KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS BESUKI
KABUPATEN SITUBONDO
DENGAN
PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
TENTANG
PENANGGULANGAN BAHAYA KEBAKARAN DAN PEMELIHARAAN
APAR
UPT PUSKESMAS BESUKI
KABUPATEN SITUBONDO

Nomer : 440/ /431.201.7.1.6/2019

Nomer : 119 / /431.206.4.2/2019

Pada hari Rabu tanggal 25 bulan September tahun 2019, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. ENDANG PURWATININGSIH, S,Kep. Selaku Kepala UPT PUSKESMAS BESUKI,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT PUSKESMAS BESUKI
Kabupaten Situbondo, selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. HADI SISWONO, S.Sos. selaku Kepala Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan
Kabupaten Situbondo, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemadam
Kebakaran dan Penyelamatan yang berkedudukan di Jl. Madura selanjutnya
disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua, selanjutnya secara bersama – sama para Pihak
terlebih menerangkan hal – hal sebagai berikut :
a. Bahwa diperlukan suatu kebersamaan, untuk menanggulangi bahaya
kebakaran khususnya di UPT PUSKESMAS BESUKI Kabupaten Situbondo.
b. Bahwa kebersamaan ini dapat dilaksanaka secara terarah, terpadu dan
berkesinambungan diperlukan adanya naskah perjanjian bersama yang berisi
prinsip dasar untuk dijadikan acuan dalam pelaksanaanya.

Berdasarkan hal – hal diatas, para Phak sepakat untuk mengadakan kerjasama
dalam rangka terjalinnya kebersamaan untuk pencegahan dan penanggulangan jika
terjadi bahaya kebakaran di UPT PUSKESMAS BESUKI dengan ketentuan sebagai
berikut :

1
 BAB I
Maksud dan Tujuan
Pasal 1
1. Maksud kesepakatan bersama ini adalah sebagai pedoman bagi para pihak
dalam rangka terjalinnya kebersamaan dalam melaksanakan Program
Penanggulangan Bahaya Kebakaran dan Pemeliharaan Apar UPT PUSKESMAS
BESUKI.
2. Tujuan kesepakatan bersama ini adalah sebagai pedoman bagi para pihak
untuk melakukan tindakan jika terjadi kebakaran di UPT PUSKESMAS BESUKI
Kabupaten Situbondo pengendalian faktor resiko, pengendalian dan training
yang disesuaikan dengan kondisi UPT PUSKESMAS BESUKI.

BAB II
Ruang Lingkup
Pasal 2
Ruang Lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi :
1. Bidang Pembinaan yaitu meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM)
2. Bidang Operasional :
a. Training Petugas dan seluruh SDM UPT PUSKESMAS BESUKI
b. Uji Lapangan untuk respon time dari Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan ke
UPT PUSKESMAS BESUKI
3. Kegiatan dilaksanakn oleh UPT PUSKESMAS BESUKI
4. Sosialisasi

BAB III
PELAKSANAAN
Pasal 3
Bidang Pembinaan
Meningkatkan kemapuan SDM sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat 1
dengan menyelenggarakan pendidikan/pelatihan kemampuan SDM dalam menangani
bahaya kebakaran.

Pasal 4
Bidang Operasional
Pelaksanaan Bidang Operasional :
1. Pelayanan jika terjadinya bahaya kebakaran
2. Pemeriksaan berkala per semester Alat Pemadam Kebakaran (APAR) di UPT
PUSKESMAS BESUKI.

Pasal 5

2
 Hak dan Kewajiban
Dalam melaksanakan kesepakatan bersama ini para Pihak mempunyai hak dan
kewajiban :
1. Menggunakan Sumber Daya yang ada
2. Menggunakan Fasilitas UPT PUSKESMAS BESUKI
3. Senantiasa berupaya memelihara hubungan baik secara musyawarah utuk
mencapai mufakat.

Pasal 6
Sosialisasi
Hasil kesepakatan bersama para Pihak ini dapat disosialisasikan kepada
seluruh SDM UPT PUSKESMAS BESUKI dan SDM Pemadam Kebakaran dan
Penyelamatan Kabupaten Situbondo.

BAB IV
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Pembiayaan penyelenggaraan kegiatan seperti tersebut didalam pasal 2 ayat 2
point a dan b di bebankan kepada anggaran BLUD UPT PUSKESMAS BESUKI.

BAB V
Jangka Waktu
Pasal 8
1. Kesepakatan bersama ini berlangsung untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun
terhitung sejak di tanda tangani.
2. Kesepakatan bersama ini akan berakhir dengan sendirinya sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) terlampir, dan dapat diperpanjangan masa waktunya
sesuai dengan kesepakatan kembali.

BAB VI
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9
1. Apabila terjadi perselisihan antara kedua pihak dalam melaksanakan
kesepakatan bersama ini, maka kedua pihak sepakat untuk menyelesaikannya
secara musyawarah dan mufakad dengan itikad baik.

BAB VII
PENUTUP

3
 Pasal 10
Kesepakatan ini dibuat dengan ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal kesepakatan bersama ini, dalam rangkap 2
(dua) asli, masing – masing bermatrai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditanda tangani Para Pihak dan Para Pihak memegang masing – masing
satu rangkap.
Demikian kesepakatan bersama ini dibuat dengan semangat kerjasama yang
baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT KEPALA UPT
PUSKESMAS BESUKI PEMADAM KEBAKARAN DAN
PENYELAMATAN

ENDANG PURWATININGSIH, S,Kep. HADI SISWONO, S.Sos

Penata Tingkat I / III d Penata Tingkat I / III d
NIP. 196906091991032009 NIP. 19641010 198710 1 003

Nama - Nama Jaringan UPT Puskesmas Besuki

4
1. Ponkesdes Besuki
2. Pustu Pesisir
3. Ponkesdes Mandaran
4. Ponkesdes Langkap
5. Pustu Bloro
6. Ponkesdes Kalimas
7. Pustu Demung