SURAT PERNYATAAN BERSAMA

RUANGAN RANAP 1
No. 001/R.1/RSBP/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini seluruh perawat rawat inap 1 menyatakan:
Nama : Yuli Rahmawati, Amd.Kep
Ruangan : Perawat Pelaksana Ranap 1
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah melakukan kelalaian kerja diantaranya sebagai berikut :
1. Laporan dari keluarga pasien bahwa tidak melakukan pemeriksaan tanda tanda vital ketika
waktu itu dinas malam, yang seharusnya setiap pagi pasien dilakukan pemeriksaan TTV.
2. Telah melakukan kesalahan tindakan pengoplosan obat yaitu obat neurosanbe disatukan
dengan omeprazole kedalam cairan Ringer Laktat (RL)
3. Laporan dari rekan sejawat ruangan bahwa ketika itu pasien dengan hipoglikemi GDS 20 tidak
direspon atau dikonsultasikan.
4. Laporan dari rekan sejawat ruangan bahwa saudari yuli komunikasi terapetik dengan pasien
judes.
5. Tidak ada komunikasi yang baik dengan teman sejawat baik dengan partner dines ataupun
dengan atasan.
6. Telah melakukan pemberian informasi yang tidak sesuai dengan kenyataannya.
7. Laporan dari temen sejawat pemberian dopamine tidak sesuai intruksi (seharusnya 10 gtt
pemberiannya malah dicepetkan/loading)
8. Pemberian insulin pen seharusnya dilakukan oleh perawat saudari yuli meyuruh keluarga pasien
pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

1. Mahmud Fatihan .............................................

2. Opan Sopandi .............................................

3. Imam Nawawi .............................................

4. Lisma Ismaya .............................................

5. Nuraeni .............................................

6. Dian Mardiana .............................................

7. Gugun Gurnita .............................................

8. Lia S Rahayu .............................................

9. Fikri Wulandari .............................................

 TATA TERTIB PENGUNJUNG/PENUNGGU PASIEN
DI RUMAH SAKIT BANJAR PATROMAN

1. WAKTU BERKUNJUNG (BESUK) PASIEN :

A. PAGI : PUKUL 11.00 – 13.00 WIB
B. SORE : PUKUL 17.00 – 20.00 WIB
2. PINTU MASUK / KELUAR BERKUNJUNG HANYA DARI PINTU MASUK YANG TELAH
DITENTUKAN
3. UNTUK KEPENTINGAN KESEHATAN, ANAK SEHAT DIBAWAH USIA 12 TAHUN TIDAK
DIIJINKAN / DILARANG MEMASUKI AREA PERAWATAN RUMAH SAKIT.
4. UNTUK KESELAMATAN DAN KENYAMANAN PASIEN :
a. Jumlah pengunjung yang masuk ruang perawatan pada saat bersamaan tidak lebih dari
3 (tiga) orang
b. Pengunjung yang sedang sakit flu, tenggorokan atau memiliki penyakit menular tidak
diperbolehkan mengunjungi pasien
c. Bicara seperlunya dengan suara tidak keras
d. Waktu berkunjung diusahakan sesingkat mungkin
e. Dilarang membawa hewan peliharaan kelingkungan rumah sakit
5. TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAWA BARANG BERHARGA, TIKAR/ALAS TIDUR, ALAT
BARANG ELEKTRONIK (RICE COOKER, LAPTOP/NOOTBOOK, SETRIKA ATAU BARANG
SEJENIS LAINNYA) KEDALAM LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DAN KAMI TIDAK
BERTANGGUNG JAWAB ATAS KEHILANGAN, PENCURIAN ATAU KERUSAKAN BARANG
TERSEBUT
6. DILARANG MEROKOK SELAMA BERADA DILINGKUNGAN RUMAH SAKIT.
7. SETELAH JAM KUNJUNGAN (BESUK) BERAKHIR, PETUGAS SATPAM AKAN
MENUTUP/MENGUNCI SELURUH PINTU RUANG RAWAT INAP
8. PETUGAS SATPAM BERWENANG UNTUK MELAKSANAKAN PENERTIBAN SESUAI
KETENTUAN TERSEBUT DIATAS.