PROGRAM TB NASIONAL TB.

04
REGISTER LABORATORIUM
Nama UPK Mikroskopis : Puskesmas Kambowa
Kabupaten / Kota : Buton Utara
Nama UPK : 1. 3. Bulan Tahun 2017
2. 4.

Umur Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Nomor Tanggal
No.Reg Tanggal Nama Lengkap Tanda
Identitas Sediaan Pemeriksaan Alamat Lengkap Nama UPK Keterangan
Lab Pasien Tangan
Sediaan Diterima Untuk
Untuk
L P Tindak S P S
Diagnosa Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
001 12/05/001 09/01/17 10/01/17 Jumarno 23 Desa Lagundi Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
002 12/05/002 20/01/17 21/01/17 Luter 20 Desa Lagundi Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
003 12/05/003 28/01/17 02/02/17 Wanuri 50 Desa Morindino Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
004 12/05/004 04/02/17 06/02/17 Wasei 12 Kel.Kambowa Pkm Kambowa 0 Neg Neg Neg
005 12/05/005 16/02/17 16/02/17 Emi 28 Desa Baluara Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
006 12/05/006 18/02/17 20/02/17 La Aumu 52 Desa Pongkowulu Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
007 12/05/007 22/02/17 24/02/17 La Aki 30 Desa Konde Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
008 12/05/008 27/02/17 28/02/17 La Hari 65 Desa Konde Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
055 12/05/044 01/03/17 01/03/17 Debi Kurniawan 25 Desa Baluara Pkm Kambowa FG - Neg Neg
Keterangan :
▪ No Identitas Sediaan Dahak : Tulis Sesuai dengan form TB.05
▪ Alasan Pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan / jenis pemeriksaan
▪ Hasil Pemeriksaan : Tulis Hasil Pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+,2+ dst untuk hasil positif
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi, dan S untuk dahak sewaktu kedua
▪ Nomor Register Laboratorium : Tulis Nomor Register Lab. Dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal.
PROGRAM TB NASIONAL TB.04
REGISTER LABORATORIUM
Nama UPK Mikroskopis : Puskesmas Kambowa
Kabupaten / Kota : Buton Utara
Nama UPK : 1. 3. Bulan Tahun 2017
2. 4.

Umur Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Nomor Tanggal
No.Reg Tanggal Nama Lengkap Untuk Tanda
Identitas Sediaan Pemeriksaan Alamat Lengkap Nama UPK Untuk Keterangan
Lab Pasien L P Tindak S P S Tangan
Sediaan Diterima Diagnosa Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
059 12/05/059 03/03/17 03/03/17 Wamukaana 65 Desa Pongkowulu Pkm Kambowa FG - Neg Neg
009 12/05/009 08/03/17 10/03/17 Arni 27 Desa Mata Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
010 12/05/010 17/03/17 20/03/17 Rita 19 Desa Mata Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
011 12/05/011 24/03/17 27/03/17 Irma 22 Desa Bente Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
012 12/05/012 30/03/17 31/03/17 Armin 40 Desa Bente Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg TW.I
055 12/05/044 01/04/17 01/03/17 Debi Kurniawan 25 Desa Baluara Pkm Kambowa HI - Neg Neg TW.II
059 12/05/059 03/04/17 03/03/17 Wamukaana 65 Desa Pongkowulu Pkm Kambowa HI - Neg Neg
060 12/05/048 03/04/17 03/04/17 Iham 23 Desa Mata Pkm Kambowa FG - Neg Neg
013 12/05/013 05/04/17 08/04/17 Putra 35 Desa Morindino Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
014 12/05/014 13/04/17 15/04/17 Akri 45 Desa Pongkowulu Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
015 12/05/015 17/04/17 18/04/17 La Elu 40 Desa Bente Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
Keterangan :
▪ No Identitas Sediaan Dahak : Tulis Sesuai dengan form TB.05
▪ Alasan Pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan / jenis pemeriksaan
▪ Hasil Pemeriksaan : Tulis Hasil Pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+,2+ dst untuk hasil positif
 S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi, dan S untuk dahak sewaktu kedua
▪ Nomor Register Laboratorium : Tulis Nomor Register Lab. Dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal.

PROGRAM TB NASIONAL TB.04

REGISTER LABORATORIUM
Nama UPK Mikroskopis : Puskesmas Kambowa
Kabupaten / Kota : Buton Utara
Nama UPK : 1. 3. Bulan Tahun 2017
2. 4.

Umur Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Nomor Tanggal
No.Reg Tanggal Nama Lengkap Untuk Tanda
Identitas Sediaan Pemeriksaan Alamat Lengkap Nama UPK Untuk Keterangan
Lab Pasien L P Tindak S P S Tangan
Sediaan Diterima Diagnosa Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
060 12/05/048 03/04/17 03/04/17 Iham 23 Desa Mata Pkm Kambowa - HI - Neg Neg
16 12/05/016 06/05/17 08/05/17 Wa Eti 34 Desa Mata Pkm Kambowa ABC Neg +1 +1
17 12/05/017 20/05/17 22/05/17 La Egon 36 Kel.Kambowa Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
18 12/05/018 26/05/17 27/05/17 Nifran 27 Desa Pongkowulu Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
19 12/05/019 07/06/17 08/06/17 Suci 15 Desa Konde Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
20 12/05/020 14/06/17 15/06/17 Wasimi 38 Desa Morindino Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg TW.II
21 12/05/021 10/07/17 11/07/17 Laolu 25 Kel.Kambowa Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg TW.III
22 12/05/022 19/07/17 20/07/17 La Arin 25 Desa Morindino Pkm Kambowa ABC Neg Neg Neg
23
 24
25
26
Keterangan :
▪ No Identitas Sediaan Dahak : Tulis Sesuai dengan form TB.05
▪ Alasan Pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan / jenis pemeriksaan
▪ Hasil Pemeriksaan : Tulis Hasil Pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+,2+ dst untuk hasil positif
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi, dan S untuk dahak sewaktu kedua
▪ Nomor Register Laboratorium : Tulis Nomor Register Lab. Dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORM. TB.06

DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Tahun : 2017

Tanggal
No Umur Hasil No.Reg
Nama Tanggal Pengambilan Dahak Pengiriman Tanggal Bila Di-diagnosa TB,
Tanggal Identitas (Tahun) Pemeriksaan Lab. No.Reg Status
No didaftar Lengkap Alamat Lengkap Sediaan Hasil Tulis Tgl Pembuatan Keterangan
Sediaan ART HIV
Suspek Dahak Ke Diperoleh Kartu TB.01
Dahak Lab.
L P A B C A B C
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 04/01/17 12/05/001 Jumarno 23 Desa Lagundi 05/01/17 06/01/17 06/01/17 09/01/17 10/01/17 Neg Neg Neg 001 - - -
2 16/01/17 12/05/002 Luter 20 Desa Lagundi 16/01/17 17/01/17 17/01/17 20/01/17 21/01/17 Neg Neg Neg 002 - - -
3 25/01/17 12/05/003 Wanuri 50 Desa Morindino 25/01/17 27/01/17 27/01/17 28/01/17 02/02/17 Neg Neg Neg 003 - - -
4 02/02/17 12/05/004 Wasei 12 Kel.Kambowa 02/02/17 03/02/17 03/02/17 04/02/17 06/02/17 Neg Neg Neg 004 - - -
5 14/02/17 12/05/005 Emi 28 Desa Baluara 14/02/17 15/02/17 15/02/17 16/02/17 16/02/17 Neg Neg Neg 005 - - -
6 16/02/17 12/05/006 La Aumu 52 Desa Pongkowulu 16/02/17 17/02/17 17/02/17 18/02/17 20/02/17 Neg Neg Neg 006 - - -
7 20/02/17 12/05/007 La Aki 30 Desa Konde 20/02/17 21/02/17 21/02/17 22/02/17 24/02/17 Neg Neg Neg 007 - - -
8 24/02/17 12/05/008 La Hari 65 Desa Konde 24/02/17 25/02/17 25/02/17 27/02/17 28/02/17 Neg Neg Neg 008 - - -
9 06/03/17 12/05/009 Arni 27 Desa Mata 06/03/17 07/03/17 07/03/17 08/03/17 10/03/17 Neg Neg Neg 009 - - -
10 15/03/17 12/05/010 Rita 19 Desa Mata 15/03/17 16/03/17 16/03/17 17/03/17 20/03/17 Neg Neg Neg 010 - - -

Keterangan :
▪ : A = Slide dahak waktu pertama; B = Slide Dahak Pagi; C = Slide Dahak waktu kedua
▪ No : Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
▪ Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis Sesuai dengan Form TB.05
▪ Tanggal Pengiriman Sediaan : Tulis Sesuai dengan Form TB.05
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil : Bagi UPK dan mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Diperoleh Sedang Bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
▪ Hasil Pemeriksaan : Tulis Hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+,2+ dst untuk hasil positif
A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua
▪ No.Reg Lab. : Tulis No.Register Lab dari pemeriksaan tsb. (kutip dari form TB.05 bagian bawah)
▪ No.Reg ART : Tulis No.Register ART
 ▪ Status HIV : Tulis NR = bila Nono Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif 92x reaktif); IR = Initial Reaktif 91x reaktif); 3tr = 3x reaktif

PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORM. TB.06

DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Tahun : 2017

Tanggal
No Umur Hasil No.Reg
Nama Tanggal Pengambilan Dahak Pengiriman Tanggal Bila Di-diagnosa TB,
Tanggal Identitas (Tahun) Pemeriksaan Lab. No.Reg Status
No Lengkap Alamat Lengkap Sediaan Hasil Tulis Tgl Pembuatan Keterangan
didaftar Sediaan ART HIV
Suspek L P A B C Dahak Ke Diperoleh A B C Kartu TB.01
Dahak Lab.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
11 22/03/17 12/05/011 Irma 22 Desa Bente 22/03/17 23/03/17 23/03/17 24/03/17 27/03/17 Neg Neg Neg 011 - - -
12 28/03/17 12/05/012 Armin 40 Desa Bente 28/03/17 29/03/17 29/03/17 30/03/17 31/03/17 Neg Neg Neg 012 - - - T.I 2017
13 03/04/17 12/05/013 Putra 35 Desa Morindino 03/04/17 04/04/17 04/04/17 05/04/17 08/04/17 Neg Neg Neg 013 - - - T.II 2017
14 11/04/17 12/05/014 Akri 45 Desa Pongkowulu 11/04/17 12/04/17 12/04/17 13/04/17 15/04/17 Neg Neg Neg 014 - - -
15 13/04/17 12/05/015 La Elu 40 Desa Bente 13/04/17 15/04/17 15/04/17 17/04/17 18/04/17 Neg Neg Neg 015 - - -
16 04/05/17 12/05/016 Wa Eti 34 Desa Mata 04/05/17 05/05/17 05/05/17 06/05/17 08/05/17 Neg + 1 + 1 016 RO +
17 18/05/17 12/05/017 La Egon 36 Kel.Kambowa 18/05/17 19/19/17 19/19/17 20/05/17 22/05/17 Neg Neg Neg 017 RO +
18 24/05/17 12/05/018 Nifran 27 Desa Pongkowulu 24/05/17 25/05/17 25/05/17 26/05/17 27/05/17 Neg Neg Neg 018
19 05/06/17 12/05/019 Suci 15 Desa Konde 05/06/17 06/06/17 06/06/17 07/06/17 08/06/17 Neg Neg Neg 019
20 12/06/17 12/05/020 Wasimi 38 Desa Morindino 12/06/17 13/06/17 13/06/17 14/06/17 15/06/17 Neg Neg Neg 020

Keterangan :
▪ : A = Slide dahak waktu pertama; B = Slide Dahak Pagi; C = Slide Dahak waktu kedua
▪ No : Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
▪ Nomor Identitas Sediaan Dahak: Tulis Sesuai dengan Form TB.05
▪ Tanggal Pengiriman Sediaan : Tulis Sesuai dengan Form TB.05
 Dahak ke Lab & Tanggal Hasil : Bagi UPK dan mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Diperoleh Sedang Bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
▪ Hasil Pemeriksaan : Tulis Hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+,2+ dst untuk hasil positif
A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua
▪ No.Reg Lab. : Tulis No.Register Lab dari pemeriksaan tsb. (kutip dari form TB.05 bagian bawah)
▪ No.Reg ART : Tulis No.Register ART
▪ Status HIV : Tulis NR = bila Nono Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif 92x reaktif); IR = Initial Reaktif 91x reaktif); 3tr = 3x reaktif

PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORM. TB.06

DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Tahun : 2017

Tanggal
No Umur Hasil No.Reg
Nama Tanggal Pengambilan Dahak Pengiriman Tanggal Bila Di-diagnosa TB,
Tanggal Identitas Lengkap (Tahun) Pemeriksaan Lab. No.Reg Status
No Alamat Lengkap Sediaan Hasil Tulis Tgl Pembuatan Keterangan
didaftar Sediaan ART HIV
Suspek L P A B C Dahak Ke Diperoleh A B C Kartu TB.01
Dahak Lab.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
21 07/07/17 12/05/021 La Olu 25 Kel.Kambowa 07/07/17 08/07/17 08/07/17 10/07/17 11/07/17 Neg Neg Neg 021 TW.III
22 17/07/17 12/05/022 La Arin 25 Desa Morindino 17/07/17 18/17/17 18/17/17 19/07/17 20/17/17 Neg Neg Neg 022
23 12/05/023 Desa Baluara
24 12/05/024 Desa Pongkowulu
25 12/05/025 Desa Lagundi
26 12/05/026 Desa Konde
27 12/05/027 Desa Bente
28 12/05/028 Desa Mata
 29 12/05/029
30 12/05/030
Keterangan :
▪ : A = Slide dahak waktu pertama; B = Slide Dahak Pagi; C = Slide Dahak waktu kedua
▪ No : Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
▪ Nomor Identitas Sediaan Dahak: Tulis Sesuai dengan Form TB.05
▪ Tanggal Pengiriman Sediaan : Tulis Sesuai dengan Form TB.05
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil : Bagi UPK dan mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Diperoleh Sedang Bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
▪ Hasil Pemeriksaan : Tulis Hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+,2+ dst untuk hasil positif
A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua
▪ No.Reg Lab. : Tulis No.Register Lab dari pemeriksaan tsb. (kutip dari form TB.05 bagian bawah)
▪ No.Reg ART : Tulis No.Register ART
▪ Status HIV : Tulis NR = bila Nono Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif 92x reaktif); IR = Initial Reaktif 91x reaktif); 3tr = 3x reaktif