RSU PRIMA MEDIKA

CAI?E VJIT7{ QUALTW AND HOSPTTALTTY

LAPORAN PAJANAN TERTUSUK JARUM

I \ama Terpaian AA Istri Ag Sintha Rimatanthi

2 Tgl4am telpajan l5 April 2019 jaml0.00 wita

3 Unit Rawat lnap gedurg A

4 Bagian yang terpa.jan Jari telurjuk tangan kiri

5 Hal yang dilakukan
pertama kaii sctelal'r
terpaian
6 Tindak lanjut
Nlencuci ibu jali tangarl kanarl dengan air- nergalir' selama
15 menit
Lapor IPCN, ke UGD untuk dilakukan pemeriksaiu dan
tindakan lanlutan oleh dokter UGD

1. Tgl 15 April 2019 dilakukan cek labolatorium I

HBs Ag, Ami HCV, Anti IIIV ( scmua hasil Non

Reaktif)
2. l gl 15 Juli 2019 dilakukan cek laboratorium ke 2
HBs Ag. Anri HCV, Anli HIV (hasil:
l. Tg1 15 Oklober2019 dilakukan cek laboraloriurn ke 3
HB.5Ag. Anti HVC. .,\nti HIV (hasil I

Denpasar, 16 April2019
Prima Medika IPCN

M.Kes, SpOT)
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
" Core With Quality And Hospitality "
IAPORAN PAJANAN BEI\DA TAJAM/JARTIM
l'etun.iuk Pengisian

lolln'rl r d huaL I (dLLa) rangkap

li)rmulirr\: Diisl olehlenaga l(cschalan )ang FormulirB: Diisi petugas Instalasi Ca\!at
te[paian dan men) erahkan Denral,]l'oliklinik diserahkan fada
Ionl]Lrlir pada Insla[\i (]a\\at tenaga kesehatan \a|! lerpat.,I
I)erurr{ /l']oliklinil( dcngin untuk diserahkan pada atasan
rembusan ke Sub l(omite ]\,IUIU langsung dengan tembusan kc Sub
I)Pl Konrite Muru PPI

trol{l\Itit_t R A
fi[]-gCal-lSplrllt ts/l - \6 r,m Ial]Cgal Pqj-aul.t r62-1, Jgr.ll : \o.oc '.i \ln
lcnraL Ke ladiitl : c\Ira. lct tlq4 Ker.t! IqpAA! : aAN^t rYl,le r,r\ur, A
ldentit.ts
\r nr fetugas te{raian : A . A. L!'Tr-{ F0un5 ! rv^t\4 Mma3vln$i
,\lilllrn Lllnlslng : i'. A. . Oo em( sr$ah\^! .

^
Iior le prixnan
w/ I cnLr.Lr. .tarLrnr Tersayal
l\ullr I &)g tidaL uruh Selaput lender (mata/hidung/mulut) I I-ain-lain

Sunrhcr paianan
l-ain-lain sebutkan:

llrgirn tubrh |r g terpiian \e\UJ' c\-\

sebut secam.lelas : Qlu6 V^6-
Em A!'u Sc\!'\ Fi
.tclrsti.rn ufLrran kejadian: qr\ ro.go ev mcre?at lor'acr r*'
s\ hrur6 r,elrF^ q. \n,..gf M-() tt tamry*:11
\'e vt'frr.rlY'o'r 6 \ n"r:Y:
qrvrhr^.- (ir(..rn dan r"lrT0l ./,17^ \9 q't'(ob., \ntonr cb1 t- 3r qrr'4\
c..]?,{\r1
*'u',ji. ,1.-i) at S
(drcli\* q,J.Y J' a/.!d! 9 W.(\ ArD1l,r 061 &,tto. \rf iA(tOw \_\ab.\ r16t nr r""fr."',
I rrr i.. iH.p tit .B \rJ.rl \./'Bel. n L,h bi.nyi on 6,.,"r--f **r1. Ea{ rafl;rr)
Arar pcrinduns Diri I yDipakai ,, ,,0rl( o,oJ[f*
lt Jenis: faY$l? f/ilrr'u
l)rrlolonsan Pertanra {taa . Tidak

Lcnr!ll Ieftolonra a( un(\ UA

Denpasa,. ...!9... t....1.. t P.i7,.

Name/ l anda tangan !ang lelpaian

A. A. ist'\ Asor-, Iq(rq\u/rYhi

 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
" Core With Quolity And Hospitolity "
LAPORAN PAJANAN BENDA TAJAM/JARIJM
l'}ctun.iuk Prngisian

Iro nuli dibual I (dLra) rangkap

l"r)rntulir,\: l)iis \rng

oleh tenaga kesehatan
lcll)irlan dar men) erahkan
torrnulir pada Instalasi Ca\at
Danrtut /Poliklinlli dengan
Lclnbu\an Le Sub Komire \4ulu
PPI
I.'ormulirB: Diisi petugas lnstalasi Ca\!at
Danrrat/Poliklinik diserahkan pada
lenaga kesehatan \anu lerp.ri.fr
unt k discrahkan pada atasan
langsung dengan tembusan ke Sub
Koinilc \'1ut!L PPI

TORNITILIR IJ

/ DipeIiksa llol(ter Ca\\,al Daftrratr'Hi l)iruiuk lic Dol(t.r Spcsialis

Venoiali dlperil(sr Dol(ter Cla\!r1 Dnl1ral \l.rrr, I r,rrtr k rrrcrrt.rrrprrr'. ot--rr r,,ktrr
prlbadi

tlrluk perhrtinn
Sub l(onite N4uru PPI ! SDM Lain-lain

l"Nirn Sumber Paia'1!n (bendr tajim/j:rrum)

\,nrn : fo(r.nq AgL.r {pfio',,, No. Rekam Nledis i

l{Lrrfg [ll\ul For4+ tr\op A
mplq rfu IP
l'cmantaurn paiil nan (ielaskan) :
/4090^ r< Co rrdml.@t '
- Corr r,ee gljarcr,r alrl oh p^hen FrenrPLan "lagoo
- 3a4t I€G,dl $e\eq.: f.- 1erEe" ;a*- h1- r' ^- {erlr.r9,l- ;ar'tw
Utd ! r,J.qt. b€rGl^

l urrer.rl pcrrrhtIilahurn utasan lanllsung tenaqa )anS tcrpaian : iE -q 1, t4

o"npurur, ...1!-..1.... 3...... t ..L!?.

:;*,ffi;--".
 LABORATORIUM
PRIMA MEDIKA HOSP]TAL
.6) I'Carc with
Qualitil & Hospitalitt"
Consultiant: Dr. Sianny Herawati, Sp.PK

Dokter Dr. Made Sri Adnyasitarini

RM ,l.ab.No. 06 68 60,', 1904150029
Nama Pasien AA istri Ag Sintha Ri
Umur/ l-anqsal Lahir 32 Tahun,l 25 februari 1987
Jen is Kelamiir P
Alamat Ilawat Jalan
l anssal 15 il 20 r9

PARAME?ER HASIL NILAI SATUAI{ KETERANGAN

RUJUXAN
SEROLOGI
- Anti HCV Non Reaktil Non Reaktif
Antibodi Anx HIV
Metode Imunokaomatorrafi I

L SD Bioline Noll Reaklif Non ItcakliI

2 Oncoprobe Non Rcaklr'l' Non l{eaktil
3 ACON Non Reaktif Non Reaklif

Validator Pcmcriksa,

9
S".\
I
_tt
Maniana

Tanggai:

T]D :
 LABORATORIUM
PRIMA MEDIKA HOSPITAL
"C.rrc rfith Qu.rlitq & Hospil.\lilt"
Consr tant Dr S anny Herawati Sp PK

Dokter Dr. Risan, Dewi

RM , Lab.No - / 16 r202095
Nama Pasien AA lstri Agung Sintha Rimavanthi
Umur i Tanqgal Lahir 29 rahun I25 Iiehnrrri lg87
Jcnis Kelamin Perempuan
Alaurat F GMC Karvawan
'l an{eal 2 ifcscDbcr 20l6

PAAAMETER HASIL NILAI SATUAN KETERAIGAN

RUJUKAN
SEROLOGI
- l lBsAg Non Reaktil Non Reaktif
- Anti tlBs Non lteaklif Non Reaktif mlI I/inl. -_'= l0 mlu,hl sesudah

VHit!F!KASi I}FIJ P
larrggal ,lam .

TTil
 LABORATORIUM
PR]MA MEDIKA HOSPITAL
'rCarc with Qualifit & Hospitalitq(
Consultant: Dr. Sianny Herawali, Sp.PK

Dokter Dr. Sita Rini

RM,/ Latr.No ll.ll44 / 1904150033
Nama Pasien Koman!r Avu Setiawati
Unluri l-anssal Lahir 19 -fahun,' 6 Agustus 1979
Jenis Kelamin Pcrcmpuan
Alamat Rawat.lalan
Taaggal 15 April 2019

PARAMETER HASIL NILAI SATUAN KETERANGAN

RUJUKAN
SEROLOCI
- HBsAs Non Reaktil- Non Re&ktif
Antr ItCV Non Reaktif Non It.aktif
Antibodi Anti illV
Metode imunokl omatoerau
I SD Bioline Non Reaktif Non Realitil'
2 Oncoprobc Non Reaktif Non Iteaktif
_l i\Ca)N r"on Reaktil Non Reaklil

Validator Pemeriksa.
I
1$

Sari