RSIA.

KUSUMA PRADJA
JL. BUGANGAN RAYA NO. 3 – 5 TELP. (024) 3546355, 3553894, 3551570
FAX. (024) 3553895 SEMARANG 50126
E-mail : rskusumawarendra@yahoo.com / Website : rskusuma.co.id

FORMULIR AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI UNIT PENGELOLAAN MAKANAN (GIZI) RSIA KUSUMA PRADJA

Tanggal :

No. Indikator Jenis fasilitas Ya Tidak

1. Kebersihan Pencucian alat secara manual
peralatan dan
minuman
2. Cara Pengaturan
penyimpanan 1. Barang yang di simpan mudah
diambil dan mudah penyimpanannya
makanan (sanitasi 2. Ada rotasi penyimpanan teratur
gudang ) barang lama dan barang baru first in
first out (FIFO), first exired firstout
(FEFO)
3. Tidak ada barang kadaluarsa.
Keamanan dan kebersihan gudang
1. Bebas binatang/ serangga
( kucing, kecoa, semut tikus )
2. Tinggi rak dari permukaan lantai min
30 cm
3. Jarak antara penyimpanan barang
dengan dinding minimal 15 cm.
3. Cara pengolahan Tempat pengolahan dapur
makanan 1. Air memenuhi syarat air minum,
tidak terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancer,
tertutup.
3. Tempat sampah tertutup dan
dioperasikan dengan pedal
4. Rapat dari serangga dan tikus
4. Tenaga pengolah 1. Kebersihan perseorangan baik
2. Selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
3. Memakai tutup kepala
4. Memakai masker
5. Memakai celemek
6. Berkuku pendek
7. Tidak memakai perhiasan
8. Menjamah makanan matang
menggunakan alat (penjepit, garpu,
sarung tangan plastic)
 Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang
bersih
2. Bahan makanan yang diolah harus
sesuai jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan
bebas kecoa, semut, tikus, kucing
4. Peralatan pengolahan tidak di
campur adukan cara pengolahannya.
5. Kebersihan dapur 1. Lantai bersih dari debu dan sampah
2. Permukaan lingkungan bersih/ tidak
berdebu
3. Lawa-lawa tidak ada
4. Lantai kering/ tidak licin.
6. Cara 1. Alat pengangkutan makanan kereta
pengangkutan harus bersih ( tidak bau)
2. Makanan senantiasa dalam keadaan
makanan tertutup
7. Penyimpanan 1. Sesuai bahan makanab
dingin 2. Sesuai suhunya
3. Isi lemari pendingin tidak penuh dan
sesak dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu
5. Diisi secara rutin
8. Cara penyajian 1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi
makanan penyajian baik
2. Hygiene perorangan baik
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan,
menghormati
4. Tehnik penyajian baik, makanan
ditutup wrap
 LEMBAR CHECKLIST AUDIT FASILITAS DI RUANG GIZI RSIA KUSUMA PRADJA

No. Indikator Jenis Fasilitas Ya Tidak

1. Fasilitas wajib 1. Pisau sayur dan daging dibedakan
2. Wastafel di ruang masak
3. Alat penghisap asap masakan
4. Tempat sampah kering dan basah
5. Kulkas daging
6. Kulkas sayur dan bahan kering
7. Alat pengukur suhu kelembaban
ruangan
8. Sepatu tertutup
9. Loket untuk pengambilan makanan
yang sudah siap disajikan
10. Meja penyajian
11. Ruang masak yang tertutup
12. Ruang pencucian alat makanan
dengan menggunakan tiga bak(
ruang dekintaminasi )
13. Sendok
14. Tempat makan tertutup dan tidak
menggunakan bahan dari plastik
15. Saluran air hangat
16. Ruang pengeringan alat makan
17. Rak untuk pengeringan
18. Lemari tertutup alat makan yang
sudah siap dipakai
19. Ruang ganti baju petugas
20. Ruang penyimpanan bahan mentah
21. Ruang penyimpanan bahan makanan
kering
22. Lemari penyimpanan bahan
makanan kering yang tertutup
23. Ruang ganti pakaian petugas
24. Kamar mandi/ toilet
25. Alat penyimpaanan troly makanan
26. Alur pengambilan makanan
27. Alur (pintu pengantaran piring kotor
28. Janitor
Pemeriksa

( )