningkatkan
keluarga dalam kegiatan untuk b. Cara yang dapat dilakukan klien dan kemampuan
mengontrol mengendalikan keluarga untuk memutus halusinasi pengetahuan tentang
halusinasi. halusinasi c. Cara merawat anggota keluarga untuk halusinasi
memutus halusinasi di rumah, beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama.
d. Beri informasi waktu follow up atau kapan
perlu mendapat bantuan: halusinasi
terkontrol dan risiko mencederai orang lain
TUK 5 Klien dan keluarga SP 5 (Pemanfaatan obat) Dengan
Klien dapat dapat menyebutkan a Diskusikan dengan klien dan keluaraga menyebutkandosis,
memanfaatkan manfaat, dosis, dan tentang dosis, frekuensi, manfaat obat frekuensidanmanfaatoba
obat dengan baik efek samping obat t.
Klien dapat b Anjurkan klien minta sendiri obat pada Diharapkan klien
mendemonstrasikan perawat dan merasakan manfaatnya melaksanakan program
penggunaan obat pengobatan. Menilai
secara benar kemampuan klien dalam
pengobatannya sendiri.
Klien dapat informasi c Anjurkan klien bicara dengan dokter Dengan mengetahui efek
tentang efek samping tentang manfaat dan efek samping obat samping obat klien akan
obat yang dirasakan tahu apa yang harus
dilakukan setelah minum
obat
Klien dapat d Diskusikan akibat berhenti minum obat Program pengobatan
memahami akibat tanpa konsultasi dapat berjalan sesuai
berhenti minum obat rencana
 XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
WAKTU DIAGNOSA INTERVENSI/TINDAKAN RESPON
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Rabu, 28 Gangguan persepsi SP 1 S:
agustus - Pasien mau mengatakan
sensori Bina hubungan saling percaya dengan :
2019
Pukul 1. Sapa pasien dengan ramah namanya yaitu “M” dan

09.00 baik biasa dipanggil M

WITA 2. verbal maupun non verbal - Pasien lebih sering diam

3. Perkenalkan diri dengan dan jarang bercakap-

sopan cakap

4. Tanyakan nama lengkap - Pasien mengatakan

pasien dan teman kerjanya galak-

galak
nama panggilan yang disukai
O:
5. Jelaskan tujuan pertemuan
6. Jujur dan menepati janji - Pasien lebih banyak
7. Tunjukkan sikap empati dan berbicara sendiri
menerima pasien apa adanya - Pasien sesekali mau
melihat perawat namun
kemudian berbicara
sendiri lagi
- Pasien mau berkenalan,
berjabat tangan
A:
Masalah keperawatan:
gangguan persepsi sensori
P:
- Lanjutkan strategi
pelaksanaan kedua yaitu
mengenal halusinasi

Rabu, 28 Gangguan persepsi SP 2 S:

agustus
sensori Membantu pasien mengenal halusinasi :
2019
Pukul a. Observasi tingkah laku klien klien mengatakan tahu apa
09.00 terkait dengan halusinasinya; itu halusinasi dan mengerti.
WITA bicara dan tertawa terhadap Klien mengatakan saat
stimulus, memandang ke kiri berbincang-bincang dengan
atau ke kanan atau ke dean perawat, klien melihat
seolah-olah ada teman bicara sesuatu yang akan
b. Bantu klien mengenal menjempuitnya
halusinasinya. O:
c. Jika menemukan yang sedang Klien masih sering terlihat
halusinasi, tanyakan apakah berbicara sendiri
ada suara yang didengar danpandangan mata klien
d. Jika klien menjawab ada, terlihat kosong
lanjutkan: apa yang A:
dikatakan. Klien mengenal isi, waktu
e. Katakan bahwa perawat muncul dan frekuensi
percaya klien mendengar halusinasi
suara itu, namun perawat P:
sendiri tidak mendengarnya. Lanjutkan intervensi melatih
f. Katakan bahwa klien ada juga mengontrol halusinasi
yang seperti klien.
2. Diskusikan dengan klien
a. Situasi yang menimbulkan atau
tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi
3. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi,
beri kesempatan mengungkapkan
perasaannya.

Rabu, 29 Gangguan persepsi SP 3 S:

agustus
sensori membantu mengontrol halusinasi : klien mengatakan paham
2019
dengan cara-cara baru yang
Pukul 1. Identifikasi bersama klien cara sudah diberikan. Klien juga
tindakan yang dilakukan jika
09.00 mengatakan akan mencoba
terjadi halusinasi
WITA 2. Diskusikan manfaat cara yang bercakap-cakap dengan
dilakukan klien, jika bermanfaat
orang lain
beri pujian.
3. Diskusikan cara baru untuk O:
memutus atau mengontrol Klien kooperatif, klien dapat
halusinasi: menyebutkan 3 dari 4 cara
5) Katakan “ Saya tidak mau dengar baru mengontrol halusinasi
kamu” (pada saat halusinasi A:
terjadi) Klien memilih 2 cara baru
6) Menemui orang lain untuk mengontrol halusinasi yaitu
bercakap-cakap atau mengatakan dengan bercakap-cakap dan
halusinasi yang terdengar aktivitas
7) Membuatjadwalkegiatansehari- P:
hari agar halusinasi tidakmuncul Lanjutkan intervensi
8) Mintakeluarga/teman/perawatjika selanjutnya tentang
Nampak bicarasendiri dukungan dari keluarga
4. Bantu klien memilih dan melatih
cara memutus halusinasi secara
bertahap
Rabu, 29 Gangguan persepsi SP 4 S:
agustus
sensori support system diskusi dengan keluarga pasien mengatakan
2019
keluarganya :
Pukul bahwa paham cara merawat
1. Gejala halusinasi yang di alami
09.00 klien anggota keluarga yang
2. Cara yang dilakukan klien dan
WITA halusinasi, tahu gejalanya
keluarga untuk memutuskan
halusinasi O:
3. Cara merawat anggota keluarga
Keluarga dapat melihatkan
untuk memutuskan halusinasi
dirumah cara merawat pasien
halusinasi, dapat
menyebutkan gejala
halusinasi , dan cara
keluarga memutuskan
halusinasi
 A:
Keluarga mampu
melakukan cara merawat
pasien halusinasi
P:
Selanjutnya dilanjutkan
dengan tindakan
pemanfaatan obat

Rabu, 29 Gangguan persepsi SP 5 S:

agustus
sensori pemanfaatan obat : Klien mengatakan mengerti
2019
1. Diskusikan dengan klien dan
Pukul tentang dosis, frekuensi dan
keluarga tentang dosis, frekuensi
09.00 dan manfaat maanfaat obat
2. Anjurkan pasien meminta obat
WITA O:
pada perawat dan merasakan
manfaatnya Klien tampak aktif
3. Anjurkan pasien berbicara
membicarakan manfaat dan
dengan dokter tentang manfaat
dan efek samping obat yang efek samping obat yang
digunakan
digunakan
A:
Klien dapat menyebutkan
dan memaparkan efek obat
manfaat dan dosis obat
P:
Lanjutkan strategi
pelaksanaan

XVII. EVALUASI
WAKTU DIAGNOSA TUJUAN FORMULA EVALUASI
KEPERAWATAN
Rabu, 29 Gangguan persepsi 1. Klien dapat membina S:
agustus hubungan saling
sensori
2019 - Pasien mengatakan sedikit lebih baik
Pukul 09.00 percaya.
dari sebelumnya
WITA 2. Klien dapat mengenal
- Pasien mengatakan terimakasih saat
halusinasinya
diberi pujian
3. Klien dapat mengontrol O:
halusinasinya
- Pasien nampak biasa bercakap-cakap
4. Klien dapat di dukung
dari sebelumnya
dari keluarga dalam
- Pasien banyak merespon perawat
mengontrol halusinasi
- Pasien nampak bertegur sapa dengan
5. Klien dapat
pasien yang lain
memanfaatkan obat
A:
dengan baik
Gangguan persepsi sensori halusinasi
visual tercapai sebagian

P:

Lanjutkan strategi pelaksanaan

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “IWB”
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI VISUAL
DI RUANG ARIMBI RSJ PROVINSI BALI
TANGGAL 26-28 AGUSTUS 2019

OLEH :

KADEK INDAH DWIJAYANTI

NIM. P07120217011
KELAS 3B SEMESTER VI D-IV KEPERAWATAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019

Denpasar, 29 agustus 2019

Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

I Wayan Candra, S.Pd.,S.Kep,.Ns.,M.Si Kadek Indah dwijayanti

NIP. 196510081986031001 NIM. P07120217011