BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI
EP 1 5 10 belum lengkap melengkapi bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas
EP 2 0 10 belum ada tersedianya bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 3 5 10 belum lengkap melengkapi bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 0 10 belum ada tersedianya bukti izin operasional puskesmas
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 10 10 sudah ada
EP 3 5 10 belum lengkap melengkapi persyaratan puskesmas
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 10 10 sudah ada
EP 3 0 10 belum ada menyediakan tempat khusus untuk disabilitas , anak2 dan usia lanjut
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada menyediakan prasarana yang belum ada
EP 2 0 10 belum ada membuat jadwal pemeliharaan prasarana puskesmas
EP 3 0 10 belum ada membuat monitoring pemeliharaan prasarana puskesmas
EP 4 0 10 belum ada melakukan monitoring pemeliharaan prasarana puskesmas
EP 5 0 10 belum ada mengevaluasi hasil monitoring prasarana puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap melengkapi peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan
EP 2 0 10 belum ada membuat jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 3 0 10 belum ada membuat monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 4 0 10 belum ada melakukan monitoring fungsi peralatan medis dan non medis
EP 5 0 10 belum ada mengevaluasi hasil monitoring peralatan medis dan non medis
EP 6 0 10 belum ada melakukan kalibrasi pada peralatan medis dan non medis
EP 7 0 10 belum ada ada izin peralatan medis dan non medis
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada membuat profil kepegawaian kepala puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada
EP 3 10 10 sudah ada
EP 4 10 10 sudah ada
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada diadakan sarana dan prasarana yang menunjang
EP 2 0 10 belum ada membuat kriteria persyaratan penerimaan tenaga sesuai kompetensi
EP 3 0 10 belum ada membuat RTL tentang hasil pemenuhan tenaga tentang hasil evaluasi
EP 4 5 10 belum lengkap membuat tupoksi dan terpasang
EP 5 0 10 belum ada tersedianya legalitas setiap karyawan
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada membuat struktur organisasi dan terpasang
EP 2 0 10 belum ada membuat SK untuk setiap penanggung jawab program
EP 3 0 10 belum ada tersedianya SOP komunikasi koordinasi dan terpasang'
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada membuatk tupoksi setiap program
EP 2 0 10 belum ada diadakan evaluasi dan diskusi setiap karyawan
EP 3 0 10 belum ada dilakukan pertemuan rutin untuk mendiskusikan dan mengevaluasi kinerja karyawan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada dibuat jadwal rutin pertemuan seluruh karyawan
EP 2 0 10 belum ada membuat evaluasi hasil pertemuan
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada membuat pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan
EP 2 0 10 belum ada membuat jadwal untuk rencana pengembangan
EP 3 0 10 belum ada membuat struktur berdasarkan kebutuhan
EP 4 0 10 belum ada disediakan file box untuk setiap karyawan untuk penyimpanan dokumen
EP 5 0 10 belum ada adanya sertifikat setiap pelatihan dan kegiatan yang diikuti
EP 6 0 10 belum ada membuat rencana tindak lanjut'
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada membuat SK untuk karyawan yang akan mengikuti pelatihan
EP 2 0 10 belum ada membuat kerangka acuan orientasi dan bukti pelaksanaan
EP 3 0 10 belum ada membuat SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada membuat SK kepala puskesmas tentang visi,misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
EP 2 0 10 belum ada membuat SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
EP 3 0 10 belum ada membuat SOP dan bukti tata nilai dalam penyelenggaraan program dan pelayanan
EP 4 0 10 belum ada membuat SOP penilaian kinerja yang sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada membuat SOP pelaksanaan pengarahan kepala puskesmas
EP 2 0 10 belum ada membuat SOP penilaian kerja dan rencana tindak lanjut penilaian kinerja
EP 3 0 10 belum ada membuat struktur organisasi tiap program
EP 4 0 10 belum ada membuat SOP dan dokumen pencatatan dan pelaporan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada membuat uraian tugas mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
EP 2 0 10 belum ada membuat SOP pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan program
EP 3 0 10 belum ada membuat SOP komunikasi dalam melaksanakan kegiatan program
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada membuat jadwal rutin untuk menilai akuntabilitas
EP 2 0 10 belum ada membuat SK kepala puskesmas dan SOP pendelegasian
EP 3 0 10 belum ada membuat SOP umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada adanya hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektoral
EP 2 0 10 belum ada adanya uraian tugas dari masing2 pihak
EP 3 0 10 belum ada membuat SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak2 terkait
EP 4 0 10 belum ada membuat SOP evaluasi peran pihak terkait
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada tersedianya panduan manual
EP 2 0 10 belum ada tersedianya pedoman dan panduan kinerja
EP 3 0 10 belum ada tersedianya SOP pelaksanaan kegiatan
EP 4 0 10 belum ada adanya SK, pedoman, SOP pengendalian
EP 5 0 10 belum ada adanya panduan, penyusunan pedoman panduan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada dibuatkan SK kepala puskesmas tentang komunikasi internal
EP 2 0 10 belum ada membuat SOP komunikasi internal
EP 3 0 10 belum ada mendokumentasikan pelaksanaan komunikasi intenal
EP 4 0 10 belum ada membuat bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
EP 5 0 10 belum ada adanya bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada membuat SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
EP 2 0 10 belum ada membuat SK
EP 3 10 10 sudah ada
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 0 10 belum ada adanya program pembinaan
EP 3 0 10 belum ada merekam kegiatan pelaksanaan pembinaan'
EP 4 0 10 belum ada merekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
EP 5 0 10 belum ada merekam pelaksanaan pembinaan
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada dibuatkan program dan petugas dalam penglolaan keuangan puskesmas
EP 2 0 10 belum ada
EP 3 10 10 sudah ada
EP 4 10 10 sudah ada
EP 5 10 10 sudah ada
EP 6 0 10 belum ada dibuatkan hasil audit kinerja pengelola keuangan
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada dibuatkan program dan petugas dalam pengelolaan tanggung jawab keuangan
EP 2 0 10 belum ada ditentukan petugas khusus dalam pengelola tanggung jawab keuangan
EP 3 10 10 sudah ada
EP 4 10 10 sudah ada
EP 5 0 10 belum ada diadakan audit dalam pengelolaan keuangan dan hasil tindak lanjut
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada dibuatkan program identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di puskesmas
EP 2 0 10 belum ada dibuatkamn program dan petugas pengumpulan, penyimpanan \
EP 3 0 10 belum ada dibuatkan prosedur analisis data untuk menjadi informasi
EP 4 0 10 belum ada dibuatkan petugas khusus
EP 5 0 10 belum ada dibuatkan program untuk evaluasi tindak lanjut pengelolaan data
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada dibuatkan brosur , leaflet tentang hak dan kewajiban pengguna puskes
EP 2 0 10 belum ada dilakukan sosialisasi kepada masyarakat
EP 3 0 10 belum ada dibuatkan kebijkan dan prosedurnya
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada dibuatkan kebijkan peraturan internal oleh kepala puskesmas
EP 2 0 10 belum ada dibuatkan peraturan internal sesuai visi misi puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada dilakukan penunjukan petugas pengelola kontrak/ perjanjian kerjasama
EP 2 0 10 belum ada dibuatkan program kerja dan petugas pengelola kontrak / perjanjian kerjasama
EP 3 0 10 belum ada dibuatkan dokumen kontrak kerjasama yang harus dilakukan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada dibuatkan kontrak kerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan
EP 2 0 10 belum ada dibuatkan monitoring dan evaluasi oelh pengelola pelayanan terhadap
EP 3 0 10 belum ada dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monev yang dilakukan
Jumlah 0 30
KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 10 10 sudah ada
EP 3 0 10 belum ada dibuatkan program kerja dan penanggung jawab pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas'
EP 4 0 10 belum ada dibuatkan programer / penanggung jawab pelaksanaan pemeliharaan
EP 5 10 10 sudah ada
EP 6 0 10 belum ada dibuatkan program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
EP 7 0 10 belum ada dibuatkan program kerja dan petugas kebersihan lingkungan puskesmas
EP 8 0 10 belum ada
EP 9 0 10 belum ada
EP 10 0 10 belum ada
Jumlah 30 100 30.00%

Total Skor 195

Total EP 1210
CAPAIAN 21.67%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 10 10 Ada SK penanggung jawab menejemen mutu
EP 2 10 10 Ada uraian tugas, wewenang penanggung jawab sudah ada
EP 3 10 10 Belum Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas
EP 4 10 10 Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
EP 5 10 10 Ada Bukti adanya komitmen bersama (foto dan pernyataan tertulis)
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada Rencana tahunan dan perbaikan mutu dan kinerja
EP 2 0 10 Belum Ada Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajeman
EP 3 10 10 Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen
EP 4 0 10 belum terpenuhi Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum Ada Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 Belum Ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini u/ mengidentifikasi pihak terkait dan peran mereka dalam peningkatan mutu dan kinerja
EP 3 0 10 Belum Ada Lokakarya dengan lintas sektor dan pengguna pelayanan puskesma,kader,tokoh masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada Laporan Kinerja, Analisis data kinerja
EP 2 10 10 Ada SOP Audit Internal
EP 3 0 10 belum ada Laporan hasil audit internal
EP 4 0 10 belum ada Laporan tindak lanjut temuan audit internal
EP 5 10 10 Ada SOP Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas
EP 2 0 10 belum ada Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
EP 3 0 10 belum ada analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, SK Kadinkes tentang mutu dan kinerja Puskesmas, SPM
EP 2 0 10 belum ada pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
EP 3 10 10 Ada SOP tindakan korektif
EP 4 10 10 Ada SOP tindakan prevent
EP 5 0 10 Belum ada Bukti pelaksanakan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Ada Kerangka acuan kaji banding
EP 2 0 10 belum ada instrumen kaji banding
EP 3 0 10 belum ada dokumen pelaksanaan kaji banding
EP 4 0 10 belum ada analisis hasil kaji banding
EP 5 0 10 belum ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding
EP 6 0 10 belum ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
EP 7 0 10 belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding
Jumlah 10 70 14.29%

Total Skor 140

Total EP 320
CAPAIAN 43.75%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Loji
Kab./Kota : Karawang
Tanggal : 4 Februari 2017
Surveior : Hj. Ade Nurhayati S.St

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 10 10 belum ada dibuatkan SK kepala puskesmas tentang persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM
EP 2 10 10 belum ada dibuatkan SK penugasan dari kepala puskesmas untuk penanggung jawab penyelenggara UKM
EP 3 10 10 belum ada dibuatkan analisis kompetensi penanggung jawab penyelenggara UKM
EP 4 10 10 belum ada dibuatkan rencana tindak lanjut peningkatan kompetensi
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 belum ada dibuatkan SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
EP 2 10 10 belum ada dibuatkan kerangka acuan kegiatan orientasi
EP 3 5 10 belum ada adanya SOP dan bukti pelakasanaan kegiatan orientasi
EP 4 0 10 belum ada adanya hasil evaluasi dan tindak lanjut kegiatan orientasi
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 belum ada dibuatkan tujuan, sasaran dan tata nilai UKM puskesmas
EP 2 0 10 belum ada dibuatkan dokumetasi bukti pelaksanaan sosialiasi tujuan sasaran dan tata nilai kepada lintas sektor dan lintas program
EP 3 0 10 belum ada dibuatkan hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum ada dibuatkan SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan penanggung jawab UKM kepada pelaksana UKM
EP 2 10 10 belum ada dibuatkan kerangka acuan pembinaan
EP 3 0 10 belum ada dibuatkan bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
EP 4 10 10 belum ada dibuatkan kerangka acuan sosialiasi tentang tujuan, tahapan jadwal kegiatan UKM dan buatkan bukti pelaksanaan
EP 5 0 10 sudah ada
EP 6 10 10 belum ada dibuatkan kerangka acuan program tentang peran lintas sektor dan lintas program
EP 7 0 10 belum ada dibuatkan bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum lengkap
EP 2 0 10 belum lengkap
EP 3 0 10 belum lengkap
EP 4 0 10 belum lengkap
EP 5 0 10 belum ada
EP 6 0 10 belum ada
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 belum ada dibuatkan SK
EP 2 5 10 belum ada dibuatkan kerangka acuan dan SOP pemberdayaan masyarakat
EP 3 0 10 belum lengkap lengkapi SOP pelaksanaan SMD
EP 4 10 10 belum ada buatkan SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
EP 5 0 10 belum ada jika ada buatkan bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 belum ada buatkan kerangka acuan tiap UKM
EP 5 0 10 belum ada buatkan jadwal kegiatan UKM
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada buatkan hasil kajian kebutuhan masyarakat
EP 2 0 10 belum ada buatkan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 3 0 10 belum ada buatkan hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 4 0 10 belum lengkap ada RPK namun belum berdasarkan kajian kebutuhan masyarakat
EP 5 0 10 belum ada buatkan jadwal kegiatan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada buatkan hasil monitoring
EP 2 5 10 belum ada buatkan SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 5 10 belum ada buatkan SOP pembahasan hasil monitoring bukti pembahasan dan rekomendasi hasil
EP 4 0 10 belum ada buatkan hasil penyesuaian rencana
EP 5 10 10 belum ada buatkan SOP perubahan rencana kegiatan
EP 6 0 10 belum ada buatkan dokumentasi hasil monitoring
EP 7 0 10 belum ada buatkan dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada buatkan dokumen uraian tugas penanggung jawab
EP 2 0 10 belum ada buatkan dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 0 10 belum ada buatkan isi dokumen uraian tugas
EP 4 0 10 belum ada buatkan isi dokumen uraian tugas
EP 5 0 10 belum ada buatkan bukti pelaksanaan sosialisasi
EP 6 0 10 belum ada buatkan bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 0 10 belum ada buatkan bukti sosiasliasi pada lintas program
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada buatkan bukti hasil monitoring ka PKM terhadap penanggung jawab UKM
EP 2 0 10 belum ada buatkan bukti hasil monitoring penanggung jawab terhadap pelaksana
EP 3 0 10 belum ada buatkan bukti tindak lanjut
EP 4 0 10 belum ada buatkan bukti tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada buatkan SK kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
EP 2 0 10 belum ada buatkan bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
EP 3 0 10 belum ada dokumentasikan uraian tugas yang direvisi
EP 4 0 10 belum ada dokumentasikan ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 belum ada buatkan hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing2
EP 2 10 10 belum ada buatkan uraian peran lintas program
EP 3 10 10 belum ada buatkan uraian peran lintas sektor
EP 4 10 10 belum ada buatkan kerangka acuan program
EP 5 0 10 sudah ada
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 belum ada buatkan SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
EP 2 0 10 belum ada buatkan bukti pelaksanaan komunikasi
EP 3 0 10 belum ada buatkan bukti pelaksanaan koordinasi
EP 4 0 10 belum ada buatkan hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 belum ada buatkan SK dan SOP
EP 2 5 10 belum ada buatkan panduan pengendalian kebijakan dan SOP
EP 3 10 10 belum ada buatkan SOP pengendalian
EP 4 5 10 belum lengkap buatkan SOP penyimpanan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum ada buatkan SK
EP 2 10 10 belum ada buatkan SOP monitoring
EP 3 10 10 belum ada
EP 4 0 10 belum ada buatkan hasil monitoring
EP 5 0 10 belum ada buatkan hasil evaluasi dan prosedur monitoring
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 belum ada buatkan SK evaluasi kinerja
EP 2 0 10 belum ada buatkan SOP evaluasi kinerja
EP 3 10 10 belum ada
EP 4 5 10 belum ada buatkan SOP evaluasi kinerja dan hasil evaluasi
EP 5 0 10 belum ada buatkan hasil evaluasi dan prosedur evaluasi
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum ada buatkan SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM dan bukti pelaksanaan monitoring
EP 2 0 10 belum ada buatkan hasil monitoring, RTL , bukti tindak lanjut dan hasil monitoring
EP 3 0 10 belum ada buatkan dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut'
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada buatkan bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
EP 2 0 10 belum ada buatkan bukti pelaksanaan kajian'
EP 3 0 10 belum ada buatkan bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 0 10 belum ada buatkan dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 0 10 belum ada buatkan bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada buatkan hasil penilaian kinerja
EP 2 5 10 belum ada buatkan kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian dan bukti pelaksanaan pertemuan
EP 3 0 10 belum ada buatkan bukti tindak lanjut laporan ke Dinkes
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 belum ada buatkan SK hak dan kewajiban
EP 2 10 10 belum ada buatkan SOP sosialisasi hak dan kewajiban
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 belum ada buatkan SK aturan, tata nilai budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 2 10 10 belum ada
EP 3 0 10 belum ada
EP 4 0 10 belum ada buatkan bukti tinda lanjut
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 335

Total EP 1010
CAPAIAN 33.17%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 5 10 melengkapi dokumen
EP 2 0 10 segera dibuatkan SK kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja
EP 3 0 10 segera dibuatkan SK kepala puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan
EP 4 0 10 segera dibuatkan SOP, tupoksi, dan kotak saran
EP 5 0 10 segera dibuatkan RTL
EP 6 0 10 segera dibuatkan inovasi yang diperlukan
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 melengkapi dokumen
EP 2 0 10 segera dibuatkan SPM , daftar tilik dan SK
EP 3 0 10 segera dibuatkan RTL, absensi dan dokumentasi
EP 4 0 10 segera buatkan jadwal pelaksanaan, SOP, daftar tilik dan dokumentasi
EP 5 0 10 segera buatkan daftar tilik
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 segera laksanakan pertemuan dan dokumentasi
EP 2 0 10 segera buatkan inovasi
EP 3 0 10 segera buatkan SK tentang pembentukan tim dan RTL
EP 4 0 10 segera buatkan jadwal kunjungan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 segera buatkan SOP dan kotak saran
EP 2 0 10 segera laksanakan pertemuan dan dokumentasi
EP 3 0 10 segera buatkan SK kepala puskesmas
EP 4 0 10 segera buatkan SK , SOP dan RTL
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 segera buatkan laporan hasil kegiatan RTL dan dokumentasi
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 segera kunjungan ke puskesmas lain yang sudah diakreditasi dam dokumentasikan
EP 2 0 10 segera buat daftar tilik
EP 3 0 10 segera buatkan laporan hasil kunjungan
EP 4 0 10 segera buatkan RTL
EP 5 0 10 segera buatkan laporan hasil kegiatan
EP 6 0 10 segera buatkan daftar tilik
EP 7 0 10 segera buatkan daftar tilik
Jumlah 10 70 14.29%
KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 20
Total EP 550
CAPAIAN 3.64%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Kecamatan Sukajadi
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 0 10 tidak terpenuhi menyediakan SOP pendaftaran
EP 2 0 10 tidak terpenuhi membuat bagan dan alur pendaftaran
EP 3 0 10 tidak terpenuhi menginformasikan adanya prosedur pada petugas
EP 4 0 10 tidak terpenuhi menginformasikan mengenai alur kepada pelanggan
EP 5 0 10 tidak terpenuhi menyediakan quesioner ketidakpuasan pasien
EP 6 0 10 tidak terpenuhi membuat RTL
EP 7 0 10 tidak terpenuhi memberikan pelayanan yang menjamin keselamatan pasien
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak terpenuhi membuat leaflet dan memasang poster
EP 2 5 10 terpenuhi sebagian petugas pendaftaran harus lebih jelas memberikan informasi
EP 3 5 10 terpenuhi sebagian melengkapi dan memasang sarana dan prasarana dengan rapih
EP 4 10 10 terpenuhi -
EP 5 0 10 tidak terpenuhi memberikan informasi tentang fasilitas rujukan
EP 6 0 10 tidak terpenuhi terpasangnya MOU dengan RS rujukan
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 terpenuhi sebagian terpasang mengenai hak dan kewajiban pasien
EP 2 5 10 terpenuhi sebagian menginformasikan hak dan kewajiban pasien kepada petugas
EP 3 5 10 terpenuhi sebagian petugas pendaftaran dan pasien hasrus lebih memahami hak dan kewajiban masing2
EP 4 0 10 tidak terpenuhi melakukan pelatihan untuk petugas pendaftaran agar lebih kompeten
EP 5 0 10 tidak terpenuhi menjadwalkan pelatihan yang rutin untuk petugas pendaftaran
EP 6 5 10 terpenuhi sebagian mengutamakan kebutuhan pasien dengan senyaman mungkin
EP 7 0 10 tidak terpenuhi melengkapi sarana komunikasi antar unit untuk memudahkan penyampaian informasi
EP 8 5 10 terpenuhi sebagian melengkapi sarana prasarana untuk pemenuhan hak dan kewajiban pasien
Jumlah 25 80 31.25%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 0 10 tidak terpenuhi melengkapi setiap jenis pelayanan dan jadwal pelaksanaan serta tarifnya
EP 4 10 10 terpenuhi
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 terpenuhi sebagian pihak puskesmas harus lebih mampu mengidentifikasi hambatan dan cara mengatsainya
EP 2 5 10 terpenuhi sebagian adanya kerjasama antara pihak puskesmas untuk menghilangkan hambatan
EP 3 5 10 terpenuhi sebagian memberikan pelayanan sebaik-baiknya sehingga terjalin dan terciptanya pelayanan yang nyaman dan
Jumlah 15 30 50.00% sebaik-baiknya untuk pasien
KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 terpenuhi sebagian adanya SOP sehingga proses pengkaijian sesuai standar dan mencakup semuanya
EP 2 5 10 terpenuhi sebagian mengadakan pelatihan yang rutin guna menjadikan petugas yang kompeten
EP 3 10 10 terpenuhi
EP 4 0 10 tidak terpenuhi membuat rekam medis yang singkat sehingga proses pengkajian maksimal
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 terpenuhi sebagian proses pengindentifikasian lebih ditingkatkan dan lengkapi rekam medis
EP 2 5 10 terpenuhi sebagian melengkapi form2 konsultasi utnuk tercapainya pengidentifikasian kebutuhan
EP 3 5 10 terpenuhi sebagian proses koordinasi lebih ditingkatkan, penyluhan dijadwalkan sesuai kebutuhan
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 terpenuhi sebagian dibuatkan SOP triase sehingga petugas lebih memahami kebutuhan yang diperlukan
EP 2 0 10 tidak terpenuhi dijadwalkan pelatihan untuk petugas UGD supaya lebih kompenten
EP 3 10 10 terpenuhi
EP 4 10 10 terpenuhi
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 5 10 terpenuhi sebagian kerjasama antar profesi lebih ditingkatkan guna memberikan pelayanan terbaik
EP 3 0 10 tidak terpenuhi membuat SOP/ tupoksi pelimpahan wewenang untuk petugas UGD
EP 4 0 10 tidak terpenuhi SOP tentang pelimpahan wewenang terpasang dengan jelas
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 terpenuhi sebagaian ruangan , peralatan serta kenyamanan lebih diperhatikan
EP 2 0 10 tidak terpenuhi adanya pengecekan rutin untuk kelengkapan peralatan
EP 3 5 10 terpenuhi sebagaian perlengkapan APD dilengkapi proses sterilisasi lebih dipahamami
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak terpenuhi membuat kebijakan dan SOP mengenai rencana pelayanan dan rencana pelayanan terpadu
EP 2 0 10 tidak terpenuhi memberikan informasi pada semua petugas UGD mengenai SOP dan kebijakan tentang pelayanan
EP 3 0 10 tidak terpenuhi membuat jadwal untuk proses evaluasi dalam memberikan pelayanan yang sesuai SOP dan kebijakan
EP 4 0 10 tidak terpenuhi melakukan RTL dari proses evaluasi
EP 5 0 10 tidak terpenuhi melakukan dokumentasi bukti evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 0 10 tidak terpenuhi membuat rencana pelayanan pasien dengan tujuan yang jelas
EP 3 5 10 terpenuhi sebagian rencana pelayanan harus dipertimbangkan degan kebutuhan pasien
EP 4 0 10 tidak terpenuhi memberikan kebebasan pasien dalam memilih tenaga kesehatan
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 tidak terpenuhi membuat SOP sehingga pelayanan mencapai hasil yang maksimal
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 10 10 terpenuhi
EP 4 10 10 terpenuhi
EP 5 5 10 terpenuhi sebagian informasi mengenai resiko dan efek samping pengobatan dan dijelaskan lebih rinci
EP 6 5 10 terpenuhi sebagian pendokumentasian dikerjakan lebih lengkap
EP 7 5 10 terpenuhi sebagian dijadwalkan pelayanan konseling kepada pasien
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 10 10 terpenuhi
EP 4 10 10 terpenuhi
EP 5 5 10 terpenuhi sebagian RTL dilaksanakan dan dievaluasi dikerjakan guna hasil yang lebih baik
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak terpenuhi terpasangnya alur rujukan dengan jelas
EP 2 0 10 tidak terpenuhi terpasangnya proses rujukan yang jelas
EP 3 10 10 terpenuhi
EP 4 0 10 tidak terpenuhi adanya proses konfirmasi dengan pihak RS rujukan dan dipasang dengan jelas
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 0 10 tidak terpenuhi membuat MOU dengan semua RS rujukan dan dipasang dengan jelas
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 10 10 terpenuhi
EP 4 10 10 terpenuhi
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 terpenuhi sebagian SOP dilengkapi tentang pelayanan klinis
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 5 10 terpenuhi sebagian pelayanan dilakukan harus sesuai SOP
EP 4 10 10 terpenuhi
EP 5 10 10 terpenuhi
EP 6 10 10 terpenuhi
EP 7 10 10 terpenuhi
EP 8 10 10 terpenuhi
Jumlah 70 80 87.50%
KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 5 10 terpenuhi sebagian penuhi kebijakan dan SOP mengenai penanganan pasien emergency
EP 3 5 10 terpenuhi sebagian penuhi kebijakan prosedur penanganan pasien emergency
EP 4 10 10 terpenuhi
EP 5 5 10 terpenuhi sebagian lengkapi prosedur pencegahan ( APD) baik petugas maupun pasien
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 terpenuhi sebagian penuhi dan pasang pelaksanaan layanan klinis
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 5 10 terpenuhi sebagian melakukan monitoring evaluasi secara berkala
EP 4 0 10 tidak terpenuhi lakukan analisis hasil monitoring dan evaluasi yang sudah dilakukan
EP 5 0 10 tidak terpenuhi melaksanakan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak tepenuhi sediakan SOP kebijakan dan prosedur penangan keluhan
EP 2 0 10 tidak tepenuhi tersedia protap sesuai kebutuhan pasien
EP 3 10 10 terpenuhi
EP 4 10 10 terpenuhi
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 5 10 terpenuhi sebagian melakukan identifikasi sesuai kebutuhan
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 10 10 terpenuhi
EP 4 10 10 terpenuhi
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 0 10 tidak terpenuhi lakukan pelatihan mengenai anastesi lokasl dan sedasi
EP 3 0 10 tidak terpenuhi petugas melakukan monitoring sesuai fisiologi pasien
EP 4 5 10 terpenuhi sebagian lakukan monitoring secara berkala
EP 5 0 10 tidak terpenuhi lengkapi catatan rekam medis mengenai pasien yang di anestesi
Jumlah 15 50 30.00%
KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 10 10 terpenuhi
EP 4 10 10 terpenuhi
EP 5 10 10 terpenuhi
EP 6 10 10 terpenuhi
EP 7 10 10 terpenuhi
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 10 10 terpenuhi
EP 4 10 10 terpenuhi
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak terpenuhi memberikan asupan makan pada pasien sesuai nutrisi yang dibutuhkan
EP 2 0 10 tidak terpenuhi adanya dokumentasi nama pasien sesuai dengan jenis penyakitnya
EP 3 0 10 tidak terpenuhi sediakan ahli gizi dan pemberian makanan sesuai kebutuhan
EP 4 0 10 tidak terpenuhi sediakan ahli gizi dan bila sudah tersedia makanan bervariasi
EP 5 0 10 tidak terpenuhi petugas gizi memberikan edukasi kepada pasien mengenai kondisi pasien
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak terpenuhi sediakan pemisahan makanan untuk mengurangi kontaminasi
EP 2 0 10 tidak terpenuhi bila sudah tersedia ada tempat penyimpanan khusus makanan
EP 3 0 10 tidak terpenuhi bila sudah tersedia buat catatan kebutuhan makanan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak terpenuhi tersedianya pedoman asupan gizi
EP 2 0 10 tidak terpenuhi adanya kesepakatan / komunikasi antara petugas kesehatan dan petugas gizi
EP 3 0 10 tidak terpenuhi tersedianya kesepakatan dalam memberikan asupan gizi makanan
EP 4 0 10 tidak terpenuhi tersedianya asupan gizi dan dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 0 10 tidak terpenuhi adakan petugas untuk pemulangan pasien
EP 3 5 10 terpenuhi sebagian tersedianya kriteria pemulangan pasien
EP 4 10 10 terpenuhi
EP 5 10 10 terpenuhi
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 10 10 terpenuhi
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 terpenuhi
EP 2 10 10 terpenuhi
EP 3 10 10 terpenuhi
EP 4 10 10 terpenuhi
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 840

Total EP 1510
CAPAIAN 55.63%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%
KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 10 10 SK sudah ada
EP 2 0 10 belum ada segera dibuatkan tentang standar mutu klinis untuk monitoring
EP 3 5 10 kurang lengkap segera dibuatkan pengumpulan data , analisis dan pelaporan
EP 4 5 10 kurang lengkap dibuatkan SOP
EP 5 0 10 belum ada segera dibuatkan dokumentasi SOP
EP 6 0 10 belum ada dibuatkan SK dan SOP
EP 7 0 10 belum ada dibuatkan SK dan SOP
EP 8 0 10 belum ada segera dibuatkan SK
EP 9 10 10 sudah ada
EP 10 10 10 sudah ada
Jumlah 40 100 40.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 10 10 sudah ada
EP 3 5 10 belum lengkap harus dilengkapi penyusunan indikator klinis
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 0 10 belum ada dibuatkan buku visum bukti pelaksanaan perencanaan
EP 3 10 10 sudah ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada diadakan bukti penetapan pelayanan prioritas
EP 2 0 10 belum ada diadakan dokumentasi / MOU tentang pemahaman terhadap peningkatan
EP 3 10 10 sudah ada
EP 4 10 10 sudah ada
EP 5 10 10 sudah ada
EP 6 10 10 sudah ada
EP 7 10 10 sudah ada
Jumlah 50 70 71.43%
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 5 10 belum lengkap lengkapi SOP
EP 3 5 10 belum lengkap lengkapi SOP dan SK
EP 4 10 10 sudah ada
EP 5 10 10 sudah ada
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 10 10 sudah ada
EP 3 0 10 belum ada diadakan protap untuk menangani pasien infeksi nosokomial
EP 4 10 10 sudah ada
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 10 10 sudah ada
EP 3 10 10 sudah ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 10 10 sudah ada
EP 3 10 10 sudah ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 10 10 sudah ada
EP 3 10 10 sudah ada
EP 4 10 10 sudah ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap dilengkapi monitoring mutu pelayanan klinis
EP 2 5 10 belum lengkap lengkapi analisis program
EP 3 10 10 sudah ada
EP 4 10 10 sudah ada
EP 5 10 10 sudah ada
EP 6 10 10 sudah ada
EP 7 10 10 sudah ada
EP 8 10 10 sudah ada
Jumlah 70 80 87.50%
KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 0 10 belum ada adakan bukti evaluasi
EP 3 0 10 belum ada adakan hasil perbaikan perubahan
EP 4 10 10 sudah ada
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada
EP 2 10 10 sudah ada
EP 3 10 10 sudah ada
EP 4 10 10 sudah ada
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 435

Total EP 580
CAPAIAN 75.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 0 590 0.00%
2 195 1210 21.67%
3 140 320 43.75%
4 0 530 0.00%
5 335 1010 33.17%
6 20 550 3.64%
7 840 1510 55.63%
8 0 1720 0.00%
9 435 580 75.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1965 8020
CAPAIAN Puskesmas 24.50%

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7