Nama : Ny L.

Umur : 50 Th
Alamat :Brayan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Dx. Medis : DM Tipe II + Foot Diabetic Ulcer Grade IV Pedis Sinistra
Tgl Masuk/Pengkajian : 20 Nov 2019 / 26 Nov 2019
Ruang : RB2 1.4 / Bed 2

Riwayat SMRS : Pasien merasakankan nyeri pada luka di kaki. Kaki susah
digerakkan,Luka pada seluruh telapak kaki. Luka dikaki yang tak
kunjung sembuh dan gula darah yang tinggi maka keluarga pasien
membawa pasien ke rumah sakit untuk di rawat inap.
Keluhan Utama :. Lemas, ekstremitas edema dan tidak dapat digerakkan,kepala
pusing dan luka diabetik pada pedis sinistra grade III . Bates-
Jensen Wound: 50 (Wound Regeneration)

Riwayat Penyakit : Riwayat DM tipe II,

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1  Badan lemas, Kadar gula dalam darah Ketidakefektifan Perfusi
 Kepala pusing, berkunang- meningkat (hiperglikemia) Jaringan: Perifer
kunang
 Wajah pucat Penumpukan glukosa sel &

 Ekstremitas edema jaringan

 CRT > 2dtk

 Kaki kiri susah digerakkan dan Sorbitol

terasa kaku
Kerusakan dan perubahan fungsi
 Nyeri luka diabetik pada pedis
sel dan jaringan
sinistra
 Luka diabetik grade III
GANGREN
 Jari kaki mulai menghitam
 Melambatnya penyembuhan
Kerusakan neurovaskuler
luka pada perifer
 TTV:
Gangguan Perfusi Jaringan
TD: 110/70 mmHg
HR: 81 x/menit
RR: 20 x/menit
Temp: 37,0C
SaO2: 99%
 Lab:
KGD Puasa: 190 mg/dl
KGD 2P : 180 mg/dl
Hb-A1c : 7.0%
Hb : 9.1 mg/dl
2  Wajah pucat, nyeri luka Kadar gula dalam darah Kerusakan Integritas
diabetik pada pedis sinistra meningkat (hiperglikemia) Jaringan
 Bates-Jensen Wound: 50
(Wound Regeneration) Penumpukan glukosa sel &
 Ukuran Luka: 3 (<36cm) jaringan
 Kedalaman: Stage 3
 Tepi Luka: 4 ( Jelas, tidak Sorbitol
menyatu dengan dasar luka)
 GOA: 1 (Tidak ada) Kerusakan dan perubahan fungsi
 Tipe Jaringan Nekrosis:4 sel dan jaringan
(lengket lembut dan ada
jaringan parut palsu berwarna GANGREN
hitam (black eschar)
Foot Diabetic Ulcer
 Jumlah Jaringan Nekrosis: 2
(25% dari dasar luka)
Kerusakan integritas Jaringan
Tipe Eksudat: 4 (serous)
 Jumlah Eksudat: 3 (Sedikit)
 Warna Kulit Sekitar Luka: 4
(merah gelap,abu-abu)
 Jaringan Edema: 4 (Pitting
edema <4 mm disekitar luka
 Pengerasan Jaringan Tepi: 3
(Pengerasan 2-4cm menyebar
<50% ditepi luka)
 Jaringan Granulasi: 3 (50%
jaringan granulasi)
 Epitelisasi: 3 (50%-75%
epitelisasi)
 TTV:
TD: 110/70 mmHg
HR: 81 x/menit
RR: 20 x/menit
Temp: 370C
 Lab:
KGD Puasa: 190 mg/dl
KGD 2P : 180 mg/dl
Hb-A1c : 7.0%
Hb : 9.1 mg/dl
3  Tubuh lemas dan lelah Kadar gula dalam darah Hambatan Mobilitas Fisik
 Tirah baring meningkat (hiperglikemia)
 Ekstremitas edema
 CRT > 2 dtk Glukoneogenesis Metabolisme

 Kaki kiri sulit untuk

digerakkan Metabolisme lemak

 Nyeri luka diabetik pada pedis

sinistra Ketogenesis

 Kekuatan Otot
Kehilangan kalori
Ekstremitas Bawah Kiri: 3
Ekstreitas Bawah Kanan: 4
Produksi energi
 Luka diabetik grade III
 Jari kaki mulai menghitam
Metabolisme fisik
 TTV:
TD: 110/70 mmHg
Kelemahan
HR: 81 x/menit
RR: 20 x/menit
Tidak mampu beraktivitas
Temp: 370C
SaO2: 99%
Tirah baring lama
 Lab:
KGD Puasa: 190 mg/dl
Hambatan mobilitas fisik
KGD 2P : 180 mg/dl
Hb-A1c : 7.0%
Hb
: 9.1 mg/dl
4  Badan lemas dan lelah Kadar gula dalam darah Defisit Perawatan Diri
 Tirah baring meningkat (hiperglikemia)
 Ekstremitas edema
 CRT > 2dtk Glukoneogenesis Metabolisme

 Kaki sulit untuk digerakkan

 Nyeri luka diabetik pada pedis Metabolisme lemak

sinistra
Ketogenesis
 Kekuatan Otot
Ekstremitas Bawah Kiri: 3
Kehilangan kalori
Ekstreitas Bawah Kanan: 4
 Luka diabetik grade III
Produksi energi
 Tidak mampu untuk mandi
sendiri
Metabolisme fisik
 Tidak mampu untuk
berpakaian sendiri
Kelemahan
 Tidak mampu untuk ke toilet.
 Pemenuhan kebutuhan sehari-
Ketidakmampuan toileting,
hari di bantu keluarga
mandi, makan dan berpakaian
 TTV:
TD: 110/70 mmHg
Defisit Perawatan Diri
HR: 81 x/menit
RR: 20 x/menit
Temp: 370C
SaO2: 99%
 Lab:
KGD Puasa: 190 mg/dl
KGD 2P : 180 mg/dl
Hb-A1c : 7.0%
Hb : 9.1 mg/dl