LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS BAYI BARU LAHIR

OLEH:
Nama : Ni Luh Gede Leody Raccillia Putri
NIM : P07120321034
Kelas : A Ners
Prodi : Ners Keperawatan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
MATERNITAS BAYI BARU LAHIR

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Periode neonatus adalah empat minggu pertama kehidupan bayi, baik bayi
dilahirkan cukup bulan atau lahir prematur. Ini adalah masa perubahan dan
perkembangan yang cepat di mana pola untuk masa bayi, seperti pemberian
makan dan ikatan, dikembangkan. Juga merupakan periode ketika ada risiko
paling besar untuk komplikasi pasca-kelahiran atau ketika cacat lahir atau kondisi
bawaan pertama kali dapat dideteksi. Masa neonatus termasuk masa perinatal,
yaitu masa awal setelah kelahiran (Rachael, 2021).
Bayi baru lahir adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu sampai
42 minggu dan BB lahir 2500 gr sampai 4000 gr (Fatmawati, 2020).
Bayi baru lahir (BBL) adalah bayi yang baru mengalami proses kelahiran,
berusia 0-28 hari. Bayi baru lahir memerlukan penyesuain fisiologi berupa
maturasi, adaptasi (menyusuaikan diri dari kehidupan intrauteri ke kehidupan
ekstraurine) dan tolerasi bayi baru lahir untuk dapat hidup dengan baik. (Herman,
2020).
2. Ciri-ciri bayi normal
a. BB 2500 – 4000 gr
b. PB lahir 48 – 52 cm
c. Lingkar dada 30 – 38 cm
d. Lingkar kepala 33 – 35 cm
e. Bunyi jantung dalam menit-menit pertama kira-kira 180x/menit, kemudian
menurun sampai 120x/menit atau 140x/menit
f. Pernafasan pada menit-menit pertama cepat kira-kira 180x/menit, kemudian
menurun setelah tenang kira-kira 40x/menit
g. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk
dan diliputi vernic caseosa
h. Rambut lanugo setelah tidak terlihat,rambut kepala biasanya telah sempurna
i. Kuku agak panjang dan lemah
j. Genitalia labia mayora telah menutup, labia minora (pada perempuan) testis
sudah turun (pada anak laki – laki )
k. Reflek isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
l. Reflek moro sudah baik, apabila bayi dikagetkan akan memperlihatkan
gerakan seperti memeluk
m. Gerak reflek sudah baik, apabila diletakan sesuatu benda diatas telapak tangan
bayi akan menggenggam atau adanya gerakan reflek
n. Eliminasi baik. Urine dan meconium akan keluar dalam 24 jam pertama.
Meconium berwarna kuning kecoklatan.
(Fatmawati, 2020)
3. Pohon masalah Fisiologis Bayi Baru Lahir

Kesulitan transisi kekehidupan

Sistem Respirasi Sistem Sistem Imunologi Sistem ekstra uterin, prematuritas (˂37
Gastrointestinal Termoregulasi minggu), ketrlambatan
Hipoksia pada akhir Pengempisan paru Imunitas belum pengelauarn feses (mekonium),
Mulai menghisan Belum mampu penurunan berat badan abnormal
persalinan dan selama persalinan matang
dan menelan mengatur suhu tubuh ˃7%-8%, usia ˂7 hari
rangsangan fisik
lingkungan luar rahim Tekanan dalam dada Efek prosedur
Ketidakmatangan Risiko hipotermia
invasif
Pusat pernapasan otak koordinasi menghisap, Risiko ikterik
Masuknya udara ke dalam paru menelan, dan bernapas
Risiko infeksi neonatus

Mengeluarkan cairan dalam paru Risiko aspirasi

Tidak ada surfaktan

Jaringan alveol mengembang
pertama kali
Alveol kolaps
Surfaktan
Kesultan bernapasa\
Cairan pada jalan pernapasan
Kebutuahn energy ↑
Sekresi tertahan
Penggunaan oksigen dan Kekurangan oksigen
Bersihan jalan napas tidak glukosa meningkat
efektif
Gangguan metabolisme

Gangguan ventilasi Ketidakseimbangan Gangguan (Setiyani, Sukesi dan Esyuananik, 2016;

spontan ventilasi-perfusi pertukaran gas Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016)
4. Klasifikasi bayi baru lahir
a. Klasifikasi bayi menurut berat lahir
1) Bayi berat lahir rendah (BBLR), bayi yang dilahirkan dengan berat lahir <
2500 gram tanpa memandang masa gestasi
2) Bayi berat lahir cukup/normal, bayi yang dilahirkan dengan berat lahir 2500 –
4000 gram
3) Bayi berat lahir lebih Yaitu bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 4000
gram
( Kosim et al., 2008 dalam Mahmudah, 2017)
b. Klasifikasi bayi menurut masa gestasi atau umur kehamilan
1) Bayi kurang bulan (BKB), bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi < 37
minggu
2) Bayi cukup bulan (BCB), bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi 37 – 42
minggu
3) Bayi lebih bulan (BLB), bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi > 42
minggu
( Kosim et al., 2008 dalam Mahmudah, 2017)
c. Klasifikasi bayi menurut hubungan berat lahir/umur kehamilan
1) Kecil Masa Kehamilan (KMK)
Bayi yang lahir dengan keterlambatan pertumbuhan intrauterin dengan berat
badan terletak di bawah persentil ke-10 dalam grafik pertumbuhan intrauterin
(kurva lubchenco), dalam bahasa Inggris disebut small for gestational age
(SGA).
2) Sesuai Masa Kehamilan (SMK)
Bayi yang lahir dengan berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa
kehamilan, yaitu berat badan terletak antara persentil ke-10 dan ke-90 dalam
grafik pertumbuhan intrauterin (kurva lubchenco), dalam bahasa Inggris
disebut appropriate for gestational age (AGA).
3) Besar Masa Kehamilan (BMK)
Bayi yang lahir dengan berat badan lebih besar untuk usia kehamilan, yaitu
berat badan terletak di atas persentil ke-90 dalam grafik pertumbuhan 9
 intrauterin (kurva lubchenco), dalam bahasa Inggris disebut large for
gestational age (LGA).
( Surasmi, Handayani dan Nur, 2003 dalam Mahmudah, 2017)
5. Tanda-tanda bayi lahir normal
Bayi baru lahir dikatakan normal jika mempunyai beberapa antara lain:
a. Bayi menangis kuat, bergerak aktif, dan warna kulit kemerahan
b. Saat diberi makanan hisapan kuat, tidak mengantuk berlebihan, tidak muntah
c. Tidak terlihat tanda-tanda infeksi pada talipusat seperti, tali pusat merah,
bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah
d. Dapat berkemih selama 24 jam
e. Tinja lembek, hijau tua, tidak ada lendir atau darah pada tinja
f. Bayi tidak menggigil
g. Tangisan kuat
h. Tidak terdapat tanda, lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang-kejang halus
tidak bisa tenang, menangis terus-menerus
(Rukiyah dan Yulianti, 2010 dalam Fatmawati, 2020)

Tanda APGAR
Nilai 0 1 2
Warna kulit tubuh Warna kulit
normal merah tubuh, tangan dan
Appearance color Seluruh badan
muda, tetapi kaki normal
(warna kulit) biru atau pucat
tangan dan kaki merah muda,
kebiruan tidak ada sianosis
Pulse (heart rate)
Atau frekuensi Tidak ada < 100 x/menit >100 x/menit
Jantung
Meringis atau
Grimace (reaksi Meringis atau
Tidak ada respon bersin atau batuk
terhadap menangis lemah
terhadap stimulasi saat stimukasi
rangsangan) ketika distimulasi
saluran nafas
Activity (tonus Lemah atau tidak
Sedikit gerakan Bergerak aktif
otot) ada
Menangis kuat,
Respiration Lemah atau tidak
Tidak ada pernafasan baik
(usaha nafas) teratur
dan teratur
(Fatmawati, 2020)
 Cara menentukan skor APGAR adalah bayi baru lahir diletakkan di
bawah radiant heater, pemeriksaan dilakukan dua kali yaitu pada menit
pertama dan menit kelima setelah lahir, bila penilaian menit ke–5 < 7
penilaian dilanjutkan setiap 5 menit sampai menit ke-20. Rangkaian
pemeriksaan itu masing-masing diberi nilai. Bila reaksi bayi bagus
nilainya 2, reaksi kurang baik nilainya 1 dan tidak ada reaksi bernilai 0
(Ribek, Labir dan Sunarthi, 2018).
6. Pemeriksaan bayi baru lahir

Lihat Periksa
Frekuensi pernafasan Frekuensi pernapasan yang secara konsisten lebih dari
60 atau kurang dari 30 kali per menit, grunting pada
saat ekspirasi, tarikan dinding dada ke dalam, apnea
(henti napas spontan selama lebih dari 20 detik)
Warna Pucat, Ikterus (kuning), Sianosis sentral (lidah dan
bibir biru)
Frekuensi jantung Frekuensi jantung secara konsi- sten lebih dari 160
atau kurang dari 100 kali per menit
Suhu tubuh Kurang dari 36,5 oC, lebih dari 37,5 oC
Postur dan gerakan Opistotonus (hiperekstensi ekstrem tubuh, dengan
kepala dan tumit melengkung ke belakang dan tubuh
melengkung ke depan. Gerakan tubuh, ekstremitas,
atau wajah yang tidak teratur dan tersentak- sentak
(konvulsi atau spasme). Gerakan terkejut (gerakan
cepat dan berulang- ulang yang disebabkan oleh
memegang bayi dengan tiba- tiba atau suara yang
keras dan dapat dihentikan dengan cara menggendong,
memberi makan, atau memfleksikan ekstremitas)
Tonus otot dan Letargi (penurunan tingkat kesadaran bayi hanya
tingkat kewaspadaan dapat dibangunkan dengan upaya keras). Terkulai
(kelemahan tonus otot; ekstremitas jatuh terkulai saat
diangkat dan dilepaskan). Iritabilitas (sensitif terhadap
rangsangan secara abnormal; sering dan terus-
menerus menangis dengan sedikit penyebab yang
 tampak). Mengantuk (lambat beres pons). Penurunan
aktivitas. Tidak sadar (tidur sangat dalam; tidak
berespons terhadap rangsangan; tidak ada reaksi
terhadap prosedur yang menimbulkan nyeri)
Ekstremitas Posisi dan gerakan ektremitas abnormal, lengan atau
tungkai bayi bergerak tidak simetris, bayi menangis
saat tungkai, lengan, atau bahu disentuh atau
digerakkan, tulang bergeser dari posisi normalnya,
Club foot (kaki terpuntir keluar dari bentuk atau
posisinya; mis., tumit ke arah dalam atau luar dari
garis tengah tungkai), jari tangan atau jari kaki
tambahan
Kulit Kemerahan atau pembengkakan kulit atau jaringan
lunak, pustula atau lepuh, ruam kulit yang melepuh
pada telapak tangan dan telapak kaki, luka atau abrasi,
memar (perubahan warna kebiru- biruan tanpa
kerusakan kulit, biasanya terlihat pada bagian
presentasi janin, mis., bokong pada presentasi
bokong), tanda lahir atau umbai kulit (bintik- bintik,
tanda, atau area menonjol pada kulit yang abnormal),
kehilangan elastisitas, Thrush (bercak merah terang di
kulit pada area popok di bokong sering kali tampak
bersisik atau dengan bagian tengah kecil berwarna
putih)
Umbilikus Umbilikus berwarna merah, bengkak, mengeluarkan
pus, atau berbau busuk. Kulit di sekitar umbilikus
berwarna merah dan mengeras. Perdarahan dari
umbilikus
Mata Pus keluar dari mata, kelopak mata merah atau
bengkak, perdarahan subkonjungtiva (bintik merah
terang di bawah konjungtiva salah satu atau kedua
mata)
Kepala dan wajah Hidrosefalus, fontanel anterior menonjol, fontanel
cekung, pembengkakan kulit kepala yang tidak
 terbatas pada area di atas fontanel, tidak mampu
mengerutkan dahi atau menutup mata pada satu sisi;
sudut mulut tertarik ke satu sisi (paralisis wajah), tidak
mampu menyusu tanpa meneteskan susu
Mulut dan hidung Bibir sumbing (bibir terbelah), celah palatum (lubang
pada palatum durum yang menghubungkan mulut dan
saluran hidung), thrush (bercak putih tebal pada lidah
atau di dalam mulut), sianosis sentral (lidah dan bibir
biru), rabas hidung sangat banyak (“hidung
tersumbat”), Lidah dan membran mukosa kering
Abdomen dan Distensi abdomen, gastrokisis / omfalokel, spinal
punggung bifida / mielomeningokel
Berat badan Berat lahir kurang dari 2.5 kg, berat lahir lebih dari 4.0
kg, berat badan tidak naik (terbukti atau dicurigai)
Urine dan feses Berkemih kurang dari enam kali per hari setelah hari
ke-2, diare (peningkatan frekuensi feses lunak yang
teramati atau dilaporkan oleh ibu; feses cair atau hijau,
atau mengan dung mukus atau darah)
Pemberian makan Bayi makan dengan baik pada saat lahir, tetapi saat ini
makan dengan buruk atau berhenti makan. Bayi tidak
makan dengan baik sejak lahir. Bayi tidak bertambah
berat badannya (terbukti atau dicurigai). Ibu tidak
mampu menyusui dengan berhasil. Bayi mengalami
kesulitan pemberian makan. Bayi dengan kuat tanpa
memer- hatikan metode pem berian makan, setelah
setiap kali pem - berian makan, atau memun- tahkan
empedu atau darah
(WHO, 2019)

7. Penatalaksanaan bayu baru lahir

a. Mengeringkan dengan segera dan membungkus bayi dengan kain yang cukup
hangat untuk mencegah hipotermi.
b. Menghisap lendir untuk membersihkan jalan nafas sesuai kondisi dan
kebutuhan.
c. Memotong dan mengikat tali pusat, memberi ntiseptik sesuai ketentuan
setempat.
d. Bonding Attacment (kontak kulit dini) dan segera ditetekan pada ibunya
e. Menilai apgar menit pertama dan menit kelima
f. Memberi identitas bayi: pengecapan telapak kaki bayi dan ibu jari ibu,
pemasangan gelang nama sesuai ketentuan setempat
g. Mengukur suhu, pernafasan, denyut nadi.
h. Memandikan/membersihkan badan bayi, kalau suhu sudah stabil (bisa tunggu
sampai enam jam setelah lahir)
i. Menetesi obat mata bayi untuk mencegah opthalmia – neonatorum.
j. Pemerikksaan fisik dan antropometri.
k. Pemberian vitamin K oral/parenteral sesuai kebijakan setempat.
l. Rooming in (rawat gabung): penuh atau partial.
(Fatmawati, 2020)
8. Komplikasi
Neonatal dengan komplikasi adalah neonatal dengan penyakit dan atau
kelainan yang dapat menyebabkan kecacatan dan atau kematian, seperti
(Kementerian Kesehatan RI, 2016):
a. Asfiksia
b. Icterus
c. Hipotermia
d. Tetanus neonatorum
e. Infeksi/sepsis
f. Trauma lahir
g. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
h. Sindroma gangguan pernafasan
i. Kelainan kongenital
Masalah-masalah yang lazim terjadi pada bayi baru lahir, antara
lain (Handayani, Setiyani dan Sa’adab, 2018):
a. Muntah atau emesis
 Keadaan dimana dikeluarkannya isi lambung secara eksklusif atau keluarnya
kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang terjadi setelah agak
lama Makanan masuk ke dalam lambung. Muntah pada bayi merupakan gejala
yang seringkali dijumpai dan dapat terjadi pada Berbagai gangguan titik dalam
beberapa jam pertama setelah lahir, bayi mungkin muntah lendir, bahkan
kadang-kadang disertai sedikit darah titik pada masa bayi, terutama masa
neonatal, muntah jarang terjadi.
b. Gumoh / regurgitasi
Gumoho adalah keluarnya kembali susu yang telah ditelan ketika atau
beberapa saat setelah minum susu botol atau menyusui pada ibu dan
jumlahnya hanya sedikit. Regurgitasi yang tidak berlebihan merupakan
keadaan normal terutama pada bayi dibawah usia 6 bulan.
c. Konstipasi/Obstipasi
Konstipasi/sembelit adalah keadaan dimana bayi jarang 33 sekali buang air
besar dan Kalau buang air besar keras. Obstipasi: obstruksi intestinal
(konstipasi yang berat).
d. Diare
Diare adalah buang air besar dengan frekuensi 3 kali atau lebih per hari
disertai perubahan tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang
terjadi pada bayi yang sebelumnya tampak sehat
e. Miliariasi/sudamina/biang keringat
Miliariasis adalah kelainan kulit yang ditandai dengan kemerahan disertai
dengan gelembung kecil berair yang timbul akibat keringat berlebihan disertai
sumbatan saluran kelenjar keringat yaitu di dahi, leher, bagian yang tertutup
pakaian (dada punggung), tempat yang mengalami tekanan atau gesekan
pakaian dan juga kepala.

f. Bercak mongol
Bercak Mongol adalah pigmentasi yang datar dan berwarna gelap di daerah
pinggang bawah dan bokongnya yang ditemukan pada saat lahir pada
 beberapa bayi yang akan menghilang secara perlahan-lahan selama tahun
pertama.
g. Hemangioma
Hemangioma adalah malformasi vaskuler lokal yang disebut juga nevi
vascular atau hemangioma yang sering ditemukan pada kelopak mata atas bayi
baru lahir.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian keperawatan
a. Identitas
1) Identitas bayi
2) Identitas ibu, meliputi : nama, umur, alamat, agama, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan.
3) Identitas penanggung jawab
b. Status gravida ibu : paritas, usia kehamilan, presentasi bayi, pemeriksaan
antenatal
c. Riwayat persalinan : BB dan TB ibu, tempat persalinan, tanda-tanda vital ibu
(tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu), proses persalinan (kala I, kala II,
kala III, kala IV, komplikasi, kondisi ketuban).
d. Keadaan bayi saat lahir : tanggal lahir, jenis kelamin bayi, kelahiran, keadaan
plasenta (berat, ukuran, kelainan), keadaan tali pusar (panjang, jumlah
pembuluh darah, dan kelainan)
e. Pengkajian fisik : pengukuran antopometri (berat badan, panjang badan,
lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut),
penampilan kulit, pemeriksaan fisik (kepala, mata, hidung, telinga, mulut,
leher, dada, abdomen, punggung, genetalia, dan ekstremitas), status nutrisi,
status eliminasi, status neurologi, refleks (refleks rooting dan sucking, refleks
menggenggam, refleks moro, refleks stepping, refleks proteksi, refleks batuk,
bersin, menguap, berkedip, refleks babinski), dan pemeriksaan penunjang.

1. Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul

a. Bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan dibuktikan
dengan batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi,
wheezing dan/atau ronkhi kering, meconium di ajaln napas.
b. Gangguan ventilasi spontasn berhubungan dengan gangguan metabolisme
dibuktikan dengan dipsnea, penggunaan otot bantu napas, volume tidal
menurun, PCO2 meningkat, PO2 menurun, SaO2 menurun.
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi dibuktikan dengandispnea, PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun,
takikardia, pH arteri meningkat/menurun, bunyi napas tambahan.
d. Risiko aspirasi dibuktikan dengan ketidakmatangan koordinasi menghisap,
menelan, dan bernapas.
e. Risiko hipotermia dibuktikan dengan bayi baru lahir
f. Risiko risiko ikterik neonates dibuktikan dengan kesulitan transisi ke
kehidupan ekstra uteri.
g. Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive.
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016)

2. Rencana asuhan keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan SLKI SIKI
SDKI
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif
berhubungan dengan intervensi keperawatan
Observasi:
sekresi yang tertahan selama ….. x ….. maka
dibuktikan dengan diharapkan bersihan jalan  Identifikasi
batuk tidak efektif, napas membaik dengan kemampuan batuk

tidak mampu batuk, kriteria hasil:  Monitor adanya

sputum berlebih,  Batuk efektif retensi sputum

mengi, wheezing meningkat (50)  Monitor tandan dan

dan/atau ronkhi  Produksi sputum gejala infeksi saluran

kering, meconium di menurum (5) napas

ajaln napas.  Mengi menurun (5)  Monitor input dan

output cairan (mis.
 Dipsnea menurun (5)
Jumlah dan
 Frekuensi napas
karakteristik)
membaik (5)
 Pola napas membaik
Terapeutik:
(5)
 Atur posisi semi
fowler atau fowler
 Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
 Buang secret pada
tempat sputum

Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
 Anjurkan Tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama 2
detik, kemudian
keluarkan dari mulut
 dengan bibir
dibulatkan selama 8
detik
 Anjurkan mengulangi
Tarik napas dalam
hingga 3 kali
 Anjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah Tarik napas
dalam yang ketiga

Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
mukolitik,
ekspektoran, jika
perlu

Manajemen Jalan
Napas

Observasi:
 Monitor pola napas
(frekuensi,
kedalaman, usaha
napas)
 Monitor bunyi napas
tambahan (mis.
gurgling, mengi,
wheezing, ronchi
kering)
 Monitor sputum
 (jumlah, warna,
aroma)

Terapeutik:
 Pertahankan
kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma
servical)
 Posisikan semi-fowler
atau fowler
 Berikan minum
hangat
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan
lendiri kurang dari 15
detik
 Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan
benda pada dengan
forsep McGill
 Berikan oksigen, jika
perlu

Edukasi:
 Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
 jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan tehnik batuk
efektif

Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Terapi Oksigen I.01026

Observasi:
 Monitor kecepatan
aliran oksigen
 Monitor alat terapi
oksigen
 Monitor aliran
oksigen secara
periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan
cukup
 Monitor efektifitas
terapi oksigen (mis.
Oksimetri, AGD,),
jika perlu
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda dan
gejala toksikasi
oksigen dan
 atelectasis
 Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
 Monitor integritas
mukos hidung akibat
pemasangan oksigen

Terapeutik:
 Bersihkan secret pada
mulut hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan
kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
 Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien

Edukasi:
 Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah
 Kolaborasi:
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
 Kolaborasi
penggunaan dosis
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

Gangguan ventilasi Setelah dilakukan Dukuangan ventilasi

spontasn berhubungan intervensi keperawatan
dengan gangguan selama ….. x ….. Obsevasi
metabolisme diharapkan ventilasi  Identifikasi adanya

dibuktikan dengan spontan meningat dengan kelelahan otot bantu

dipsnea, penggunaan kriteria hasil: napas.

otot bantu napas,  Volume tidal  Identifikasi perubahan

volume tidal menurun, meningkat 5 posisi terhadap status

PCO2 meningkat, PO2  Dispnea menurun 5 pernapasan

menurun, SaO2  Penggunaan otot bantu  Monitor status

menurun. respirasi dan
napas menurun 5
oksigenasi
 Gelisah menurun 5
 PCO2 membaik 5
Terapeutik
 PO2 membaik 5
 Pertahankan
 SaO2 membaik 5
kepatenan jalan napas
 Takikardia membaik 5
 Berikan posisi semi
fowler atau fowler
 Fasilitasi mengubah
posisi senyaman
mungkin
 Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
 Gunakan bag-valve
mask, jika perlu.

Edukasi
 Ajarkan melakukan
teknik relaksasi napas
dalam
 Ajarkan mengubah
posisi secara mandiri
 Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi
 Kolaborasi
pemeberian
bronchodilator, jika
perlu.

Pemantauan respirasi

Observasi:
 Monitor frekuensi,
irama, kedalam dan
upaya napas
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
  Monitor pola napas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor AGD
 Monitor x-ray thoraks

Terapeutik:
 Atur internal
pemantau respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.

Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi

gas berhubungan intervensi keperawatan
Observasi:
dengan selama ….. x ….. maka
ketidakseimbangan pertukaran gas meningkat  Monitor frekuensi,

ventilasi-perfusi dengan kriteria hasil: irama, kedalam dan

upaya napas
dibuktikan  Dispnea menurun (5)
dengandispnea, PCO2  Bunyi nafas tambahan  Monitor kemampuan
meningkat/menurun, batuk efektif
menurun (5)
PO2 menurun,  Gelisah menurun (5)  Monitor adanya

takikardia, pH arteri  Napas cuping hidung produksi sputum

meningkat/menurun,  Monitor adanya

menurun (5)
bunyi napas tambahan.  PCO membaik (5) sumbatan jalan napas
2
 Palpasi kesimetrisan
 PO2 membaik (5)
ekspansi paru
 pH arteri membaik (5)
 Monitor pola napas
 Sianosis membaik (5)  Monitor saturasi
 Pola napas membaik oksigen
(5)  Monitor AGD
 Warna kulit membaik  Monitor x-ray thoraks
(5)
Terapeutik:
 Atur internal
pemantau respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.

Terapi Oksigen

Observasi:
 Monitor kecepatan
aliran oksigen
 Monitor alat terapi
oksigen
 Monitor aliran
oksigen secara
periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan
cukup
 Monitor efektifitas
terapi oksigen (mis.
Oksimetri, AGD,),
jika perlu
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda dan
gejala toksikasi
oksigen dan
atelectasis
 Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
 Monitor integritas
mukos hidung akibat
pemasangan oksigen

Terapeutik:
 Bersihkan secret pada
mulut hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan
kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
 Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
 Edukasi:
 Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah

Kolaborasi:
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
 Kolaborasi
penggunaan dosis
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
Risiko aspirasi Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
dibuktikan dengan intervensi keperawatan
Observasi:
ketidakmatangan selama ….. x …..
koordinasi menghisap, diharapkan tingakat  Monitor pola napas
menelan, dan aspirasi menurun dengan (frekuensi,

bernapas. kriteria hasil: kedalaman, usaha

napas)
 Tingkat kesadaran
meningakat 5  Monitor bunyi napas
tambahan (mis.
 Kemampuan menelan
gurgling, mengi,
meningkat 5
wheezing, ronchi
 Keberdihan mulut
kering)
meningakat 5
 Monitor sputum
 Dyspnea menurun 5
(jumlah, warna,
 Kelemahan otot
aroma)
menurun 5
 Akumulasi secret
Terapeutik:
menurun 5
 Pertahankan
 Wheezing menurun 5
kepatenan jalan napas
 Batuk menurun 5
dengan head-tilt dan
 Penggunaan otot chin-lift (jaw-thrust
akesoris menurun 5 jika curiga trauma
 Sianosis menurun 5 servical)
 Gelisah menurun 5  Posisikan semi-fowler
atau fowler
 Berikan minum
hangat
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan
lendiri kurang dari 15
detik
 Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan
benda pada dengan
forsep McGill
 Berikan oksigen, jika
perlu

Edukasi:
 Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan tehnik batuk
efektif

Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
 bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Pencegahan aspirasi

Observasi
 Monitor tingkat
kesadaran, batuk,
muntah, dan
kemampuan menelan.
 Monitor status
pernapasan
 Monitor bunyi napas,
terutama setelah
makan/minum
 Periksa residu gaster
sebelum meberi
asupan oral
 Periksa kepatenan
selang nasogastrik
sebelum memberi
asupan oral.

Terapeutik
 Posisikan semi fowler
(30-40 derajat) 30
menit sebelum
memberi asupan oral.
 Pertahankan posisi
semi fowler (30-45
derajat) pada pasien
 tidak sadar.
 Pertahankan
kepatenan jalan napas.
 Pertahankan
pengemabangan balon
endotracheal tube
(ETT).
 Lakukan penghisapan
jalan napas , jika
produksi secret
meningkat.
 Sediakan suction di
ruangan
 Hindari memberi
makan melalui selang
gastrointestinal, jika
residu banyak.
 Beriakan makanan
dengan ukuran kecil
atau lunak.
 Berikan obat oral
dalam bentuk cair

Edukasi
 Anjurkan makan
secara perlahan
 Ajarkan rencana
mencegah asirasi.
 Ajarkan teknik
mengunyah atau
menelan, jika perlu.
Risiko hipotermia Setelah diberikan asuhan Manajemen hipotermia
dibuktikan dengan keperawatan selama …
Observasi
bayi baru lahir x...jam diharapkan
termoregulasi membaik  Monitor suhu tubuh

dengan kriteria hasil:  Identifikasi penyebab

 Menggigil menurun hipotermia (mis.

(5) Terpapar suhu

 Akrosianosis lingkungan rendah,

menurun (5) pakaian tipis,

kerusakan
 Piloereksi menurun
hipotalamus,
(5)
penurunan laju
 Konsumsi oksigen
metabolism,
menurun (5)
kekurangan lemak
 Kutis memorata
subkutan)
menurun (5)
 Monitor tanda dan
 Dasar kuku sianotik
gejala akibat
menurun (5)
hipotermia
 Suhu tubuh
(hipotermia ringan:
meningkat (5)
takipnea, disartria,
 Suhu kulit meningkat
mengigi, hipertensi,
(5)
diuresis; hipotermia
 Frekuensi nadi
sedang: aritmia,
meningkat (5)
hipotensi, apatis,
 Kadar glukosa darah
koagulopati, refleks
meningkat (5)
menurun; hipotermia
 Pengisi kapiler
berat: oliguria, refleks
meningkat (5)
menghilang, edema
 Piloereksi meningkat
paru, asam-basa
(5)
abnormal).
 Ventilasi meningkat
(5) Terapeutik
 Sediakan lingkungan
yang hangat (mis.
 Atur suhu ruangan,
inkubator)
 Ganti pakaian
dan/atau linen yang
basah
 Lakukan
penghangatan pasif
(mis. Selimut,
menutup kepala,
pakaian tebal)
 Lakukan
penghangatan aktif
eksternal (mis.
Kompres hangat,
botol hangat, selimut
hangat, perawatan
metode kangguru)
 Lakukan
penghangatan aktif
internal (mis. Infus
cairan hangat, oksigen
hangat, lavase
peritoneal dengan
cairan hangat)

Edukasi
 Anjurkan
makan/minum air
hangat

Regulasi temperature

Observasi
 Monitor suhu bayi
sampai stabil (36,50C-
37,50C)
 Monitor suhu tubuh
anak setiap dua jam,
jika perlu
 Monitor tekanan
darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor dan catat
tanda dan gejala
hipotermia atau
hipertermia

Terapeutik
 Pasang alat pantau
suhu kontinu, jika
perlu
 Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi
yang adekuat
 Bedong bayi segera
setelah lahir untuk
mencegah kehilangan
panas
 Masukkan bayi BBLR
ke dalam plastic
segera setelah lahir
(mis. Bahan
polyethylene,
 polyurethane)
 Gunakan topi bayi
untuk mencegah
kehilangan panas
pada bayi baru lahir
 Tempatkan bayi baru
lahir di bawah radiant
warmer
 Pertahankan
kelembaban incubator
50% atau lebih untuk
mengurangi
kehilangan panas
karena prosesi
evaporasi
 Atur suhu incubator
sesuai kebutuhan
 Hangatkan terlebih
dahulu bahan-bahan
yang kntak dengan
bayi (mis. Selimut,
kain, bedongan,
stetoskop)
 Hindari meletakkan
bayi di dekat
jendelaterbuka atau di
area aliran pendingin
ruangan atau kipas
angina
 Gunakan matras
penghangat, selimut
hangat, dan
 penghangat ruangan
untuk menaikkan
suhu tubuh, jika perlu
 Gunakan kasur
pendingin, water
circulating blanket,
ice pack atau gel pad
dan intravascular
cooling
catheterization untuk
menurunkan suhu
tubuh
 Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien

Edukasi
 Jelaskan cara
pencegahan heat
exhaustion dan heat
stroke
 Jelaskan cara
pencegahan hipotermi
karena terpapar udara
dingin
 Demonstrasikan
teknik perawatan
metode kangguru
(PMK) untuk bayi
BBLR
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 antipiretik, jika perlu
Risiko risiko ikterik Setelah dilakukan Perawatan Bayi
neonates dibuktikan intervensi selama … x …
Observasi
dengan kesulitan jam maka Integrasi Kulit
transisi ke kehidupan dan Jaringan meningkat,  Monitor tanda –tanda
ekstra uteri. dengan kriteria hasil: vital bayi ( terutama
suhu 36,5⸰C -37,5 ⸰C)
 Elastisitas meningkat
(5)
Terapeutik
 Hidrasi meningkat
 Mandikan bayi
(5)
dengan suhu ruangan
 Perfusi jaringan
21-24 ⸰C
meningkat (5)
 Mandikan bayi
 Kerusakan jaringan
dalam waktu 5-10
menurun (5)
menit dan 2 kali
 Kerusakan lapisan
dalam sehari
kulit menurun (5)
 Rawat tali pusat
 Nyeri menurun (5)
secata terbuka ( tali
 Perdarahan menurun pusat tidak di
(5) bungkus apapun)
 Kemerahan menurun  Bersihkan pangkal
(5) tali pusat dengan lidi
 Hematoma menurun kapas yang telah
(5) diberi air matang
 Pigmentasi abnormal  Kenakan popok bayi
menurun (5) di bawah umbilikus
 Jaringan parut jika tali pusat belum
menurun (5) terlepas
 Nekrosis menurun (5)  Lakukan pemijatan
 Abrasi kornea bayi
menurun (5)  Ganti popok bayi
 Suhu kulit membaik jika basah
(5)  Kenakan pakaian
 Sensasi membaik (5) bayi dalam balutan
 Tekstur membaik (5) katun

 Pertumbuhan rambut
Edukasi
membaik (5)
 Anjurkan ibu
menyusui sesuai
kebutuhan bayi
 Ajarkan ibu cara
merawat bayi di
rumah
 Ajarkan cara
pemberian makanan
pendamjping ASI
pada bayi >6 bulan

Perawatan Neonatus

Observasi
 Identifikasi kondisi
awal bayi setelah
lahir misalnya
kecukupan bulan, air
ketuban jernih atau
bercampur
meconium, menangis
spontan, tonus otot
 Monitor tanda vital
bayi ( terutama suhu)

Terapeutik
 Lakukan inisiasi
menyusui dini (IMD)
segera setelah bayi
 lahir
 Berikan vitamin K
1mg intramuskuler
untuk mencegah
pendarahan
 Mendikan selama 5-
10 menit, minimal 1
kali sehari
 Mandikan dengan air
hangat (36-37 derajat
celcius)
 Gunakan sabun yang
mengandung
provitamin B5
 Oleskan baby oil
untuk
mempertahankan
kelembapan kulit
 Rawat tali pusat
secara terbuka ( tidak
dibungkus)
 Bersihkan tali pusat
dengan air steril atau
air matang
 Kenakan pakaian
dari bahan katun
 Selimuti untuk
mempertahankan
kehangatan dan
mencegah hipotermia
 Ganti popok segera
jika basah
 Edukasi
 Anjurkan tidak
membubuhi apapun
pada tali pusat
 Anjurkan ibu
menyusui bayi setiap
2 jam
 Anjurkan
menyendawakan
bayi setelah di susui
 Anjurkan ibu
mencuci tangan
sebelum menyentuh
bayi

Risiko infeksi Setelah dilakukan Manajemen

dibuktikan dengan intervensi keperawatan Imunisasi/Vaksinasi
efek prosedur selama … × …jam, maka
Obsevasi
invasive. diharapkan Tingkat
 Identifikasi riwayat
Infeksi Menurun pada
kesehatan dan riwayat
pasien, dengan kriteria :
alergi.
 Kebersihan tangan
 Identifikasi
meningkat 5
kontraindikasi
 Kebersihan badan
pemeberian imunisasi
meningkat 5
(mis. reaksi anafilatik
 Nafsu makan
terhadap faksin
meningkat 5
sebelumnya dan/atau
 Demam menurun 5
sakit parah dengan
 Kemerahan menurun
atau tanpa demam)
5
 Indentifikasi status
 Nyeri menurun 5
imunisasi setiap
 Bengkak menurun 5 kunjungan ke
 Cairan berbau busuk pelayanan kesehatan.
menurun 5
Terepeutik
 Letargi menurun 5
 Berikan suntikan pada
 Gangguan kognitif
bayi di bagian apaha
menurun 5.
anterolateral.
 Kadar sel darah putih
 Dokumentasikan
mambaik 5.
informasi vaksinasi
 Kultur darah
(mis. nama produsen,
membaik 5.
tanggal kadaluarsa).
 Kultur sputum
 Jadwalkan imunisasi
membaik 5.
pada interval waktu
 Kultur area luka
ang tepat.
membaik 5.
 Kultur feses Edukasi
membaik 5.  Jelaskan, tujuan,
 Kadar sel darah putih manfaat, reaksi yang
membaik 5. terjadi, jadwal, dan
efek samping.
 Informasikan
imunisasi yang
diwajibkan
pemerintah (mis.
Hepatitis B. BCG,
Difteri, Tetanus,
Pertusus, H.
Influenza, Polio,
Campak, Measles,
Rybela).
 Informasikan
imunisasi yang
melindungi terhadap
 penyakit namun saat
ini tidak diwajibkan
pemerintah (mis.
influenza,
pneumokokus).
 Informasikan
vaksinasi untuk
kejadian khusus (mis.
Rubela, Tetanus).
 Informasikan
penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti
mengulangi jadwal
imunisasi kembali.
 Informasikan
penyediaan layanan
Pekan imunisasi
Nasional yang
menyediakan vaksin
gratis.

Pencegahan Infeksi

Observasi
 Monitor tanda dan
gejalainfeksilokal dan
sistemik

Terapeutik
 Batasi jumlah
pengunjung
 Berikan perawatan
kulit pada area edema
  Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan Teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi

Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
 Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

3. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan
 implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti dan Mulyanti, 2017).
4. Evaluasi keperawatan
Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan secara
sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan dengan kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara
bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang
telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain (Dinarti dan Mulyanti,
2017).

C. Refrensi
Dinarti dan Mulyanti, Y. (2017) Dokumentasi Keperawatan, Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta Selatan: Kementreian Kesehatan
Republik Indonesia.
Fatmawati, L. (2020) Keperawatan Maternitas Bayi Baru Lahir. Gresik: Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Gresik.

Handayani, Setiyani dan Sa’adab (2018) Modul Ajar Asuhan Kebidanan

Neonatus, Bayi & Balita. Suarabaya: Poltekkes Kemenkes Surabaya.

Herman (2020) “The Relationship of Family Roles and Attitudes in Child Care
With Cases of Caput Succedeneum in Rsud Labuang Baji, Makassar City
in 2018,” Jurnal Inovasi Penelitian, 1(2), hal. 49–52.

Kementerian Kesehatan RI (2016) Infodatin Pusat Data dan Informasi

Kementerian Kesehatan RI Situasi Balita Pendek. Jakarta Selatan:
Kementerian Kesehatan RI.

Mahmudah, A. (2017) Skripsi : Status Pertumbuhan Intrauterin pada Bayi Lahir

dengan Kelainan Kongenital di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Tahun
2016. Makassar: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Rachael Zimlich, BSN, R. (2021) What is the Neonatal Period?,

www.verywellhealth.com.

Ribek, N., Labir, I. K. dan Sunarthi, N. K. (2018) Aplikasi Perawatan Bayi Resiko
Tinggi Berdasarkan Kurikulum Berbasis Kompetensi Program
Keperawatan. Denpasar: Poltekkes Denpasar.

Setiyani, A., Sukesi dan Esyuananik (2016) Asuhan kebidanan neonatus, bayi,
balita dan anak pra sekolah. Jakarta Selatan: Kementreian Kesehatan
Republik Indonesia.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016) Standar Diagnosis Keperawatn Indonesia. 1
ed. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tersedia pada: http://www.inna-ppni.or.id.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. 1
ed. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Tersedia pada: http://www.inna-ppni.or.id.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019) Standar Luaran Keperawatan Indonesia. 1 ed.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Tersedia pada: http://www.inna-ppni.or.id.

WHO (2019) Buku Saku Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir. Diedit oleh P. .
Karyuni dan E.Meiliya. Jakarta: EGC.

LEMBAR PENGESAHAN
 Denpasar, 18 Agustus 2021

Clinical Teacher / CT Mahasiswa

(Ni Nyoman Hartati,S.Kep.,Ns.,M.BioMed) (Ni Luh Gede Leody Raccillia Putri)

NIP. 196211081985122000 NIM. P07120321034