Kepada Yth :

Direktur
di – Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Departemen :
Jabatan :

Dengan ini bermaksud mengajukan permintaan CUTI dari tanggal …………… hingga tanggal ………….
Dikarenakan …………………………

Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Palembang, ………………………..
Hormat saya,
Disetujui oleh

(_____________________) ( Karyawan yang bersangkutan)