Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Hesti

    Diunggah oleh

    Beni Kristyan
    15 tayangan5 halaman
    makalah

    Judul Asli

    hesti

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    makalah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15 tayangan5 halaman

    Hesti

    Diunggah oleh

    Beni Kristyan
    makalah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    LEMBAR PENGESAHAN

    PENANGGUNG JAWAB
    DISIAPKAN DISAHKAN

    KETUA TIM AKREDITASI KEPALA UNIT PUSKESMAS

    dr. Desy Sagita dr. Hadi Mochtarom


    NIP. 19821208 200804 2 001 NIP. 19770630 200604 1 004
    TERKENDALI
    STATUS DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
    KADALUARSA

    UPT PUSKESMAS PRINGSEWU

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN PRINGSEWU

    2019
    BAB VII

    LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

    KRITERIA

    7.6.1

    ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN


    PENILAIAN
    EP 1  SOP pelayanan klinis
    EP 2  Melakukan penyusunan dan penerapan
    rencana layanan
    EP 3
     Proses pelaksanaan layanan
    EP 4
    EP 5
    EP 6  Rekam medis
    EP 7
    EP 8
    PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS PRINGSEWU
    Jl. Johar II Pringsewu Timur Telp (0729) 24410

    Inform Consent

    Surat pernyataan / persetujuan

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : .......................................
    Umur : .......................................
    Jenis kelamin : P / L
    Alamat : .......................................
    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
    PERNYATAAN / PERSETUJUAN
    Untuk dilakukan ......................................................
    Yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami
    / anak saya, dengan
    Nama : .........................................
    Umur : .........................................
    Jenis kelamin :P /L
    Alamat : .........................................
    Nomor kartu : .........................................
    Yang tujuan, sifat tindakan tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
    telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

    Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
    paksaan.

    Pringsewu, .............................
    Saksi Yang Membuat Pernyataan

    (...................................) (...................................)
    Nama pasien : .................................................. Tgl Anamnesa Lab/Terapy
    Nama KK : .................................................. Kes : ..........................................................
    Umur : .................................................. Gizi : ..........................................................
    Pekerjaan : .................................................. BB : Kel : ..........................................................
    TB : ..........................................................
    Alamat : ..................................................
    LP : PF : ..........................................................
    No.BPJS/KTP : .................................................. TD : : ..........................................................
    RPD/RPK : .................................................. T : : ..........................................................
    Alergi Obat : .................................................. RR : DK : ..........................................................
    N : DD : ..........................................................
    Tgl Anamnesa Lab/Terapy
    Kes : .......................................................... Kes : ..........................................................
    Gizi : .......................................................... Gizi : ..........................................................
    BB : Kel : .......................................................... BB : Kel : ..........................................................
    TB : .......................................................... TB : ..........................................................
    LP : PF : .......................................................... LP : PF : ..........................................................
    TD : : .......................................................... TD : : ..........................................................
    T : : .......................................................... T : : ..........................................................
    RR : DK : .......................................................... RR : DK : ..........................................................
    N : DD : .......................................................... N : DD : ..........................................................
    Kes : .......................................................... Kes : ..........................................................
    Gizi : .......................................................... Gizi : ..........................................................
    BB : Kel : .......................................................... BB : Kel : ..........................................................
    TB : .......................................................... TB : ..........................................................
    LP : PF : .......................................................... LP : PF : ..........................................................
    TD : : .......................................................... TD : : ..........................................................
    T : : .......................................................... T : : ..........................................................
    RR : DK : .......................................................... RR : DK : ..........................................................
    N : DD : .......................................................... N : DD : ..........................................................
    Kes : .......................................................... Kes : ..........................................................
    Gizi : .......................................................... Gizi : ..........................................................
    BB : Kel : .......................................................... BB : Kel : ..........................................................
    TB : .......................................................... TB : ..........................................................
    LP : PF : .......................................................... LP : PF : ..........................................................
    TD : : .......................................................... TD : : ..........................................................
    T : : .......................................................... T : : ..........................................................
    RR : DK : .......................................................... RR : DK : ..........................................................
    N : DD : .......................................................... N : DD : ..........................................................

    Anda mungkin juga menyukai