LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

DENGAN
SUSPEK DISABILITAS INTELEKTUAL RINGAN

Penulis :

Elfira Christie

01073170111

Pembimbing:

dr. Ashwin Kandouw, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SANATORIUM DHARMAWANGSA
PERIODE 19 MARET 2018 – 21 APRIL 2018
 JAKARTA

LAPORAN KASUS

No. Rekam Medis : 11315xx

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 20 November 2013

Riwayat Perawatan :I

Dokter yang merawat : dr. R, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 24 tahun (31 Agustus 1993)
Bangsa/Suku : Indonesia
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA 1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jl. Angsana Utama 1 blok G 7 no. 29
Kosambi Baru – Jakarta Barat

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 2 - 9
April 2018 di aula dan bangsal pria perawatan kelas III Sanatorium
Dharmawangsa. Alloanamnesis didapatkan dari perawat pada tanggal 2 dan 9
Maret 2018

2
 A. KELUHAN UTAMA
Perilaku agresif dan hiperaktif (tidak bisa diam).

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pada autoanamnesis, pasien mengatakan bahwa dia diantar ibunya ke
Sanatorium Dharmawangsa karena sakit demam. Pasien mengetahui dirinya sedang
berada di Sanatorium Dharmawangsa yang diasumsikan pasien sebagai rumah sakit
umum. Pasien mengatakan sudah tidak sakit lagi dan demamnya sudah hilang dan
ketika ditanya mengapa pasien masih berada disini, pasien mengatakan dirinya akan
pulang pada bulan Juni. Pasien dapat menjawab pertanyaan – pertanyaan dengan
baik walaupun terdapat jeda diantara pertanyaan dengan jawaban dan juga
kurang spontannya pasien bercerita. Selain itu, pasien juga mudah teralihkan
perhatiannya kepada hal lain.
Ketika ditanyakan tentang keluarganya, pasien dapat menyebutkan nama ayah
(Alm. Tn.VT), ibu (Ny.ES), dan adiknya (Tn.G) beserta umurnya. Pasien
mengatakan ayahnya sudah meninggal sejak tahun 2015 pada usia 49. Ketika
menceritakan hal tersebut, raut wajah pasien tidak menunjukkan adanya kesedihan.
Pasien mengatakan keluarganya sayang kepadanya. Pasien mengatakan rumahnya
berada di Kompleks Duri Kosambi yang berlokasi di Jakarta Barat.
Ketika ditanyakan tentang teman-temannya, pasien mengatakan memiliki
teman sekolahnya yang bernama Nino dan sekarang juga sedang kuliah musik di
UPH semester 2. Nino adalah temannya sejak TK. Pasien mengatakan waktu di
sekolah tidak memiliki teman lainnya selain Nino. Sekarang pasien memiliki 2
teman dekat yaitu Dicky dan Donnie. Dicky merupakan salah satu pasien di
Sanatorium Dharmawangsa. Ketika ditanyakan ke pasien, pasien mengatakan Dicky
suka mencuri barang pasien. Sedangkan Donnie adalah seorang vokalis Ada Band.
Pasien mengatakan bahwa dia melihat Donnie sering menjenguknya di Sanatorium
Dharmawangsa. Donnie memiliki perawakan yang tinggi dan suka berolahraga.
Pasien mengatakan semua orang menyayanginya dan menyangkal adanya musuh
dan orang yang ingin berbuat jahat kepadanya. Pasien pernah mendengar suara pria
berkata “Kevin, kemari! Ayo kita makan bareng”, namun pasien hanya diam dan

3
tidak menanggapinya. Pada lain waktu, pasien mengatakan dahulu sempat
mendengar suara wanita berkata “Kevin, kemari” dan pasien menuruti perkataan
tersebut. Pasien hanya mendengar suara dan tidak melihat sosok orangnya.
Dahulu pasien bersekolah di sekolah Patmos hingga SMA kelas I. Pasien
mengatakan sedang berkuliah di UPH jurusan musik semester 4. Pasien mengatakan
sering makan burger dan hotdog di UPH. Pasien memiliki hobi bernyanyi, bermain
gitar, dan keyboard. Cita-cita pasien adalah menjadi musisi. Pasien memiliki idola
yaitu Ada Band dan Phil Collins. Pasien hafal dan mampu melafalkan lirik lagu
kedua idolanya tersebut dengan benar. Pasien dapat menyebutkan nama – nama
personil Ada Band adalah Donnie, Marshall, Krishna, Dika, dan Adhy. Pasien
mengatakan sering mengiringi dan bernyanyi bersama Ada Band. Pasien
mengatakan saat ini Ada Band sedang konser di Surabaya, namun Donnie sedang di
Jakarta. Pasien berperan sebagai vokalis dan pemain keyboard. Pasien mengaku
pernah chatting dengan Phil Collins di facebook. Ketika ditanyakan tentang apa,
Phil Collins menceritakan tentang sejarahnya sebagai penyanyi solo. Phil Collins
sedang di Amerika dan tidak pernah mengunjunginya karena sakit-sakitan. Lagu
kesukaan pasien adalah Can’t Stop Loving You. Pasien juga mengatakan dia sering
ke puri untuk membeli buku Phil Collins.
Pasien memiliki seorang kekasih yang bernama Angelica. Pasien berpacaran
dengannya sejak SMP. Dia adalah seorang penyanyi rohani. Pasien mengatakan
kekasihnya sering mengunjunginya, terakhir bertemu dengannya hari Sabtu lalu.
Pasien dapat menunjuk lokasi pertemuannya dengan kekasihnya. Pasien
mengatakan pernah makan di Plaza Indonesia di restaurant Chopstick bersama
kekasihnya. Pasien sering berdiskusi dengan kekasihnya tentang karirnya sebagai
penyanyi solo. Lagu kekasihnya yang menjadi favorit pasien berjudul Doa Yabes.
Pasien mengaku memiliki foto pacarnya yang berada di rumah. Ketika ditanyakan
mengapa tidak dibawa ke rumah sakit, dia mengatakan takut diambil oleh Dicky.
Pasien sering kali melakukan gerakan – gerakan tak bertujuan seperti kepalan
tangan ke dahi dan mulut seperti berdoa, mengangkat kedua tangan dan jarinya
membentuk seperti pistol ke arah atas, membuka sedikit bajunya dan menggaruk-
garuk perutnya. Ketika ditanyakan mengapa melakukan hal tersebut, kepalan tangan

4
seperti berdoa merupakan kebiasaan pasien, sedangkan jari membentuk pistol
artinya mengucapkan salam. Ketika mengatakan “nggak”, pasien selalu mengangkat
tangannya dan menggerakan telapak tangannya ke kanan dan ke kiri. Pasien juga
sering kali mengelilingi rumah sakit dan tertawa sendiri. Ketika ditanyakan
mengapa tertawa sendiri, pasien mengatakan hanya senang saja memikirkan
pacarnya.
Berdasarkan rekam medis dari alloanamnesis yang dibacakan oleh perawat,
Tn. K dibawa oleh ibu kandungnya ke RS Dharmawangsa karena perilaku agresif
memukul teman, guru, dan keluarganya. Pasien juga pernah mencekik gurunya.
Pasien juga hiperaktif dan tidak bisa diam serta kesulitan tidur di malam hari
sehingga membuat kegaduhan dan mengganggu orang sekitar. Pasien setiap harinya
menyalakan lagu dengan keras dan tidak mau belajar. Pendidikan terakhir pasien
adalah SMP 3 karena belum lulus SMA 1 Patmos. Ibu pasien yang membawakan
obat untuk pasien. Oleh karena itu, apabila ibunya tidak datang maka pasien minum
obatnya tidak teratur. Pasien dikatakan memiliki waham vokalis band dan memiliki
pacar penyanyi. Pasien juga dibenarkan pernah kursus musik.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Dari rekam medis, diketahui pasien memiliki riwayat
gangguan aktivitas dan perhatian (ADHD) saat masa kanak-kanak
namun orang tuanya menyangkal dan tidak diketahui riwayat
pengobatannya.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak
merokok, minum alkohol, dan menggunakan obat-obatan terlarang.

5
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal & Perinatal
Kondisi prenatal dan perinatal pasien tidak diketahui dengan jelas
karena adanya keterbatasan informasi.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Berdasarkan data rekam medis, diketahui pasien mengalami ADHD
namun pengobatan serta hasil pengobatan tidak diketahui karena
keterbatasan informasi.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Dari autonamnesis dan catatan rekam medis pasien, diketahui
bahwa tidak ada riwayat yang bermakna pada usia kanak pertengahan.
Pasien disekolahkan di SD-SMP Patmos (sekolah untuk anak
berkebutuhan khusus) karena ADHD. Pada usia ini, pasien mengikuti
kursus piano karena pasien menyukai bidang musik.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas) Dan Remaja
Pasien menyukai grup musik Ada Band dan Phil Collins dan
sering menyanyikannya setiap hari. Pada periode ini, pasien mulai
mendengar suara- suara di kepala nya dan menurut catatan medis,
pasien menjadi agresif dan emosinya sulit dikendalikan. Tercatat
bahwa pasien memukul teman, guru, dan orang tuanya, serta
mencekik gurunya. Namun pasien menyangkal pernah menyakiti
teman atau gurunya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Dari data rekam medis pasien, diketahui pasien bersekolah di
sekolah Patmos hingga tingkat 1 SMA, namun berhenti sekolah
karena perilaku agresifnya memukul teman dan mencekik gurunya.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum bekerja.

6
 c. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Kristen. Pasien bergereja di GBI Glow Thamrin
Residence. Pasien mengaku sering berdoa namun hanya hari
minggu saja. Pasien dapat menunjukkan cara berdoa dengan baik.
Pasien tidak suka membaca alkitab.
d. Riwayat Kehidupan Sosial / Aktivitas
Selama di Sanatorium Dharmawangsa, pasien cenderung senang
berjalan-jalan sendiri dan jarang berkomunikasi dengan pasien
lainnya. Pasien tidak pernah terlihat bertengkar dengan pasien
lainnya. Ketika diajak berbicara, pasien dapat merespon dengan
baik walaupun kadang pasien tidak memberikan jawaban.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien hanya pernah tercatat memukul teman sekolah, guru,
orang tua dan mencekik gurunya, namun tidak pernah melakukan
pelanggaran hukum lainnya.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien memiliki

seorang adik laki-laki yang berumur 20 tahun (4 tahun lebih muda dari pasien)
bernama Tn.G yang saat ini berkuliah di salah satu universitas swasta di Jakarta
jurusan ekonomi. Ayah pasien (Tn.V) dahulu bekerja di bank swasta sebagai
pegawai namun kini telah meninggal dunia pada tahun 2015 dalam usia 49 tahun
karena serangan jantung. Ibu pasien (Ny.E) bekerja sebagai pegawai bank BUMN
yang masih aktif hingga saat ini. Pasien di rumah tinggal bersama dengan ibu dan
adiknya.
Keterangan :

Alm. Tn.V Ny. E (51) : Laki-laki

: Perempuan

: Sakit jantung
7

Tn.K (24) Tn.G (20) : Meninggal

 F. SITUASI KEHIDUPAN EKONOMI SEKARANG
Berdasarkan autoanamnesis, pasien memiliki satu rumah di daerah
Kosambi Baru, Jakarta Barat. Pasien mengaku hanya memiliki 1 mobil Honda
CRV di rumah dan tidak ada kendaraan lainnya. Semenjak ayah pasien
meninggal, ibu pasien menjadi tulang punggung keluarga dengan bekerja
sebagai pegawai salah satu bank BUMN di Jakarta.
Dari alloanamnesis, perawat menginfokan orang tua pasien mengalami
kesulitan biaya dan tidak dapat menebus biaya pengobatan selama di
Sanatorium Dharmawangsa. Oleh karena itu, obat pasien dibelikan oleh ibu
pasien berdasarkan resep dokter yang diberikan.

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan dan anamnesis dilakukan tanggal 2 Maret 2018 – 9 Maret 2018.

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 24 tahun yang nampak lebih
muda dari usianya. Postur tubuh sedikit membungkuk, berbadan gemuk. Sikap
pasien ramah, berpakaian rapih dengan rambut hitam tipis disertai rambut wajah
yang tipis. Pasien nampak bersih terawat mengenakan kaos dan celana pendek
yang bersih dan tidak berbau.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum wawancara
Pasien nampak jalan berkeliling tanpa ada tujuan sambil terkadang
tersenyum dan tertawa dalam waktu yang sangat singkat. Saat berjalan-jalan,
pasien melakukan gerakan tangan yang tidak bertujuan dan terkadang diikuti
beberapa gerakan berulang seperti menaruh kepalan tangan di dahi dan mulut
seperti berdoa. Beberapa kali juga terlihat gerakan berupa mengangkat kedua
tangan membentuk pistol sambil tersenyum dan menggaruk-garuk perutnya.

8
 Pada saat wawancara
Apabila pasien berdiri, pasien cenderung sulit untuk diajak berbicara
karena pasien akan berkeliling tanpa tujuan. Namun jika pasien sedang duduk,
pasien mampu untuk berkonsentrasi. Tercatat beberapa kali pasien tersenyum
sendiri dan melakukan gerakan-gerakan yang biasanya dilakukannya (menaruh
kepalan tangan ke dahi dan mulut, mengangkat tangan dan jari membentuk pistol,
dan menggaruk-garuk perutnya) saat wawancara berlangsung. Pasien pernah
teralihkan perhatiannya kepada acara musik di TV aula ketika wawancara sedang
berlangsung namun pasien meminta maaf dan dapat memperhatikan seperti
semula.
Setelah wawancara
Pada saat selesai wawancara, pasien kembali melanjutkan aktivitas
jalan berkeliling seperti sebelum memulai wawancara.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa. Bahkan pada saat pertama
bertemu, pasien langsung berkenalan dan mau diajak berbicara. Pasien tidak
pernah menolak untuk diwawancara dan selalu menjawab pertanyaan yang
diajukan.

B. PEMBICARAAN
1. Kuantitas
Kuantitas pembicaraan sedikit/minimal dengan jawaban yang seringkali
menggunakan satu kata (contohnya : iya, nggak, nggak tahu, nggak bisa, nggak
suka) atau kalimat pendek (contohnya : Nino kuliah di UPH semester 2).
2. Kualitas
Kualitas pembicaraan monoton, tidak spontan, pasien cenderung
menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang ditanyakan dan tidak dapat
mengembangkan ide serta pasien tidak pernah bertanya balik kepada pemeriksa.
Pada beberapa pertanyaan yang harus melibatkan memori, pasien nampak berpikir
terlebih dahulu dan membutuhkan waktu untuk menjawab.

9
C. MOOD DAN AFEK
1. Mood
Meskipun pasien terkadang suka tersenyum sendiri, mood pasien masih
dapat digolongkan ke dalam eutimik karena kesenangan pasien masih dalam batas
wajar sehingga tidak dapat digolongkan ke dalam hipomania / mania.
2. Afek
Afek pasien terbatas. Pasien dapat tersenyum ketika sedang membicarakan
tentang hal yang ia sukai seperti pacar dan penyanyi favoritnya. Raut wajah
pasien monoton ketika membahas hal-hal yang menurutnya biasa saja. Pasien
juga tidak menunjukkan afek sedih saat membicarakan ayahnya yang sudah
meninggal dunia.
3. Keserasian
Tidak serasi.

D. GANGGUAN PERSEPSI (PANCA INDERA)

1. Halusinasi
Visual :
- Pasien melihat Donnie Ada Band dengan perawakan tinggi pernah
mengunjunginya di Sanatorium Dharmawangsa.
- Pasien melihat kekasihnya yang bernama Angelica datang
mengunjunginya di Sanatorium Dharmawangsa.
- Temannya yang bernama Nino sering mengunjunginya di Sanatorium
Dharmawangsa.

Auditorik :

- Pasien mendengar suara pria berkata “Kevin, kemari! Ayo kita makan
bareng”, namun pasien hanya diam dan tidak menanggapinya.
- Pasien mengatakan dahulu sempat mendengar suara wanita berkata
“Kevin, kemari” dan pasien menuruti perkataan tersebut.

10
 2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktivitas
Miskin ide, pasien tidak mampu menceritakan hal – hal dari
pertanyaan terbuka, pasien selalu tampak bingung dan juga tampak berpikir
lama. Saat dilemparkan pertanyaan tertutup dan terarah, pasien dapat
menjawab namun butuh waktu untuk menjawabnya.
b. Kontinuitas
Kontinuitas baik, tidak terdapat asosiasi longgar, inkoherensi, word salad,
maupun flight of ideas.
c. Hendaya Berbahasa
Tidak ada.
2. Isi Pikir
a. Preokupasi
Tidak ada.
b. Waham
 Waham Kebesaran
- Pasien memiliki pacar bernama Angelica yang merupakan seorang penyanyi.
Pasien berpacaran dengannya sejak SMP. Pasien mengatakan Angel sering
mengunjunginya di Sanatorium Dharmawangsa, terakhir bertemu dengannya hari
Sabtu lalu. Pasien mengatakan pernah makan di Plaza Indonesia (restaurant
Chopstick) bersama pacarnya. Pasien sering berbincang dengan dengan pacarnya
membicarakan karir.
- Pasien berteman dengan Donnie yang merupakan vokalis Ada Band. Donnie
pernah mengunjunginya di Sanatorium Dharmawangsa.
- Pasien pernah manggung bersama Ada Band sebagai vokalis dan keyboardist.

11
 - Pasien pernah chatting dengan Phil Collins di facebook. Pasien mengatakan Phil
Collins menceritakan tentang sejarahnya sebagai penyanyi solo.
- Pasien saat ini sedang berkuliah di UPH jurusan musik semester 4.
 Suspek Waham Kejar
- Pasien tidak membawa foto pacarnya karena takut diambil oleh Dicky. Pasien
juga mengatakan Dicky suka mencuri barangnya.

F. SENSORIUM & KOGNISI

1. Kesadaran
Kesadaran Neurologik : Compos Mentis
Kesadaran Psikologik : Terganggu
2. Inteligensia
Taraf inteligensia pasien kurang sesuai dengan pendidikan terakhirnya
yaitu SMP kelas 3 (tidak tamat SMA 1). Taraf pengetahuan cukup baik jika
merupakan hal-hal yang pasien sukai contohnya musik. Taraf kecerdasan cukup
baik. Pasien dapat menulis dan membaca dengan baik, berbahasa Inggris, dan
dapat mengingat lirik lagu kesukaannya dengan baik.
Pasien dapat menghitung perkalian sangat terbatas (2x2), perkalian 3x4
pasien sudah tidak bisa. Pasien tidak dapat menghitung pembagian namun dapat
menghitung pertambahan dan pengurangan yang terbatas tidak lebih dari angka
10. Pasien juga tidak dapat menghitung mundur.
3. Orientasi
Pasien mengetahui dirinya sedang berada di Sanatorium Dharmawangsa
yang berada di Jakarta. Pasien tidak mengetahui hari dan tanggal yang tepat
namun dapat menyebutkan bulan dan tahun. Pasien dapat membaca waktu dengan
baik.
4. Memori
a. Jangka Panjang
Baik. Pasien dapat mengingat identitas dirinya, anggota keluarganya, alamat
rumahnya, dan lirik lagu idolanya.

12
 b. Jangka Pendek
Baik. Pasien dapat mengingat kemarin dan hari ini makan makanan apa saja.
c. Sesaat
Baik. Pasien dapat menyebutkan kegiatan yang dilakukan sebelum
wawancara.
d. Segera
Baik. pasien dapat menyebutkan kembali nama 3 benda yang sebelumnya
sudah diberikan oleh pewawancara sebelum wawancara berlangsung.
5. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi pasien mudah teralihkan. Ketika pasien ditanya dalam posisi berdiri,
pasien akan menjawab sembari berkeliling bangsal. Tetapi apabila wawancara
dilakukan dalam keadaan duduk, pasien dapat duduk diam dalam waktu yang
cukup lama meski pasien mudah sekali teralihkan konsentrasi dan perhatiannya
oleh hal-hal yang dia sukai.
6. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik. Pasien dapat menuliskan
segala hal yang dikehendaki. Pasien tidak ada kendala dalam membaca baik
bahasa Indonesia maupun Inggris.
7. Kemampuan Visuospasial
Baik. Pasien dapat meniru gambar pentagon yang bersinggungan dan dapat
menggambar jam.
8. Pikiran Abstrak
Pasien dapat menyebutkan persamaan antara buah semangka dengan bola yaitu
sama-sama bulat. Pasien tidak tahu arti peribahasa ada udang di balik batu dan
seperti punduk merindukan bulan.
9. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, makan, mengenakan
pakaian dengan sendiri.

13
 G. PENGENDALIAN IMPULS
Walaupun pasien sering tersenyum sendiri, namun pengendalian impuls pasien
masih tergolong baik. Pasien tidak marah ketika ditanyatakan mengenai hal-hal yang
bersifat pribadi dan tidak melakukan hal-hal yang membahayakan diri dan orang –
orang di sekitarnya.

H. TILIKAN (INSIGHT)
Tilikan pasien terganggu derajat 1 (satu). Pasien sadar dirinya sedang berada di
Sanatorium Dharmawangsa yang merupakan rumah sakit untuk orang-orang sakit.
Namun pasien hanya mengaku dirinya sakit demam yang sekarang sudah sembuh.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara keseluruhan dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : E4M5V6 (Compos Mentis)

Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Temperatur : 36,5 ºC
 Nadi : 86 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit

Status Gizi dan Antopometri

 Berat Badan (BB) : 83 kg
 Tinggi Badan (TB) : 169 cm
 Indeks Massa Tubuh (IMT) : 29.06 (Overweight)

14
 Sistem Kardiovaskular
Sistem Respiratorius
Sistem Gastrointestinal
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Urogenital
Sistem Dermatologi
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

b. Sistem Neurologik
Saraf Kranialis (I-XII)
Tanda Rangsang Meningeal
Tanda Peningkatan TIK
Mata
Motorik
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan
: Pupil isokor 3mm/3mm
:
5 5
5 5

Sensibilitas
Sistem Saraf Autonom
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Gangguan khusus lainnya
: Baik
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak dilakukan
: Tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang karena keterbatasan biaya. Pada
pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE) didapatkan nilai 25 dari 30
menunjukan adanya gangguan kognitif ringan.

15
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
a. Halusinasi Visual
- Pasien melihat Donnie Ada Band dengan perawakan tinggi pernah
mengunjunginya di Sanatorium Dharmawangsa.
- Pasien melihat kekasihnya yang bernama Angelica datang mengunjunginya di
Sanatorium Dharmawangsa.
- Temannya yang bernama Nino sering mengunjunginya di Sanatorium
Dharmawangsa.

b. Halusinasi Auditorik
- Pasien mendengar suara pria berkata “Kevin, kemari! Ayo kita makan bareng”,
namun pasien hanya diam dan tidak menanggapinya.
- Pasien mengatakan dahulu sempat mendengar suara wanita berkata “Kevin,
kemari” dan pasien menuruti perkataan tersebut.

c. Waham Kebesaran
- Pasien memiliki pacar bernama Angelica yang merupakan seorang penyanyi.
Pasien berpacaran dengannya sejak SMP. Pasien mengatakan Angel sering
mengunjunginya di Sanatorium Dharmawangsa, terakhir bertemu dengannya hari
Sabtu lalu. Pasien mengatakan pernah makan di Plaza Indonesia (restaurant

16
 Chopstick) bersama pacarnya. Pasien sering berbincang dengan dengan pacarnya
membicarakan karir.
- Pasien berteman dengan Donnie yang merupakan vokalis Ada Band. Donnie
pernah mengunjunginya di Sanatorium Dharmawangsa.
- Pasien pernah manggung bersama Ada Band sebagai vokalis dan keyboardist.
- Pasien pernah chatting dengan Phil Collins di facebook. Pasien mengatakan Phil
Collins menceritakan tentang sejarahnya sebagai penyanyi solo.
- Pasien saat ini sedang berkuliah di UPH jurusan musik semester 4.

d. Suspek Waham Kejar

- Pasien tidak membawa foto pacarnya karena takut diambil oleh Dicky. Pasien
juga mengatakan Dicky suka mencuri barangnya.

e. Mannerisme
Pasien secara tidak sadar mengetukan kepalan tangan ke dahi dan mulut,
mengangkat tangan dan jari membentuk pistol, dan menggaruk-garuk perutnya.

f. Hiperaktivitas
Pasien tampak sulit untuk berdiam diri karena saat tidak sedang diwawancara,
pasien suka berkeliling bangsal tanpa tujuan yang jelas. Ketika sedang duduk, pasien
juga sering teralih perhatiannya.

g. Miskin Ide
h. Afek Terbatas
i. Inteligensia tidak sesuai tingkat pendidikan dan usia

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I
Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini digolongkan ke dalam
Skizofrenia Tak Terinci.

17
 Diagnosis kerja Skizofrenia Tak Terinci ditegakkan berdasarkan temuan klinis
berupa halusinasi dan waham yang menetap selama > 6 bulan. Berdasarkan DSM-V,
pasien memenuhi kriteria Skizofrenia, dimana terdapat 2 gejala berupa halusinasi dan
waham dimana masing-masing gejala sudah berlangsung lebih dari 6 bulan dan setiap
hari. Dari PPDGJ III, pasien memenuhi kriteria skizofrenia tak terinci karena tidak
memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, katanonik, residual,
simpleks dan tidak memenuhi kriteria depresi pasca-skizofrenia.

 Aksis II
Suspek disabilitas intelektual ringan (F70).

 Aksis III
Tidak ada diagnosis

 Aksis IV
Kasus ini memiliki beberapa masalah psikososial dan lingkungan, diantaranya adalah :
1. Ketidakmampuan menyesuaikan diri dalam hal pendidikan dan ketidakharmonisan
antar teman dan guru (Z55.9), dimana pasien memukul teman, guru, dan orang tuanya
serta mencekik gurunya. Hal inilah yang membuat pasien dibawa ke Sanatorium
Dharmawangsa.
2. Pendapatan keluarga yang rendah (Z59.6), dimana keluarga pasien kesulitan
membiayai pengobatan pasien di Sanatorium Dharmawangsa. Terutama setelah
ayahnya meninggal yang menyebabkan ibu pasien menjadi tulang punggung keluarga
sedangkan adiknya belum bekerja.
3. Tidak dilakukannya suatu prosedur atau terapi karena alasan lainnya (Z53.8), dimana
pasien sudah tidak mendapatkan obat lagi dari Sanatorium Dharmawangsa, sehingga
pasien tidak bisa mengkonsumsi obat jika ibu pasien tidak datang.

 Aksis V
Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF), pasien memiliki nilai
GAF 70, dimana pasien masih memiliki gejala yang ringan dan menetap karena waham

18
dan halusinasi masih ada, tetapi hanya terdapat disabilitas ringan dalam fungsinya,
dimana pasien masih bisa melakukan fingsi sehari-hari seperi makan, mandi, dan
berpakaian sendiri. Selain itu, hubungan interpersonal pasien juga masih baik. Pasien
dapat menyapa dengan memanggil nama dan menyalami orang yang dia kenali. Secara
umum, pasien masih dalam kondisi yang baik. Sedangkan, GAF Highest Level Past Year
(HLPY) pasien adalah 70 karena pasien sudah dirawat selama 4.5 tahun.

19
VIII. FORMULASI MULTIAKSIAL
• Aksis I : Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)
• Aksis II : Suspek disabilitas intelektual ringan (F70)
• Aksis III : Tidak ada diagnosis.
• Aksis IV : Z55.4, Z59.6 dan Z53.8
• Aksis V : GAF Current skala 70 dan GAF Highest Level Past Year skala 80

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik
Pasien termasuk ke dalam kategori berat badan berlebih (overweight).
2. Psikologik
Sekarang pasien masih mengalami halusinasi visual dan auditorik, serta masih
memiliki waham. Meski telah dilakukan pengobatan selama 4,5 tahun, waham dan
halusinasi masih ada. Selain itu, pasien diduga mempunyai disabilitas intelektual
ringan.
3. Sosial / Keluarga / Budaya
Pada aspek sosial dan budaya, pasien kemungkinan masih sulit untuk kembali dan
diterima masyarakat umum karena fungsinya yang terbatas dan stigma di masyarakat.
Keluarga pasien juga memiliki keterbatasan biaya yang menyebabkan pasien tidak
mendapatkan pengobatan seperti yang seharusnya dan apabila dirawat di rumah juga
kurang memungkinkan karena keterbatasan biaya untuk memiliki pengasuh pribadi.

X. PROGNOSIS
A. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :
- Tidak ada penyakit organik.
- Pasien dapat mengurus diri sendiri dengan baik.
- Selama perawatan tidak tampak adanya masalah yang ditimbulkan
(kekerasan/luapan emosi) yang membahayakan orang lain.
- Tidak ada hendaya berbahasa, membaca, dan menulis.

20
 - Memiliki orientasi dan daya ingat yang baik (mengingat nama orang dengan baik,
mengingat usia beberapa orang secara spesifik, mengingat lirik lagu yang
disukai).
B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :
- Keadaan ekonomi keluarga yang sulit untuk menanggung biaya terapi pasien,
menyebabkan pasien tidak mengonsumsi obat secara rutin.
- Kecurigaan adanya disabilitas intelektual (sekolah di sekolah anak berkebutuhan
khusus, kemampuan matematika terbatas pada penjumlahan dan perkalian
sederhana)
- Tilikan pasien rendah.
- Awitan dimulai pada usia muda.
Kesimpulan Prognosis :
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam
- Ad sanationam : Dubia ad malam

XI. TERAPI
A. Psikofarmaka
 Risperidone (Persidal) 2 mg 2x1 / hari
 Haloperidol 5 mg 3x1 / hari
 Trihexyphenidyl HCL (Hexymer) 2 mg 3x1 / hari
B. Terapi Psikososial
Dapat diberikan dengan cara memotivasi pasien untuk tetap berhubungan baik
dengan sesama pasien, teman, dan dokter yang ada disekitarnya sehingga pasien
tidak menjauh dari kehidupan sosial. Terapi juga dapat diberikan bersamaan dengan
pasien lainnya dengan cara berkumpul bersama dan melakukan kegiatan bersama.

XII. DISKUSI
Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan gejala yang terlihat selama melakukan
observasi di Sanatorium Dharmawangsa. Berdasarkan DSM-V, pasien memenuhi kriteria
Skizofrenia, dimana terdapat 2 gejala berupa halusinasi dan waham dimana masing-

21
masing gejala sudah berlangsung lebih dari 6 bulan dan setiap hari. Dari PPDGJ III,
pasien memenuhi kriteria skizofrenia tak terinci karena tidak memenuhi kriteria diagnosis
skizofrenia paranoid, hebefrenik, katanonik, residual, simpleks dan tidak memenuhi
kriteria depresi pasca-skizofrenia. Diagnosis banding dari pasien ini adalah skizofrenia
hebefrenik dan skizofrenia paranoid.

Pada skizofrenia hebefrenik, awitan penyakit dimulai pada usia remaja / dewasa
muda yaitu 15-25 tahun dimana sesuai dengan umur pasien. Pada pasien juga ditemukan
adanya gejala mannerisme, senang menyendiri dan jarang berkomunikasi dengan pasien
lain, perilaku yang menunjukkan hampa tujuan seperti berjalan-jalan mengelilingi
bangsal, afek pasien terbatas, dan pasien juga sering senyum sendiri dan tertawa
menyeringai. Namun dari seluruh gejala tersebut belum cukup untuk dikategorikan ke
dalam skizofrenia hebefrenik karena (1) halusinasi bizzare dan waham bizzare dimana
khas pada skizofrenia hebefrenik, namun tidak ditemukan pada pasien. (2) tidak ada
asosiasi longgar atau inkoherensia. (3) tidak ditemukan neologisme. (4) pasien masih
bertanggung jawab atas dirinya dengan mengurus diri sendiri dengan baik. (mandi,
makan, berpakaian secara mandiri)

Pada pasien tampak jelas gejala halusinasi visual dan auditorik serta waham yang
menonjol. Pada pasien terdapat waham kebesaran dan juga suspek waham kejar (ciri khas
skizofrenia paranoid) yaitu pasien takut barang-barangnya terutama foto pacarnya dicuri
oleh Dicky. Hal-hal tersebut tidak cukup bukti untuk dikategorikan ke dalam skizofrenia
paranoid, karena (1) halusinasi tidak bersifat commanding, commenting, insulting,
argumentation, halusinasi yang dialami pasien hanya berupa ajakan dalam hal-hal yang
positif. (2) tidak adanya thought withdrawal, insertion, dan broadcasting.

Selain skizofrenia, pasien juga dicurigai memiliki disabilitas intelektual ringan

karena tingkat intelegensi pasien tidak sesuai dengan tingkat pendidikannya, dimana
pasien hanya bisa melakukan perkalian terbatas dan tidak bisa melakukan pembagian.
Pasien dapat melakukan pertambahan dan pengurangan sederhana. Kemampuan
berhitung pasien sangat kurang dibandingkan dengan usia dan anak sepantarnya.
Berdasarkan DSM V, disabilitas intelektual tidak ditentukan oleh IQ namun dapat

22
ditentukan dari 3 aspek utama, yaitu aspek konseptual, aspek sosial, dan aspek praktis.
Pada aspek konseptual, pasien tidak dapat melakukan perhitungan aritmatika sederhana
dan memiliki gangguan dalam pemikiran abstrak. Kemampuan pasien dalam hal
akademik tidak sebaik usia sebayanya. Dalam aspek sosial, pasien agak kesulitan dalam
berinteraksi sosial, dimana pasien hanya bisa menjawab seadanya dan kesulitan dalam
mengelola emosi. Sedangkan dari aspek praktis, pasien juga membutuhkan dukungan dari
orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari yang kompleks misalnya berbelanja,
transportasi, mengurus rumah tangga, memasak, dan mengelola uang. Selain itu, karena
tidak diketahui nilai IQ pada pasien, maka diagnosis masih belum bisa ditegakkan.

Berdasarkan terapi yang terdapat di literatur, pemberian anti – psikotik

terdapat 2 jenis yaitu tipikal dan atipikal dan keduanya dapat dikombinasikan jika
pasien memiliki gejala positif dan negatif. Gejala positif seperti waham, halusinasi,
gangguan perasaan dan perilaku terdapat pada pasien ini. Gejala negatif seperti
gangguan perasaan, gangguan hubungan sosial, gangguan proses pikir dan perilaku
terbatas serta menyendiri juga ada pada pasien. Sehingga pemilihan kombinasi kedua
jenis obat tersebut merupakan pemilihan yang sesuai, penggunaan hexymer juga sesuai
untuk mencegah sindrom parkinsonism yang merupakan efek ekstrapiramidal dari obat
tipikal.

Kriteria diagnosis Skizophrenia menurut DSM-V

A. Dua (atau lebih) gejala dibawah, setiap gejala harus 1 bulan periode (atau
kurang jika diobati dengan baik). Setidaknya harus terdapat satu gejala (1),
(2), atau (3)
1. Waham
2. Halusinasi
3. Gangguan berbicara (asosiasi longgar atau inkoherensia)
4. Gangguan Perilaku
5. Gejala negatif
B. Ditandai dari kegagalan pencapaian perbaikan dari gangguan fungsi-fungsi
utama dari onset terjadinya gangguan. Gangguan fungsi utama seperti

23
 pekerjaan, akademis (anak-anak), relasi interpersonal, atau kemandirian
(mengurus diri sendiri).
C. Tanda yang berkelanjutan dan bertahan setidaknya 6 bulan. Periode 6 bulan
ini, harus disertai setidaknya gejala pada kriteria A bertahan 1 bulan dan dapat
mengikutsertakan periode dari residual. Pada Gejala Residual manifestasinya
hanya gejala negatif.

D. Gangguan Skizoafektif dan gangguan depresi atau bipolar dengan psikotik
harus disingkirkan.
E. Gangguan tidak disebabkan oleh karena efek pengobatan atau drug abuse,
atau kondisi medis lainnya.
F. Jika terdapat riwayat gangguan spectrum autism (Autism Spectrum Disorder)
atau gangguan komunikasi, diagnosis tambahan Skizofrenia dibuat hanya jika
gejala Waham dan Halusinasi menonjol.

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Tak Terinci menurut PPDGJ III

• Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
• Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau
katatonik.
• Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual dan depresi pasca skizofrenia

XIII. TINDAK LANJUT

• Subjektif
Tidak ada keluhan spesifik.
• Objektif
Halusinasi (+), waham (+), afek terbatas, lama dalam memproses pertanyaan
dan menjawab pertanyaan.
• Assessment
Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated) (F20.3).
• Perencanaan
o Farmakologis

24
 Haloperidol 5mg 3 x 1/hari, Risperidone 2mg 2 x 1/hari, Hexymer
2mg 3 x 1/hari

o Non-farmakologis
- Terapi perilaku.
- Test IQ (menyingkirkan diagnosis disabilitas intelektual).
- Cek darah lengkap (mengetahui kondisi medis pasien
secara umum seperti anemia, status hidrasi, infeksi, dan
gangguan pembekuan darah) ditambah pemeriksaan khusus profil
lipid (kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida) karena
faktor risiko pasien overweight.

25
XIV. LAMPIRAN

Gambar 1. Tulisan pasien dalam bahasa Inggris dan Indonesia

Gambar 2. Kedua pentagon yang berpotongan

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, B., Ruiz, P. and Sadock, V. (2015). Kaplan et Sadock's synopsis of

psychiatry. 1st ed. Philadelphia [u.a.]: Wolters Kluwer.

2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 5th ed. Washington: 2014.

American Psychiatric Publishing.

3. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III di Indonesia. (1993). 3rd ed.

Jakarta: Department Kesehatan RI.

4. Maslim Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta; 2007.

27