SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :………………………………......................………......…….................................
NIK :………………………………......................………......…….................................
Tempat/Tgl Lahir :………………………………......................………......…….................................
Pekerjaan :………………………………......................………......…….................................
Alamat :………………………………......................………......…….................................
No. Telp/ HP : ………………………………......................………......…….................................

Menyatakan dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah, bahwa saat melahirkan anak
kandung saya:
Nama :………………………………......................………......…….................................
Tempat/Tgl Lahir :………………………………......................………......…….................................
Jenis Kelamin :………………………………......................………......…….................................
Anak ke :………………………………......................………......…….................................

Belum pernah mencatatkan perkawinan sesuai perundang-undangan yang berlaku baik di Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil maupun Kantor Urusan Agama (KUA), sehingga pelaporan
pencatatan Akta Kelahiran anak saya tidak dapat melampirkan bukti Akta Perkawinan/ Surat Nikah dan
status anak saya dapat disebut sebagai anak dari seorang ibu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dengan sebagai lampiran permohonan Akta Kelahiran dan apabila pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut sesuai Pasal 93 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, berbunyi :
“Setiap Penduduk yang dengan sengaja memalsukan surat dan/atau dokumen kepada Instansi
Pelaksana dalam melaporkan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.50.000.000,00 (lima
puluh juta rupiah)”.

Pasuruan, …………………

Yang membuat pernyataan,

(……………...……….)

NB: Disertai fotokopy identitas pembuat Surat Pernyataan (KTP)