Pedoman Mutu Edit BR

MANUAL MUTU
UPTD PUSKESMAS ADIARSA
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIARSA
Jalan Raya Wirasaba Kel Karawang Wetan Kec Karawang Timur
Email: puskesmasads@gmail.com, Telp (0267) 412040 Kode Pos 41314
i|Page
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke Hadlirat Allah SWT, bahwa hanya karena
dengan Rahmat-NYA Manual Mutu Puskesmas Adiarsa dapat kami susun.
Manual Mutu Puskesmas Adiarsa Kabupaten Karawang merupakan

acuan dalam upaya peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih

fasilitas kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan
kepuasan mereka. Puskesmas harus memberikan pelayanan yang bermutu
sesuai dengan standar pelayanan. Oleh karena itu puskesmas dituntut untuk
selalu meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan puskesmas baik dalam
administrasi manajemen puskesmas, pelayanan klinis maupun pelayanan
program puskesmas.
Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut terlibat
dalam penyusunan Manual Mutu Puskesmas Adiarsa Kabupaten Karawang.
Semoga dapat bermanfaat dalam upaya mempercepat terwujudnya pelayanan
kesehatan yang berkualitas bagi seluruh masyarakat Indonesia.
Karawang, Juli 2019
Kepala Puskesmas Adiarsa Ketua Tim Mutu
Hidayati Feezy Abdi Rabbih
ii | P a g e
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .......................................................................................... ii

DAFTAR ISI .................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang ........................................................................................ 1
1. Profil Organisasi ................................................................................ 1
2. Kebijakan Mutu .............................................................................. 12
3. Proses Pelayanan ............................................................................ 13
C. Tujuan ............................................................................................... 24
D. Landasan Hukum dan Acuan ............................................................. 24
E. Istilah dan Definisi ............................................................................. 25
BAB II SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum ............................................................................ 26
B. Pengendalian Dokumen ..................................................................... 27
C. Nomor: XXX/YYY/SK/PKM-ADIARSA/AA/BB/CCCC ......................... 30
D. Pengendalian Rekam Implementasi .................................................... 35
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen ....................................................................... 37
B. Fokus Pada Sasaran/ Pasien.............................................................. 37
C. Kebijakan Mutu ................................................................................. 37
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/
Mutu ......................................................................................................... 38
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi .................................... 40
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu ......... 44
G. Komunikasi Internal .......................................................................... 44
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum ............................................................................................... 46
B. Masukan Tinjauan Manajemen .......................................................... 47
C. Luaran Tinjauan ................................................................................ 47
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya................................................................... 49
B. Manajemen Sumber Daya Manusia .................................................... 50
C. Infrastruktur ...................................................................................... 52
D. Lingkungan Kerja ............................................................................... 53
iii | P a g e
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas .......................................... 54
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja ................................................................................................ 54
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran ..................................... 54
3. Pembelian ....................................................................................... 55
4. Penyelenggaraan UKM ..................................................................... 55
5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM .. 58
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) ............................. 60
1. Perencanaan Pelayanan Klinis ......................................................... 60
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan .................................. 61
3. Pembelian/ Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis: .... 62
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis: .................................................. 62
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: ......... 64
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan: ................................... 71
PENUTUP ...................................................................................................... 72
Daftar Pustaka .............................................................................................. 73
iv | P a g e
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Pedoman Manual Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem

manajemen mutu Puskesmas Adiarsa. Semua ketentuan maupun
persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas
Adiarsa. Sistem manajemen mutu ini mulai berlaku Tanggal 1 April 2019.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan
gambaran secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai
komitmen mutu, sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan
Puskesmas Adiarsa secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum Puskesmas
1) Geografi
Puskesmas Adiarsa wilayah Kecamatan Karawang Timur, terletak
hampir di pusat kota Kabupaten Karawang, termasuk wilayah satu
Kewedanaan Karawang. Adapun batas-batas wilayah kerja
Puskesmas Adiarsa, sebagai berikut :
a) Sebelah Utara Puskesmas Plawad, Kecamatan Karawang Timur
b) Sebelah Timur Puskesmas Anggadita, Kecamatan Klari
c) Sebelah Selatan Puskesmas Telukjambe, Kecamatan Telukjambe
Timur
d) Sebelah Barat Puskesmas Nagasari, Kecamatan Karawang Barat
Luas wilayah Puskesmas Adiarsa, 985 hektar, yang terdiri dari

daerah daratan yang dialiri Sungai Citarum dan satu saluran irigasi
dari bendungan Jatiluhur. Iklimnya termasuk dataran rendah
dengan ketinggian rata-rata 7 meter di atas permukaan laut, dengan
cuaca hujannya tinggi sekitar 130 mm pertahun dengan suhu 270C
sampai 350C.
1|Page
Tabel 1.1
Data Situasi Geografis
UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018
Jumlah Kondisi
Jarak
Luas keterjangkauan
Kelurahan/ terjauh ke
No wilayah Desa
Desa Lingkungan RW RT Puskesmas
(Ha) Roda Roda Jalan
(menit)
2 4 kaki
Karawang
1 11 28 105 25150 15 V V V
Wetan
2 Adiarsa Timur 10 15 47 20300 10 V V V
Warung
3 9 7 31 20500 15 V V V
Bambu
4 Kondang Jaya 8 12 46 26150 20 V V V
Jumlah 38 62 229 92100 60 V V V
Sumber : Data Bidan Kelurahan/Desa UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018
Tabel 1.2
Pembagian Wilayah
Di Wilayah UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018
Perumahan
Kelurahan/ Sawah Kebun Kolam Makam Jumlah
No dan
Desa (ha) (ha) (ha) (ha) (ha)
Pekarangan
1. Karawang 95100 11500 3800 660 11000 7500
Wetan
2. Adiarsa 89700 45100 2000 850 2000 8890
Timur
3. Warung 69600 88000 5100 500 5400 6790
Bambu
4. Kondang 57000 79000 6410 460 7500 8870
Jaya
Jumlah 311400 223600 17310 2470 25900 32050
2|Page
PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS ADIARSA
U T
S
PUSKESMAS
RS Swasta
Jalan kereta
Jl. Kabupaten
Jl. Negara
Sungai
Kantor Camat
Kantor Desa
3|Page
2) Demografi
Berdasarkan catatan terakhir dari hasil pendataan, jumlah
penduduk di wilayah kerja Puskesmas Adiarsa Poned Kecamatan
Karawang Timur berjumlah 69.532 jiwa, 16.765 rumah, dan 16.987
Kepala Keluarga.
Tabel 2.1
Data Jumlah Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin dan Kepadatan
Penduduk
Jumlah Penduduk
No. Kelurahan/Desa
Laki-laki Perempuan Jumlah
1. Adiarsa Timur 6160 6300 12460
2. Karawang Wetan 12715 13179 25894
3. Warung Bambu 5199 4492 9691
4. Kondang Jaya 8781 8763 17544
Jumlah 32855 32734 65589
Tabel 2.2
Data Jumlah Penduduk
Jumlah Penduduk Jumlah KK

No. Kelurahan/Desa Non Non
GK Total GK Total
GK GK
1. Adiarsa Timur 6540 5920 12460 5750 4490 10240
2. Karawang Wetan 13030 12864 25894 11250 11500 22750
3. Warung Bambu 4950 4741 9691 3700 3760 7460
4. Kondang Jaya 8870 8674 17544 6700 7760 14460
Jumlah 33390 32199 65589 27400 27510 54910
4|Page
Tabel 2.3
Data Jumlah Penduduk Rentan
N Kelurahan/ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ >70
o Desa Penduduk Bumil Bulin Neonatal Bayi Balita Lansia
1. Karawang 25894 739 706 - 672 2642 550

Wetan
2. Adiarsa 12460 388 370 - 352 1385 468
Timur
3. Warung 9691 285 272 - 259 1019 542
Bambu
4. Kondang 17544 346 331 - 315 1237 321
Jaya
Jumlah 65589 1758 1679 - 1598 6283 1881

Sumber : Data Program KIA UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018
Jumlah penduduk di wilayah kerja UPTD Puskesmas Adiarsa

merupakan jumlah penduduk yang paling banyak diantara Puskesmas
Kecamatan Karawang Timur. Hal ini menunjukkan tingkat kepadatan
penduduk relatif tinggi dan permasalahan di kota sangat kompleks
dibandingkan dengan di desa.
b. Tingkat Pendidikan Penduduk

Tingkat pendidikan penduduk akan menentukan pola manusia karena
dengan pendidikan dan keterampilan yang dimiliki oleh seseorang
akan mewarnai corak kehidupannya. Sebagaimana hasil pencatatan
yang diperoleh dari pendataan di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Adiarsa, dapat diketahui bahwa tingkat pendidikan penduduk
tergolong tinggi. Hal ini dikarenakan sebagian besar pendidikannya
tamat sekolah menengah pertama, sekolah menengah atas dan
perguruan tinggi. Untuk mengetahui secara lebih jelas mengenai
penggolongan menurut tingkat pendidikan dapat dilihat pada tabel
berikut :
5|Page
Tabel 3.1
Data Jumlah Penduduk berdasarkan Tingkat Pendidikan
No. Tingkat Pendidikan Laki-laki Perempuan Jumlah Keterangan

1. TK 333 234 567 -
2. Tidak tamat SD 540 345 889 -
3. SD 4776 4290 9025 -
4. SLTP 976 944 1920 -
5. SLTA 2326 2732 5058 -
6. Perguruan Tinggi 556 657 1213 -
Jumlah 9466 9202 18668 -
Sumber : Data Program UKS UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018
Berdasarkan tabel tersebut di atas, dapat diketahui sebagian besar tingkat

pendidikan penduduk di wilayah kerja UPTD Puskesmas Adiarsa adalah
sebagai berikut; tidak tamat SD (9.01%), tamat SD (65.97%), tamat SLTP
(18.49%), tamat SLTA (27.14%) dan tamat perguruan tinggi baru (33.45%).
Hal ini menjadi bahan pemikiran lebih jauh bagi pemerintah setempat,
khususnya UPTD Puskesmas Adiarsa Kecamatan Karawang Timur.
Sedangkan jumlah sarana pendidikan yang ada di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Adiarsa Kecamatan Karawang Timur, untuk lebih jelasnya
dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 3.2
Data Jumlah Sarana Pendidikan
Karawang Adiarsa Warung Kondang

No Tingkat Sekolah Jumlah
Wetan Timur Bambu Jaya
1. PAUD 9 3 2 3 17
2. TK 7 4 6 3 20
3. SD 6 4 4 3 17
4. MI 2 2 - - 4
5. SLTP 3 1 - - 4
6. MTs 1 - - - 1
7. SLTA 3 3 1 2 9
Jumlah 31 14 13 11 72
Sumber : Data Program UKS UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018
6|Page
c. Mata Pencaharian Penduduk
Mata pencaharian penduduk di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Adiarsa, adalah pedagang, petani, pegawai negeri dan swasta. ada juga
sebagai usaha industri kecil, buruh dan lain sebagainya. Untuk lebih
jelas mengenai mata pencaharian penduduk di wilayah kerja
Puskesmas Adiarsa dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 4.1
Data Jumlah Penduduk Berdasarkan Mata Pencaharian
di Wilayah UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018
No. Mata Pencaharian Laki-laki Perempuan Jumlah

1. PNS 572 254 826
2. TNI, POLRI 350 20 370
3. Pegawai Swasta 9456 5125 14581
4. Tani 2111 2012 4123
5. Dagang 7893 7654 15547
6. Wiraswasta 5674 5067 10737
Jumlah 26056 20132 46188
Sumber : Data Kependudukan Kelurahan / Desa UPTD Puskesmas Adiarsa
Tahun 2018
d. Gambaran Administrasi Puskesmas

Secara administratif puskesmas merupakan suatu dinas instansi
terendah di bawah koordinasi seorang Camat yang berhak
menyelenggarakan rumah tangganya sendiri dalam ikatan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
Luas bangunan Puskesmas Adiarsa kurang lebih 456 m2 yang terdiri
dari:
1) Bangunan Pelayanan Kesehatan dan UGD
- Satu ruang tunggu.
- Satu ruang pendaftaran/loket
- Satu ruang BP Umum
- Satu ruang MTBS
- Satu ruang Poli Gigi
- Satu ruang Poli Konseling Gizi/Kesling/MTBS/Graha Semesta
- Satu ruang Imunisasi
- Satu ruang Poli Lansia
- Satu ruang UGD
7|Page
- Dua ruang Kamar mandi/WC khusus pasien
- Satu ruang Laboratorium
- Satu ruang Apotek
- Satu ruang Tunggu apotek
- Satu tempat Bermain anak
- Satu ruang Gudang obat
- Satu ruang Gudang umum
- Satu ruang RAPAT/POLA
- Satu ruang Kepala Puskesmas
- Satu ruang Kamar mandi/WC Kepala Puskesmas
- Satu ruang KaSubBag tata usaha
- Satu ruang Bendahara
- Satu ruang Staf
- Satu ruang Wudlu
- Satu ruang Mushola
- Satu ruang Gudang ATK
- Satu ruang Dapur/memasak
- Dua ruang Kamar mandi/WC khusus pegawai
- Satu ruang Gudang Khusus
- Satu ruang Tempat penyimpanan limbah B3
- Satu Sarana Pengolahan Air Limbah
2) Bangunan PONED
- Ruang Pendaftaran/Tunggu
- Ruang WC
- Ruang Observasi
- Ruang WC Karyawan
- Ruang Partus
- Ruang Sterilisasi
- Ruang Spoolhok
- Ruang Nifas
- 3 Ruang WC pasien
- Ruang Lab
- Dapur
- Ruang Bidan
3) Lahan Upacara
4) Lahan Parkir
5) Taman
8|Page
e. Ketenagaan
Data Ketenagaan yang ada di UPTD Puskesmas Adiarsa Pada tahun
2018 berjumlah 54 orang, yang terdiri dari berbagai macam profesi /
keahlian dan berbagai tingkat / jenjang pendidikan, untuk lebih
jelasnya dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 7.1
DATA KETENAGAAN PADA
UPTD PUSKESMAS ADIARSA TAHUN 2018
NO JABATAN / PETUGAS JUMLAH PENDIDIKAN KET

1. Kepala Puskesmas 1 orang S2 Kes Masy PNS
2. Kasubag TU 1 orang S1 Kes Masy PNS
3. Dokter Fungsional 2 orang S1 Kedokteran PNS
4. Dokter Gigi 1 orang S1 ked Gigi PNS
5. Bidan Puskesmas 6 orang 2 D4, 4 D3 Keb 6 PNS
6. Bidan PONED 8 orang D3 Kebidanan 1 PNS 7 PTT
7. Bidan Desa 12 orang D3 Kebidanan 4 PNS 8 PTT
8. Perawat 7 orang 6 D3 Kep 1 SPK PNS
9. Perawat Gigi D.III 1 orang D3 Kep Gigi PNS
10. Petugas Sanitarian 1 orang D3 AKL PNS
11. Petugas Gizi 1 orang S1 Kes Masy PNS
12. Asisten Apoteker 1 orang D3 Farmasi PNS
13. Analis Laboratorium 1 orang D3 Analis PTT
14. BendaharaUmum/Barang 1 orang SMA PNS
15. Petugas loket pendaftaran 4 orang 2 SMA 2 D3 Keb 1 PNS 3
16. Staf Kepegawaian 1 orang D1 Akuntansi Sukwan
17. Administrasi Keuangan 1 orang SMEA Sukwan
18, Petugas Kebersihan 2 orang SD PNS
19. Keamanan Jaga Malam 1 orang SD Sukwan
Sukwan
JUMLAH 54 Orang
Sumber : Data Kepegawaian UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa dari segi jumlah tenaga dan
kualifikasi pendidikan pegawai sudah memenuhi standar kebutuhan,
hanya ada 1 pegawai yang tidak memenuhi standar kualifikasi minimal
yaitu pegawai yang masih berlatar belakang pendidikan masih
9|Page
setingkat SLA/SPK dan memegang program yang sangat penting yaitu
Promosi kesehatan.
e. Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta

Peran serta aktif masyarakat dan pihak swasta dalam upaya kesehatan
sangat membantu dalam meningkatkan kesadaran dan kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat sehingga dapat dijadikan sebuah
norma hidup dan budaya di masyarakat. Oleh karenanya kemitraan
dengan sarana pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Adiarsa perlu ditingkatkan melalui upaya kesehatan
promotif, preventif, dan kuratif. Untuk lebih jelasnya jumlah sarana
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Adiarsa dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 8.1
Data Jumlah Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta di Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018
Kelurahan / Desa
No Jenis Sarana Karawang Adiarsa Warung Kondang Jumlah
Wetan Timur Bambu Jaya
1. Rumah Sakit 1 - - - 1
2. Rumah Bersalin 1 1 - 1 3
3. Praktek
Perorangan 2 2 - 2 6
- Dokter Spesialis 15 7 7 9 32
- Dokter Umum
- Dokter Gigi
- Bidan
- Perawat
4. Praktek Bersama
- Dokter Spesialis 9 3 3 5 20
- Dokter Umum
- Dokter Gigi
- Bidan
- Perawat
5. Apotek 5 4 3 4 16
6. Laboratorium 2 1 - - 3
7. Toko Obat
8. Pengobatan
Tradisional 10 - 2 9 21
- Pijat 5 5 1 - 11
- Herbal
- Jamu
Jumlah Seluruhnya 73 44 22 47 186
Sumber : Data Bina Institusi UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018
10 | P a g e
SARANA KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIARSA TAHUN 2018
KELURAHAN/DESA
SARANA
NO K.WETA ADIARS W, KONDAN JUMLAH
KESEHATAN
N AT BAMBU G J
1 Rumah Sakit 1 1
2 Puskesmas 1 1
3 Klinik 24 Jam 11 4 3 6 24
Praktek dokter
4 2 1 2 9
4 umum
5 Praktek dokter gigi 1 1
6 Apotek 6 3 3 12
7 BPS 17 7 6 10 40
JUMLAH 41 16 10 21 88
STRATA POSYANDU
UPTD PKM ADIARSA TAHUN 2018
NO KELURAHAN/DESA
POSY
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI JUMLAH
1 Karawang wetan 25 2 27
2 Adiarsa Timur 18 18
3 Warung Bambu 7 7
4 Kondang Jaya 17 1 18
JUMLAH 67 3 70
f. Visi Puskesmas Adiarsa

Visi UPTD Puskesmas Adiarsa adalah “ Terwujudnya Masyarakat di
wilayah UPTD Puskesmas Adiarsa Yang Sehat dan Mandiri”.
g. Misi Puskesmas Adiarsa

Adapun misi UPTD Puskesmas Adiarsa adalah :
1) Meningkatkan kualitas pelayanan sesuai Standar Pelayanan
2) Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat
3) Meningkatkan pencegahan, pengendalian, penyakit dengan

optimalisasi peran kader kesehatan
4) Meningkatkan kompetensi petugas kesehatan
11 | P a g e
h. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraaan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Adiarsa adalah “MELATI” (MELAYANI DENGAN TULUS DAN
SEPENUH HATI)
i. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misi nya Puskesmas Adiarsa menerapkan
Tata Nilai, yaitu “SEHATI”.
Santun, Empati, Handal, Adil, Tanggap, Inovatif
S (Santun dalam bertutur kata dan sikap)
E (Empati dalam melayani masyarakat)
H (Handal dalm memberikan pelyanan)
A (Adil dalam memberikan pelayanan)
T (Tanggap dalam pelayanan dan terhadap masalah kesehatan
masyarakat)
I (Inovatif menyikapi masalah kesehatan masyarakat)
Dokumen terkait::
SK Kepala Puskesmas Nomor; tentang Visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
2. Kebijakan Mutu
a. Seluruh jajaran pengelola dan karyawan Puskesmas Adiarsa

berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan
dan harapan pasien. Kami berkomitmen untuk memperbaiki
proses pelayanan berdasarkan fakta;
b. Supaya mutu pelayanan dapat dikelola dengan baik maka perlu

ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil
manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi,
monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan
secara konsisten dan sistematis.
c. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan

penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu
dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
12 | P a g e
d. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran Puskesmas.
e. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas

Adiarsa dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan
oleh Wakil Manajemen Mutu.
f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus

didokumentasikan.
3. Proses Pelayanan
Sistem Manajemen Mutu yang dijelaskan dalam Dokumen Manual
Mutu ini diuraikan dengan menjelaskan proses pelaksanaan yang
berlangsung dan dijalankan oleh Puskesmas Adiarsa. Penyelenggaraan
pelaksanaan pelayanan ini sebagaimana yang tercantum dalam
peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 terdiri dari upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat
pertama serta menyelenggarakan upaya kesehatan pengembangan.
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah

setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan
dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu

UKM Essensial dan UKM Pengembangan.
- UKM Essensial merupakan UKM yang wajib dilaksanakan

terdiri dari pelayanan promosi kesehatan (termasuk UKS);
pelayanan kesehatan lingkungan; pelayanan kesehatan ibu,
anak, dan keluarga berencana (yang bersifat UKM); pelayanan
gizi (yang bersifat UKM); Perawatan Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas) dan pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit.
- UKM Pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat

yang kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif
dan/atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan,
disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan
wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di
masing-masing Puskesmas. UKM Pengembangan terdiri dari
13 | P a g e
pelayanan kesehatan jiwa, pelayanan kesehatan gigi dan mulut
di sekolah dan masyarakat, pelayanan kesehatan tradisional
komplementer, pelayanan kesehatan olah raga, pelayanan
kesehatan indera, pelayanan kesehatan lansia, pelayanan
kesehatan kerja, pelayanan kesehatan matra.
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ Upaya Kesehatan

Perseorangan (UKP); suatu kegiatan dan/atau serangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perorangan. Kegiatan UKP terdiri dari pelayanan pemeriksaan
umum, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-KB
yang bersifat UKP, pelayanan gawat darurat dan bedah minor,
pelayanan gizi yang bersifat UKP, klinik sanitasi, klinik
komplementer/konseling, pelayanan imunisasi, pelayanan
persalinan, pelayanan kefarmasian, pelayanan laboratorium,
pelayanan
14 | P a g e
c. Layanan kesehatan Puskesmas Adiarsa Meliputi:
1) Dalam Gedung
- Unit Gawat Darurat (UGD)
- Pendaftaran
- Poli Umum
- Poli Lansia
- Poli MTBS
- Poli KIA-KB
- Poli Gigi dan Mulut
- Poli TB paru & Kusta
- Pelayanan IVA tes
- Klinik Konseling vct
- Layanan Imunisasi
- Klinik Konseling Gizi, Kesling
- Klinik Berhenti Merokok
- Laboratorium
- Farmasi
- Layanan USG
- Persalinan 24 jam
- Poli pal
d. Jenis Layanan di luar gedung Puskesmas meliputi:
1) Ukm Essensial
- KIA-KB, IVA
- Upaya perbaikan gizi masyarakat
- Upaya pencegahan dan pengendalian penyakit
- Upaya penyehatan lingkungan
- Upaya promosi kesehatan
- Upaya perawatan kesehatan masyarakat
2) Ukm Pengembangan
- Upaya kesehatan lansia
- Upaya kesehatan jiwa
- Upaya kesehatan indera
- Upaya kes sekolah/ ukgs
- Upaya kesehatan olah raga
- Upaya kesehatan kerja
- Upaya kesehatan gigi masyarakat
- Upaya kesehatan tradisional
- Matra
15 | P a g e
e. Indikator mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Adiarsa
Berdasarkan hasil pembahasan tim mutu,maka puskesmas
Adiarsa menetapkan Indikator mutu dan kinerja UPTD
Puskesmas Adiarsa sebagai berikut
1) Admen
NO PROGRAM INDIKATOR TARGET
1. Manajemen Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian 100%
Ketenagaan petugas (semua item di buktikan dengan
arsip)
1. Seluruh Petugas
2. FC SK CPNS
3. FC SK Terakhir
4. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
5. FC SK Penugasan
6. DP3
7. Kenaikan Gaji Berkala
8. Surat Keterangan Cuti
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji 100%
berkala dan kenaikan pangkat pegawai sesuai
TMT
Membuat daftar/catatan kepegawaian 100%
petugas/Daftar Urutan kepangkatan ( DUK)
Puskesmas membuat Struktur organisasi 100%
beserta uraian tugas dan tanggung jawab
setiap petugas
Puskesmas membuat Surat perintah tugas 100%
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
2. Manajemen Visi & Misi Organisasi Puskesmas 100%
Operasional Dokumentasi perencanaan Puskesmas 100%
Puskesmas Melaksanakan Lokakarya mini Bulanan 100%
Melaksanakan Lokakarya mini Triwulanan 100%
Laporan Tahunan 100%
Profil Puskesmas 100%
Manajemen
Alat dan Obat
3. Aset Permintaan Obat 100%
Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat 100%
Sarana dan gudang Obat 100%
Ketepatan proses pendistribusian Obat 100%
16 | P a g e
Ketepatan cara penyerahan dan pemberian 100%
informasi obat
4. Manajemen Prasarana yang sesuai dengan Permenkes No. 100%
Prasarana 75 tahun 2014
5. Manajemen Puskesmas mempunyai buku catatan 100%
Keuangan administrasi keuangan
Dilakukan pemeriksaan keuangan secara 100%
berkala
2) UKM
1 UKM Esensial
1) Upaya Promosi Kesehatan
a. Dalam Cakupan Komunikasi Interpersonal dan 5%
Gedung Konseling (KIP/K)
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh 100%
petugas di dalam gedung Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100%
b. Luar Gedung Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS 65%
di Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat 100%
melalui Penyuluhan Kelompok Oleh
Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dillhat melalui 65%
persentase (%) Posyandu Purnama &
Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan 60%

Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW
Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ 50%
Keluarga melalui Kunjungan Rumah
2) Upaya Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75%
Kesehatan Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 75%
Lingkungan Cakupan Pengawasan Jamban 80%
Cakupan Pengawasan SPAL 80%
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat 65%
Umum (TUU)
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 75%
Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri 75%
17 | P a g e
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25%
3) Upaya KIA-KB
a. Kesehatan Cakupan Kunjungan lbu Hamil K4 95%
lbu Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 98%
Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh 95%
Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang 75%
ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 95%
Cakupan ibu hamil mendapat Td2+ 98%
Cakupan ibu hamil mendapat tablet Fe3 98%
Cakupan ibu hamil mendapat Fe l 98%
Cakupan deteksi ibu hamil Resti 100%
Cakupan rujukan resti 75%
Cakupan persalinan di Fasilitas Kesehatan 95%
Cakupan ibu Nifas mendapat Vitamin A 95%
Pelayanan IVA 60%
b. Kesehatan Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 95%
Anak Cakupan Kunjungan Neotatus Lengkap (KN 95%
Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi 80%
yang di tangani
Cakupan Kunjungan bayi 95%
Cakupan bayi baru lahir yang mendapat 95%
inisiasi menyusui dini (IMD)
Cakupan bayi yang di beri ASI Ekslusif 50%
Cakupan bayi mendapat Vitamin A 100%
Cakupan Balita mendapat Vitamin A 100%
Cakupan Pelaksanaan SIDTK pada bayi 80%
Cakupan pelaksanaan SIDTK pada balita 80%
Cakupan Pelayanan anak Balita 90%
c. KB Cakupan Peserta KB Aktif 70%
Cakupan KB Pasca salin 90%
4) Upaya Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100%
Perbaikan Cakupan Berat badan bayi lahir rendah 2,2%
(BBLR)
Gizi Cakupan Bayi baru lahir yang mendapat 50%
Masyarakat inisiasi menyusui dini (IMD)
Cakupan Balita ditimbang (D/S) 85%
Cakupan Balita yang naik berat badannya 85%
Cakupan Balita tidak naik berat badanya 10%
2T
Cakupan Balita gizi buruk mendapat 100%
perawatan
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi 90%
Bayi (6-11 bulan)
18 | P a g e
Anak Balita (12-59 bulan)
Ibu Nifas
Cakupan Ibu Hamil KEK yang mendapat 90%
PMT
Cakupan Ibu Hamil Anemia 5%
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada 98%
ibu hamil
Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin 90%
Cakupan Balita Underwight 3%
Cakupan Stunting 14%
Cakupan Balita Wasting 2,3%
Cakupan Remaja Putri mendapat tablet FE 100%
Cakupan rumah tangga konsumsi garam 90%
beryodium cukup
Cakupan Balita yang mempunyai Buku KIA 100%
Cakupan bayi lulus ASI Eksklusif 25%
Cakupan ASI Eklusif 75%
5) Upaya Pencegahan dan P2M
a. Pelayanan Imunisasi
Imunisasi Cakupan BCG 95%
Dasar Cakupan HB 0 95%
Cakupan DPTHB 1 95%
Cakupan DPTHB 2 95%
Cakupan DPTHB 3 95%
Cakupan Polio 1 95%
Cakupan Polio 2 95%
Cakupan Polio 3 95%
Cakupan Polio 4 90%
Cakupan MR 95%
Cakup IDL 95%
Imunisasi Cakupan BIAS DT 98%
Lanjutan Cakupan BIAS Td 98%
Cakupan BIAS Campak 98%
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil 90%
Tdl+
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil 80%
Td2+
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 80%
Immunization UCI
Cakupan angka KIPI yang ditangani 100%
Surveylans Kelengkapan Laporan W2 90%
Ketepatan Laporan W2 90%
Kelengkapan Laporan STP 100%
19 | P a g e
Ketepatan laporan STP 100%
Sinyal KLB direspon 90%
KLB ditangani <24 jam 100%
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90%
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100%
Cakupan Pengendalian KLB 100%
b. Penemuan Cakupan Penderita Peneumonia Balita 100%
dan Cakupan penemuan CDR(semua kasus) 100%
Penanganan Cakupan CNR (semua kasus) TB 100%
penderita Cakupan angka keberhasilan pengobatan 90%
Penyakit pasien TB semua tipe
Cakupan enemuan kasus TB resisten obat 40%
Cakupan Presentasi pasien TB yang men <60%
etahui status HIV
Cakupan Penderita DBD yang ditangani <50%
Cakupan CFR kematian DBD <1%
Cakupan angka bebas jentik 95%
Cakupan Penemuan Penderita Diare 100%
Kusta Cakupan angka penemuan penderita baru <5/100.000
(CDR = case detection rate) penduduk
Prevalensi kusta <1/10000
Proporsi cacat tingkat II <5%
Proporsi kasus anak <5%
Proporst MB <PB
RFT rate 100%
2 UKM Pengembangan
1) UKS Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 100%
melaksanakan penjaringan Kesehatan
Cakupan pemeriksaan berkala 80%
Cakupan pembinaan dokcil 20%
Cakupan pembinaan sekolah Sehat 20%
2) Upaya 90%
Kesehatan
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
olahraga
20 | P a g e
3) Upaya Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100%
Perawatan
Kesehatan (Keluarga Rawan)
Masyarakat
Cakupan Keluarga Mandiri Ill 100%
Upaya
4) Kesehatan Cakupan Pembinaan Pos UKK 75%
Kerja Cakupan Penanganan Penyakit Akibat 80%
Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
Kerja (AHK)
5) Upaya Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di 80%
Kesehatan Masyarakat
Gigi dan Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan 100%
Mulut Mulut di SD/ Ml
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan 100%
Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa SD yang 60%
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
6) Upaya Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan 20%
Kesehatan Jiwa
Jiwa Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi 100%
Gangguan Kesehatan Jiwa
7) Upaya Kesehatan Indera
a. Penglihatan Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan 80%
refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan kasus kelaianan 100%
refraksi
Cakupan skrining katarak 100%
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100%
Cakupan rujukan gangguan penglihatan 100%
ada kasus Diabetes Militus ke RS
b. Pendengaran Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan 80%
Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di 100%
SD/MI yang ditangani
8) Upaya Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 40%
Kesehatan Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada 100%
usia Lanjut Kelompok usia lanjut
9) PTM Penemuan Kasus Baru diabetes melitus 2,6%
Penemuan Kasus Baru hipertensi 24%
21 | P a g e
10) Upaya Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan 13%
Kesehatan Tradisional (Kestrad)
Tradisional Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ 100%
berijin
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman 100%
Obat Keluarga (TOGA)
3) UKP
Jenis Pelayanan Indikator Standar
Pendaftaran Ketepatan waktu jam buka pendaftaran 100 %

07.45 s/d 11.45
Waktu pendaftaran maksimal 10 menit 95%
Kepatuhan petugas terhadap SOP 90%
Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%
pasien
Pelayanan Rawat Jam buka pelayanan senin-kamis 08.00-12.00
Jalan (BP Umum) Jumat 08.00-11.00
Sabtu 08.00-11.00
Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%
pasien
Tidak terjadinya pasien jatuh pada pasien 100%
Lansia
Kepatuhan Petugas Terhadap 90%
SOP
Peresepan Obat sesuai formularium 90%
Pelayanan Ruang Pemberi pelayanan di ruang tindakan 100%
yang bersertifikat yang masih berlaku
Tindakan (UGD)
BTCLS/PPGD/ATLS
Kelengkapan Informed Consent sebelum 90%
melaksanakan prosedur tindakan medis
Kepatuhan Petugas Terhadap SOP 90%
Ketepatan pelaksanaan triase 90%
Pelayanan Pemberi Pelayanan PONED 100%
PONED Memiliki sertfikat APN
Kelengkapan informed consent sebelum 100%
melaksanakan prosedur tindakan medis
Kepatuhan Petugas terhadap SOP 90%
22 | P a g e
Pelayanan Obat Pemberi pelayanan kefarmasian/obat 100%
adalah asisten apoteker di bantu oleh
tenaga bantu kefarmasian
Waktu tungggu pelayanan obat jadi 90%
maksimal 10 menit
Waktu tunggu pelayanan obat racikan 90%
maksimal 15 menit
Peresepan obat sesuai formularium 90%
nasional
Kepatuhan petugas terhadap SOP 100%
Pelayanan Rekam Petugas layanan rekam medis memiliki 50%
medis STR/ mengikuti pelatihan Rekam Medis
Waktu penyediaan dokumen rekam medik 90%
pasien lama maksimal 5 menit
Waktu penyediaan dokumen Rekam 100%
Medik Pasien baru maksimal 10 menit
Pencegahan dan Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri) di 70%
pengendalian setiap unit pelayanan klinis)
infeksi Ketersediaan tempat cuci tangan atau 80%
handrub di setiap unit pelayanan klinis
Ketaatan penggunaan APD 100%
Proses DTT Alat 100%
Kejadian infeksi akibat tindakan medis 0%
Pelayanan Pemberi pelayanan laboratorium adalah 100%
Laboratorium seorang analis kesehatan
Ketepatan waktu buka pelayanan 8.00 s/d 100%
selesai
Waktu tunggu pemeriksaan golongan 100%
darah maksimal 10 menit
Waktu tunggu hasil pemeriksaan glukosa 100%
darah strip 10 menit
Waktu tunggu hasil pemeriksaan Asam 100%
urat strip maksimal 10 menit
Waktu tunggu pemeriksaan Kolesterol 100%
strip maksimal 10 Menit
23 | P a g e
Tidak terjadinya kesalahan pemberian 100%
hasil pemeriksaan laboratorium
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu, baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan/ UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis/ UKP.
D. Landasan hukum dan acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyususn pedoman mutu

ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116;
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;

Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
6. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Kementrian Kesehatan;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
11. Permenkes No.44 tahun 2016 tentang manajemen puskesmas.
24 | P a g e
12. Permenkes No.4 tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal.
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP
14. Peraturan Bupati Karawang Nomor 88 Tahun 2012 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karawang;
15. Keputusan Bupati Karawang tentang Rencana Strategis Pemerintah
Kabupaten Karawang Tahun 2011-2016.
E. Istilah dan definisi
1. Pelanggan: orang yang merasakan langsung atas jasa atau pelayanan

yang diberikan oleh si pemberi pelayanan atau orang orang yang
mempunyai kepentingan baik langsung maupun tidak langsung atas
jasa atau pelayanan yang diberikan oleh si pemberi pelayanan.
2. Kepuasan Pelanggan: perasaan senang atau puas bahwa produk dan
jasa yang diterima telah sesuai atau melebihi harapan pelanggan.
3. Pasien: seseorang yang menerima perawatan medis. Dan menurut UU
RI nomor 29 tahun 2004 pasien adalah setiap orang yang melakukan
konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi: perbaikan terhadap kesalahan data yang diperoleh.
5. Tindakan Korektif: tindakan yang dilakukan untuk mencegah

terulangnya ketidak sesuaian. Tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidak sesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak
dikehendaki.
6. Tindakan Preventif: tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terjadinya ketidak sesuaian tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidak sesuaian yang potensial atau situasipotensial lain yang tidak
dikehendaki.
7. Pedoman mutu: Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan
adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
8. Dokumen: Surat penting atau berharga yang sifatnya tertulis atau
tercetak yang berfungsi atau dapat dipakai segagai bukti ataupun
keterangan. Biasanya dokumen ditulis dikertas dan informasinya
ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media
elektronik (seperti printer).
9. Rekaman: suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil yang
25 | P a g e
telah dicapaiatau suatu bukti kegiatan yang telah dilaksanakan.
Rekaman dapat digunakan misalnya untuk mendokumentasikan
penelusuran dan sebagai bukti verivikasi tindakan pencegahan dan
tindakan koreksi catatan.
10. Efektifitas: sarana dan prasarana yang harus dipenuhi untuk
pencapaian sesuatu hal. Efektivitas bisa juga sebagai pengukuran
keberhasilan dalam pencapaian tujuan tujuan yang telah ditentukan.
11. Efisiensi: ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu
proses.
12. Proses: serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulang kali, untuk mencapai hasil yang di inginkan.
13. Sasaran mutu: sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan
mutu.
14. Perencanaan mutu: aktivitas pengembangan produk dan proses yang

dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebijakan mutu: kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian
organisasi.
16. Sarana: barang atau benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat
dalam pelaksanaan tugas fungsi unit kerja. Contoh: mobil, komputer,
pulpen, kertas, tinta printer, dll.
17. Prasarana: barang atau benda tidak bergerak yang dapat menunjang
atau mendukung pelayanan tugas dan fungsi unit kerja ,contoh gedung
kerja.
BAB II
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan umum
Puskesmas Adiarsa menetapkan, mendokumentasikan,
mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen mutu dan
terus menerus memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin
bahwa proses yang berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi
persyaratan akreditasi sesuai Permenkes Nomor 75 tahun 2014 dan
26 | P a g e
harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Adiarsa dilakukan secara
sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan
urutan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu,
dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang
diperlukan, sesuai prinsip PDCA/PDSA (Plan, Do, Cek/Study, Action).
Puskesmas Adiarsa memastikan tersedianya sumberdaya dan informasi
yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk
sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang
ingin dicapai dan juga senantiasa memantau, mengukur, menganalisa
kinerja proses dan mengimplementasikan tindakan yang diperlukan
untuk dikembangkan dalam mencapai peningkatan mutu pelayanan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang

disusun meliputi: Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2:
pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan
dokumen level 4: rekaman- rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pedoman pengendalian dokumen ini ditujukan untuk memastikan semua
dokumen regulasi Puskesmas dapat dikelola dan dikendalikan secara
efektif.
Ruang lingkup pengendalian dokumen adalah pengelolaan dan
pengendalian semua dokumen regulasi Puskesmas, baik yang berasal dari
dalam/internal maupun dari luar Puskesmas (eksternal) dokumen dapat
berbentuk Hard-Copy, soft-copy dan buku.
1. Penyusunan dokumen.
a. Identifikasi penyusunan dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self assessment

dalam pendampingan akreditasi. Hasil self assessment digunakan
sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar
akreditai yang sudah ada. Bila dokumen sudah ada dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
1) Proses penyusunan dokumen
a) Pemegang program bersama koordinator administrasi
27 | P a g e
manajemen/ upaya kesehatan/ klinis
- Membuat draft dokumen
- Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen

tersebut dengan unit terkait
- Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan
terhadap dokumen yang telah disusun dan
mendistribusikan hardcopy dokumen untuk diperiksa
kepada penanggung jawab mutu/Wakil manajemen mutu
b) Penanggung jawab Mutu/Wakil Manajemen Mutu
- Melakukan pemeriksaaan terhadap dokumen yang telah
disusun oleh pemegang program dan koordinator
- Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy
untuk meminta persetujuan kepala Puskesmas.
- Jika tidak setuju, makan melakukan penolakan dokumen
dan dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
b. Pengesahan dokumen.
1) Alur pengesahan dokumen
Keefektifan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau

dan dievaluasi. Jika telah sesuai ditandatangani dicantumkan
tanggal efektifnya. Pengesahan dokumen:
a) Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa
oleh penanggung jawab manajemen mutu melalui hardcopy
untuk ditinjau.
b) Jika setuju, maka melakukan persetujuan untuk
menandatangani hardcopy dokumen
c) Jika tidak setuju maka melakukan penolakan dan
dikembalikan kepada penanggung jawab manajemen mutu
untuk direvisi.
2) Tabel pengesahan dokumen
Penanggun
No Level g Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
1 Surat Penanggung Kasubag TU Kepala
Keputusan Jawab (Paraf Puskesma
UKM/UKP/Ad
sebelah s
men (Paraf
sebelah kiri) kanan)
2 Pedoman/Pa Penanggung Ketua Kepala
nduan Jawab Akreditasi Puskesma
UKM/UKP/Ad (Paraf
28 | P a g e
men (Paraf disebelah s
sebelah kiri) kanan)
3 SOP Penanggung Ketua Kepala

Jawab Akreditasi Puskesma
UKM/UKP/Adm (Paraf s
en disebelah
(Paraf sebelah kanan)
kiri)
4 KAK/KAP Penanggungjaw Penanggung Kepala
ab program Jawab Puskesma
(Paraf UKM/UKP/A s
sebelah kiri) dmen
(Paraf sebelah
kiri)
c. Pemberlakuan dokumen.
Pemberlakuan Surat Keputusan ditetapkan pada tanggal 1 Maret

2019 sedangkan Standar Operasional Prosedur, Pedoman/ panduan
internal, serta dokumen eksternal ditetapkan tanggal 1 April 2019.
Pencatatan, penomeran, sosialisasi, distribusi dan penarikan

dokumen.
1) Pencatatan dokumen
Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal.
a) Dokumen eksternal yang merupakan regulasi-regulasi atau

kebijakan- kebijakan yang terkait, maupun input atau
masukan dari masyarakat yang berupa harapn-harapan
terhadap produk atau output penyelenggaraan puskesmas.
b) Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat
keputusan pimpinan, pedoman kerja, kerangka acuan, SPO,
instruksi kerja, rekaman, dokumen hasil audit dan upaya
perbaikan.
2) Penomeran dokumen
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a) Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)
- Kesehatan` : 440
- Kepegawaian : 800
- Keuangan : 900
29 | P a g e
3) Pengkodean Dokumen
a) Surat Keputusan disingkat SK
C. Nomor: XXX/YYY/SK/PKM-ADIARSA/AA/BB/CCCC
Contoh: 023/440/SK/PKM-ADIARSA/I/02/2017
Keterangan:
XXX : nomor urut SK,

YYY : Kode kesehatan,
SK : Surat Keputusan,
PKM-ADIARSA : Puskesmas Adiarsa
AA : Bab Akreditasi,
BB : Bulan
CCCC : tahun mulai berlaku.
b) Standar Operasional Prosedur disingkat SOP

Nomor: XXX/YYY/SOP/AA/BB/CCCC
Contoh: 005/440/SOP/VI/05/2017
Keterangan:
XX : nomor urut SK,
YYY : Kode kesehatan,
SOP : Standar Operasional Prosedur
AA : Pokja Bab Akreditasi

BB : Bulan mulai berlaku
CCCC : tahun mulai berlaku
c) Daftar Tilik/ Pedoman/ Panduan/ Kerangka acuan/

Dokumen Internal/ Dokumen Eksternal, penomerannya
sama dengan Standar Operasional, hanya SOP diganti
dengan singkatan lain DT/ PDM/ PA/ KAK/ DI/ DE
(singkatan tersebut berurutan sesuai dengan poin diatas)
Penomeran seperti SOP hanya mengganti SOP menjadi PDM
Contoh:
Daftar Tilik Nomor: 031/440/DT/V/03/2017
Pedoman Nomor: 002/900/PDM/II/03/2017
Panduan Nomor: 056/440/PA/IX/06/2017
Kerangka Acuan Nomor: 021/440/KAK/VI/04/2017
Dokumen Internal lain Nomor: 044/440/DI/III/2017
30 | P a g e
Dokumen Eksternal Nomor: 092/440/DE/IX/2017
4) Sosialisasi dokumen
Agar semua dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana,

maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus
bagi SOP bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5) Distribusi dokumen
a) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali,
b) Tata cara pendistribusian dokumen
 Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan

dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian tata usaha sesuai
pedoman tata naskah.
 Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir
tanda terima.
 Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan

dokumen tak terkendali
 Penggandaannya dilakukan dengan mengkopi
dokumen master.
 Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer

disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila
terjadi perubahan/revisi atas dokumen yang sudah
disahkan.
 Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak

jumlah penerimanya yang dituangkan pada formulir
daftar distribusi dokumen/ekspedisi.
 Diberi cap/stempel pada setiap halaman
depannya/cover dengan tulisan “DOKUMEN
TERKENDALI”
 Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan
dilakukan dengan persetujuan resmi dari kepala
Puskesmas. Pada halaman depan/cover dokumen
tidak terkendali diberi cap/stempel bertuliskan
31 | P a g e
“Dokumen Tidak Terkendali”
 Dokumen hanya diberikan pada kelompok kerja atau
organisasi lain yang berkepentingan dengan dokumen
tersebut dengan persetujuan kepala Puskesmas.
c) Penarikan dokumen dan percetakan
 Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam

daftar induk dokumen internal/ master list dokumen
 Memperbanyak dokumen yang sudah mendapat
persetujuan dengan jumlah copy sesuai daftar
pemegang dokumen.
 Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI”
terhadap copy dokumen.
 Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang
dokumen sesuai daftar pemegang dokumen
 Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penanambahan /penarikan dokumen.
 Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak
berlaku dengan membubuhkan stempel
“KADALUWARSA” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 (dua) tahun.
 Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait
tentang dokumen baru dan atau penarikan dokumen
lama.
6) Penyimpanan dokumen
a) Dokumen asli
Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli/ master

dilakukan oleh SEKRETARIAT. Dokumen regulasi yang asli
dikendalikan dengan menandai “MASTER“ pada halaman
depan/cover dan disimpan oleh sekretariat akreditasi. Semua
master dokumen dicatat di dalam dokumen formulir daftar
induk dokumen internal.
b) Tata cara pengarsipan dokumen akreditasi sebagai berikut:
 Admen
Warna Map Dokumen: Biru (disatukan per kriteria dari

instrumen Akreditasi)
32 | P a g e
Keranjang Dokumen: Biru
 Upaya Kesehatan/ UKM
Warna Map : Kuning (disatukan perkriteria dari

instrumen Akreditasi) Keranjang Dokumen: Kuning
 Pelayanan klinis/ UKP
Warna Map Dokumen: Hijau (di satukan per kriteria dari

instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen: Hijau
 Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah ditetapkan

oleh ketua tim Admen
c) Dokumen fotocopy
Dokumen foto kopi disimpan di masing-masing unit upaya,

dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila diberlakukan
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut
ke sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga
unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha dapat
memusnahkan fotokopi dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
retensi dokumen yang berlalu di Puskesmas Adiarsa.
d) Retensi dokumen
 Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang
kurangnya lima (5) tahun untuk family Folder, untuk
status Rekam Medis sementara dua (2) Tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan
Pasien Meninggal rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari
tanggal kunjungan.
 Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di

puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua (2)
tahun.
Dokumen referensi:
SK Kepala Puskesmas Nomor: tentang Retensi Dokumen

33 | P a g e
7) Penataan, Pencarian kembali dan perubahan/ revisi dokumen
a) yang bersifat redaksional atau penambahan keterangan
tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi materi
tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya dicatat
dalam catatan perubahan dokumen
b) Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait
dengan menggunakan formulir pengiriman dan
pengembalian dokumen yang dilengkapi dengan formilir
catatan perubahan dokumen.
c) Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu
dokumen harus terbit ulang dan kembali ke revisi 00.
d) Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan
menambahkan perubahan nomor revisi. Contoh Revisi
(Rev.01).
e) Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan
dokumen yang tidak berlaku dikembalikan pada
SEKRETARIAT
f) Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen
diberi cap/stempel “KADALUARSA” dan tetap dipelihara
untuk satu atau dua kali periode perubahan sedangkan
dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar
ditarik untuk dimusnahkan.
Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan
terkendali, apabila mengalami perubahan, dokumen yang
sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan
dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi
kadaluarsa.
8) Pemusnahan dokumen
a) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah

ditetapkan
b) Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku
c) Ketentuan waktu pemusnahan dokuman;
 Dokumen Rekam Medis inaktif dapat dimusnahkan

sekurang kurangnya lima (5) tahun untuk family Folder,
 Status Rekam Medis sementara dapat dimusnahkan
minimal dua (2) Tahun, terhitung dari tanggal terakhir
pasien berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, dan
34 | P a g e
 Rekam medis pasien meninggal dapat segera dimusnahkan,
 Persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal
kunjungan.
 Dokumen induk yang sudah tidak berlaku (dengan cap
“KADALUWARSA”) baru dapat dimusnahkan minimal
setelah 2 (dua) tahun
Dokumen referensi:
SK Kepala Puskesmas Nomor; tentang Pemusnahan
dokumen
D. Pengendalian rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif

dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan
yang direncanakan.
2. Rekam/ catatan implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

juga harus dikendalikan. Puskesmas menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan.
3. Rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi

dan dapat diakses kembali.
E. Tambahan
Untuk mempersingkat waktu dan efektifitas pelayanan, maka petugas

pemberi resep atau pengisi rekam medis dapat melakukan penyingkatan
Obat-obatan, bahan medis dan atau pun singkatan yang sudah menjadi
singkatan umum, yang sudah di sepakati bersama dan di sosialisasikan,
Yaitu:
SINGKATAN OBAT & BAHAN PKM ADIARSA

NO NAMA OBAT SINGKATAN KETERANGAN
1 Paracetamol PCT
2 Gluconate Gualfenesin GG Griseril Guayakolat
3 Asam Mefenamat Asmef
4 Obat Batuk Hitam OBH
5 Chorfeniramini Malat CTM
6 Vitamin B Komplex BC
35 | P a g e
7 Vitamin C Vit C
8 Calcium Lactate KALK
9 Tablet Tambah Darah FE Sulfa Ferros
10 Triheksifeninil THF
11 Dexametasone Dexa
12 Natrium Diklofenak Na Diklofenak
13 Tiamin Hel B1
14 Pridoksin HCL B6
15 Asam Askorbat Vit C
16 Chlorpromazin CFZ
17 Hydrochlorthiazide HCT
18 Tetes Mata TM
19 Tetes Telinga TT
Genta - SM
20 SM (Salep Mata
Chlormin - SM
Betanikason -
21 SK
Chloramfeni
22 Cat
SK (Salep Kulit)
Hidrokortison -
23 SK
Sulfadiazem -
24 SK Luka Bakar
25 Amoxicilin Amox
26 Salicylic Acid/Bedak Salicyl TALK
27 Glibenkamid Gliben
28 Chloretyl CE
36 | P a g e
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung

jawab upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan
seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran yang diinginkan.
Kepala puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :
1. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara

konsisten
2. Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang

pentingnya mutu dan kepuasan pasien,
3. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai,
4. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen

mutu,
5. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung

pelaksanaan sistem,
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek

kegiatan.
B. Fokus pada sasaran/ pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari idenﬁkasi kebutuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan

yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan,
dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
37 | P a g e
dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi
kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
Kebijakan Mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan

dan meninjau sasaran mutu Puskesmas Adiarsa yang dikomunikasikan
dan diterapkan oleh semua unit kerja dan ditinjau kesesuaian
pencapaiannya secara berkala. Kebijakan Mutu Puskesmas Adiarsa
dilaksanakan dengan:
1. Menjalankan tugas berfokus pada pelanggan serta menjaga
hubungan kerja yang baik dengan mitra lintas program dan lintas
sektoral,
2. Menerapkan kepemimpinan yang efektif dan dalam pengambilan
keputusan berdasarkan fakta,
3. Menjalankan tugas dengan mengedepankan pendekatan proses
dan melibatkan personil,
4. Menerapkan sistem managemen mutu dalam menjalankan tugas
menuju peningkatan secara berkesinambungan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/ Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar

pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan

pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.
Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut seluruh kegiatan Puskesmas

Adiarsa dibuat dalam bentuk rencana kerja yang berupa rencana kerja,
waktu pelaksanaan, dan anggarannya, yang ditetapkan secara tahunan
yang bersifat dinamis dan senantiasa dikembangkan untuk
mempercepat pencapaian sasaran mutu.
Rencana Kerja tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan yang

jelas, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan penyesuaian yang
diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan
Rencana yang telah ditetapkan.
Koordinator unit/ penanggung jawab program menetapkan sasaran

mutu unit. Sasaran mutu tersebut harus bersifat spesific (spesifik),
measurable (terukur), achievable (dapat tercapai), reliable (realistis/
wajar) dan time frame (berjangka waktu).
38 | P a g e
Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk
memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing unit.
Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi.
Perencanaan mutu berisi paling tidak:
1. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil

monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/
keluarga/ staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi
dan kecenderungan terjadinya masalah.
2. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
3. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan

keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
4. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
5. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan
outcome.
6. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui

standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
7. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
8. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
9. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
10. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
11. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak
lanjut yang dilakukan.
12. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
39 | P a g e
pasien.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan

pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan/ karyawan diatur

dengan jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan
pelanggan.
1. Kepala puskesmas
a. Wewenang
1) Menetapkan visi misi Puskesmas yang telah disusun bersama
2) Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program

kesehatan di puskesmas berdasarkan peraturan dan
petunjuk Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang,
3) Menetapkan aturan dan kebijakan internal Puskesmas yang
tidak bertentangan dengan aturan diatasnya untuk
mendukung pelaksanaan fungsi Puskesmas.
b. Tanggung jawab
1) Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan
kesehatan di Puskesmas sesuai protap dan profesionalisme,
2) Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi
Puskesmas,
3) Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial: perencanaan;

pelaksanaan pengawasan, pengendalian, pembinaan dan
penilaian program kerja Puskesmas.
40 | P a g e
c. Tugas
1) Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem
manajemen mutu,
2) Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas
mengimplementasikan sistem manajemen mutu,
3) Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program
kerja puskesmas serta menyusun rencana evaluasi,
4) Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan
dengan jenis dan jumlah tenaga yang diperlukan
(menetapkan pelaksana program berdasarkan kompetensinya
dan tugas tambahannya),
5) Menjalankan semua kegiatan manajerial Puskesmas dan
kerjasama dengan lintas sektor terkait.
d. Tugas tambahan
Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala dinas

kesehatan
2. Wakil manajemen mutu (Penanggung Jawab Tim Mutu)
a. Wewenang
1) Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan

tanggung jawabnya sebagai wakil manajemen,
2) Mengawasi dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan mutu
pelayanan kesehatan,
3) Mengajukan usulan kepada Kepala Puskesmas tentang
prosedur- prosedur penyelenggaran mutu pelayanan
kesehatan.
b. Tanggung jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan

efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
c. Tugas
1) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua

fungsi,
2) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan,
3) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus,
4) Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada
41 | P a g e
Kepala Puskesmas,
5) Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman
karyawan dalam sistem manajemen mutu,
6) Melakukan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh
karyawan,
7) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
d. Tugas tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh

kepala puskesmas
3. Koordiantor unit/ Penanggung jawab upaya/ layanan klinis/ Admen
a. Wewenang
1) Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai

dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
2) Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
b. Tanggung jawab
1) Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankannya

secara konsisten.
2) Mengkomunikasikan kepada pelaksana di unitnya tentang
pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
3) Memastikan perbaikan terus-menerus pada semua aspek
kegiatan.
4) Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai

target-target/ persyaratan pasien dan memastikan semua
terpenuhi.
5) Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan
pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya
target sasarn mutu masing-masing unit.
6) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah
ditetapkan tercapai.
7) Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas Sistem
Manajemen Mutu.
8) Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
c. Tugas
1) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang
42 | P a g e
ingin dicapai kepada pelaksana di unit,
2) Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional
Prosedur dan dipastikan terdokumentasi,
3) Memelihara/ mempertahankan Sistem Manajemen Mutu
pada unitnya,
4) Melakukan perbaikan/ penyempurnaan Sistem Manajemen

Mutu,
5) Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai

pentingnya peranan setiap karyawan dalam pekerjaan
mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan pasien,
6) Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya
terkendali yaitu agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi,
bersih, aman dan nyaman,
7) Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait
termasuk Kepala Puskesmas untuk pembahasan semua
persyaratan pasien.
4. Karyawan/ karyawati puskesmas
a. Wewenang
1) Bersama koordinator unit menentukan sasaran mutu

unitnya.
2) Bersama koordinator unit merencanakan Sistem Manajemen

Mutu untuk unit kerjanya
b. Tanggung jawab
1) Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya

secara konsisten dan efektif.
2) Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
3) Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek

kegiatan
4) Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
c. Tugas
1) Bersama koordinator unit membuat standar operasional

prosedur dan terdokumentasi.
2) Memelihara/ mempertahankan Sistem Manajemen Mutu pada
unitnya.
3) Melakukan perbaikan/ penyempurnaan Sistem Manajemen

43 | P a g e
Mutu.
4) Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan

mutu pelayanan.
5) Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan
pelanggan.
6) Kepala Puskesmas memastikan bahwa proses komunikasi

yang memadai ditetapkan dalam lembaga dan bahwa
komunikasi mempunyai pesan dalam meningkatkan
keefektifan sistem manajemen mutu.
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara,
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan,
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien.
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan

yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya
sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-
hal sbb:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancar,
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu,
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target
pekerjaan yang ingin dicapai,
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi,
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi,
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu

kepada karyawan
44 | P a g e
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan,
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik,
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh

karyawan minimal 1 kali dalam sebulan.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
45 | P a g e
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama

antara manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan
yang terkait dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian
sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan
masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit
kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang
dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam setahun) maupun
insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu
secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran
yang ada dalam organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen

atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan
manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan
organisasi.
Wewenang dan tanggung jawab;
1. Kepala puskesmas
a. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
b. Memutuskan hal–hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan

Manajemen.
2. Penanggung jawab mutu
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan

Manajemen.
b. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan

Manajemen
3. Koordinator Admen/ upaya/ pelayanan klinis
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
4. Kebijakan
46 | P a g e
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda
Rapat
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Kepala Puskesmas melaksanakan rapat tinjauan manajemen (RTM) 6 bulan

sekali.
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan
1. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi

dilaksanakan.
2. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain:
a. Hasil audit internal,
b. Umpan balik/ keluhan pelanggan,
c. Kinerja proses/ hasil pelayanan rawat jalan,
d. Status tindakan koreksi/ pencegahan yang telah/ sedang

dilaksanakan,
e. Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya,
f. Rencana perubahan/ perbaikan sistem manajemen mutu,
g. Evaluasi pencapaian sasaran mutu/ indikator kinerja,
h. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/ upaya puskesmas,
i. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada),
j. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/

sistem pelayanan/ penyelenggaraan upaya puskesmas.
C. Luaran tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan

mtindakan yang berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem

manajemen mutu maupun sistem pelayanan,
4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen
47 | P a g e
mutu dan sistem pelayanan efektif.
Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan.
48 | P a g e
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang

dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Sumber daya
yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke dinas kesehatan melalui
mekanisme yang telah diatur. Sumber daya untuk menjalankan sistem
manajemen mutu serta untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan
dipastikan terpenuhi.
Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun pelayanan klinis).
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat

kesehatan yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan
yang berlaku dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Karawang untuk rencana pengadaan, atau
pengadaan sendiri oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/ Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu
Inventaris Barang).
d. Alat diserahkan ke petugas/ unit yang membutuhkan, disertai
pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan
SOP pemakaian, SOP Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan

jenis kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk
penyelanggaraan UKM maupun UKP/ Pelayanan Klinis. Besarnya
kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang, atau
melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas
sesuai peraturan yang berlaku.
1. Kepala puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk

memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
49 | P a g e
2. Koordinator Admen/ upaya/ pelayanan klinis
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada

masing- masing unit.
3. Kebijakan
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk:
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya,
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Proses penyediaan sumber daya manusia di Puskesmas Adiarsa meliputi
langkah-langkah sebagai berikut:
1. Proses perencanaan sumber daya manusia,
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis

kebutuhan berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga
muncul pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara
kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan dan kompetensi).
Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten
berdasarkan pola ketenagaan.
2. Proses pemenuhan kebutuhan sumber daya manusia,
a. Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas,

sehingga kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Karawang untuk pemenuhannya. Proses
rekrutmen sendiri dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah.
b. Proses Kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh
puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan kemudian diverifikasi
administrasinya oleh Kepala Tata Usaha Puskesmas.
3. Proses pelatihan dan peningkatan kompetensi sumber daya manusia.
Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas

memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan
dan ketrampilan yang sesuai.
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar
50 | P a g e
sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus
dipastikan dipenuhi.
Proses pelatihan dan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
dilaksanakan dengan cara:
c. Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh

puskesmas,
d. Mengirimkan peserta sesuai kriteria yang disebutkan dalam

undangan dari pihak terkait.
4. Pengorganisasian sumber daya manusia
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan
fungsi masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas
secara fungsional maupun tugas secara struktural/ pemegang program
seperti yang tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang.
5. Pengarahan dan pengendalian sumber daya manusia
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian
tugas masing- masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini
dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan
pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit kerja/
pelayanan.

a. Kepala puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia

yang dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan.
b. Penanggung jawab mutu
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber

daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas.
Koordinator Admen/ upaya/ pelayanan klinis
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
51 | P a g e
lainnya.
c. Kebijakan
1) Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan

kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat
pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
2) Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau
pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan
baru.
3) Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik
formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
4) Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang
dilakukan.
5) Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
C. Infrastruktur
1. Infrastruktur/ sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan

mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan
terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat–alat medis
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik
dan siap dioperasikan.
3. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
4. Wewenang dan tanggung jawab;
a. Kepala puskesmas
b. Koordinator Admen/ upaya/ pelayanan klinis
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk

mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja,
sesuai petunjuk kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
c. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana

yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan
utilitas, peralatan kesehatan, peralatan-peralatan pembantu
52 | P a g e
pelayanan pasien di lingkungan Puskesmas.
D. Lingkungan Kerja
1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan,
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja

senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman,
3. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin
agar lingkungan kerjanya terkendali,
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.
5. Wewenang dan tanggung jawab;
a. Kepala puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan

mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator Admen/ upaya/ pelayanan klinis
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan

untuk mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan
kerja di unit kerja.
c. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang

diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur
lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat
kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
53 | P a g e
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

2. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
a. Kegiatan diawali dengan pembuatan POA (Plan Of Action) masing

masing penanggung jawab program UKM,
b. POA disusun sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat
serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai,
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey
Masyarakat Desa,
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat,
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan

dan ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua

persyaratan yang diminta pelanggan
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua
persyaratan pelanggan
3) Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan

dikomunikasikan kepada masyarakat melalui Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader, pertemuan lintas
sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk
memastikan kemampuannya dalam memenuhi persyaratan
pelanggan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali

melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/ persyaratan pelanggan antara lain untuk :
54 | P a g e
1) Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang diinginkan pelanggan,
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan,
4) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan

3. Pembelian
Klausul ini dikecualikan karena untuk upaya kesehatan masyarakat,

pembelian yang dilaksanakan Puskesmas Adiarsa hanya berkisar pada
pembelian bahan promkes dalam skala kecil yang didanai menggunakan
dana dari BPJS.
4. Penyelenggaraan UKM:
d. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan

dijalankan secara terkendali,
2) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan sesuai perencanaan (POA) masing masing program,
3) Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan,
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksanaagar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai yang direncanakan,
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi
persyaratan.
e. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan

divalidasi sebelum dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan

bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan,
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab program.
f. Identifikasi dan mampu telusur
Semua tahap–tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
55 | P a g e
1) Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi
secara jelas,
2) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan,
3) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan
yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib
dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan
pada semua tahapan.
g. Hak dan kewajiban sasaran
1) Hak sasaran
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku di Puskesmas,
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban sasaran,
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan

tanpa diskriminasi,
d) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional,
e) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga sasaran
terhindar dari kerugian fisik dan material,
f) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan,
g) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakukan

Puskesmas terhadap dirinya,
h) Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronk sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2) Kewajiban sasaran
a) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
b) Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan tenaga

kesehatan,
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan

kesehatan.
h. Pemeliharaan barang milik pelanggan
1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik

Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas,
56 | P a g e
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan,
3) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang
milik pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi,
melindungi dan mengamankan barang-barang milik pelanggan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan,
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat adalah KMS dan pembukuan
kader.
i. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,

mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi
secara menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan untuk
meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi
dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk,
high volume, high cost, potensial problem), kajian risiko/risk
assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil
evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dalam pelayanan UKM menggunakan metode
Fishbone Analysis (Diagram tulang ikan/ diagram ishikawa).
Diagram fishbone digunakan sebagai alat quality management tools
dengan 5 (lima) kategori yakni: Manpower, Machine, Method,
Material, Media,Motivation (soft competency) dan Money (Uang).
Adapun kebutuhan-kebutuhan yang mendasari penggunaan
diagram fishbone ini adalah sebagai berikut: (1) Membantu
mengidentifikasi akar penyebab masalah; (2) Membantu untuk
mendapatkan ide-ide (gathering ideas) untuk solusi; (3) Membantu
untuk pencarian fakta lebih lanjut tentang masalah.
Diagram Fishbone merupakan alat untuk mengumpulkan ide atau
input– input kelompok, merupakan metode dasar dari
“brainstorming terstruktur”;
dengan mengelompokkan penyebab–penyebab yang mungkin, maka

kelompok dapat memikirkan banyak kemungkinan daripada hanya
menfokuskan pada beberapa area tipikal; membantu dimulainya fase
57 | P a g e
analyze dengan mengidentifikasi beberapa penyebab yang menjadi
“tersangka utama”. Evaluasi resiko dapat dilakukan dengan cara
penilaian tingkat kegawatan resiko (severity assesment) dengan
Metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis). Selanjutnya risiko
yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif
atau pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
j. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka
perlu ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan
suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
k. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap

sasaran setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan
sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu
layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner
dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau
langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis
menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun
terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-
unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap
tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah
implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali
untuk jangka waktu enam bulan. Tahapan pelaksanaan audit
internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument,
penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit,
analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.
Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat
Tinjauan Manajemen.
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim

dijabarkan secara operasional.
58 | P a g e
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang

kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka
acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan
terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi
penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan,
maka bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa
dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran,
SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan
korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap
tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas
program, melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan,
dan mini lokakarya lintas sektor (3 bulan sekali) dengan
menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan

menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun
untuk mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya
(menurun, meningkat, tetap).
l. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator/ hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
m. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis

penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan
masalah prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif
pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang
akan direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme
penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
n. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan

peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan
tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak
59 | P a g e
lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus.
o. Tindakan korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab

ketidaksesuaian yang ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup

a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk

memastikan ketidaksesuaian tidak terulang.
d) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
p. Tindakan preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab

potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup
a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah

peristiwa ketidaksesuaian.
c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d. Merekam hasil tindakan yang diambil.
e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara

Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan
sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
60 | P a g e
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan
dan sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam
Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana

manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan,
terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya
aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat
perencanaan kerja untuk unitnya masing - masing
meliputi
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit
kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah
dibuat dijalankan secara efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang
telah ditetapkan dicapai.
4) Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu
pada unitnya
5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen

mutu
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
e. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan.Setiap

kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
f. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk
memahami kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain
untuk:
1) Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan
rawat jalan yang diinginkan pelanggan
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan

pelanggan
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan

persyaratan
5) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
g. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
61 | P a g e
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Adiarsa dilakukan secara

langsung dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian
yang dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik
menggunakan dana APBD maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari
BPJS sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana
ke dinas kesehatan kota sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan
dari pejabat yang berwenang di dinas kesehatan kota baru
puskesmas melakukan pembelian.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Adiarsa memiliki tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP). Tim ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi
semua barang yang dibeli Puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil
pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan,
menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui
pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah
terima hasil pekerjaan.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Puskesmas Adiarsa tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga

terkait dengan pembelian/ pengadaan barang di puskesmas.
Keadaan ini terjadi karena pembelian yang dilakukan hanya skala
kecil kurang dari 50 juta.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
d. Pengendalian proses pelayanan klinis
6) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara

terkendali.
7) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai

perencanaan.
8) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur

(SOP) untuk setiap tindakan yang dipandang kritis.
9) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksan agar
dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang
direncanakan.
10) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat
62 | P a g e
jalan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
e. Validasi proses pelayanan
11) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi

sebelum dilaksanakan
12) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan
memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
13) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana
prosedur tersebut oleh koordinator unit.
f. Identifikasi dan ketelusuran
14) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus

dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
15) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait
dengan pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
16) Cara identifikasi harus dituangkan dalam instruksi
penomoran status pasien pelayanan rawat jalan.
17) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan

atau ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
18) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu
keharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka
identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan
yang diminta pelanggan pada semua tahapan
19) Cara identifikasi diatur dalam instruksi penomoran kartu

status pasien
g. Hak dan kewajiban pasien
20) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan

dimengerti pasien
21) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui
dan dibaca pasien
22) Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat
lain yang mudah dibaca oleh pasien
23) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien
melalui penyuluhan
63 | P a g e
h. Pemeliharaan barang milik pelanggan
24) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan

milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
Puskesmas
25) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati-hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
26) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
27) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status
Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll
i. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
28) Kepala puskesmas membentuk tim keselamatan pasien

puskesmas (KPP)
29) Tim harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan
30) Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada
insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik agar
kejadian tersebut tidak terulang kembali
31) Tim harus melaporkan semua insiden kepada kepala
puskesmas
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
j. Penilaian indikator kinerja klinis
Untuk menilai kinerja petugas di unit pelayanan, digunakan

"indikator kinerja klinis" sebagai salah satu upaya untuk melihat
sejauh mana komitmen dan kompetensi petugas. Diharapkan akan
muncul kesadaran, kemauan, dan kemampuan (skill) dari masing-
masing petugas untuk selalu dipelihara dan ditingkatkan secara
terus menerus agar dapat memberikan pelayanan yang baik dan
bermutu.
Menilai kinerja petugas kesehatan di unit pelayanan dengan
menggunakan indikator kinerja klinis merupakan suatu langkah
yang mempunyai keuntungan ganda. Pertama, cara ini akan
memberikan kesempatan bagi petugas kesehatan untuk melakukan
"self assessment“ sehingga dapat mengetahui tingkat
64 | P a g e
kemampuannya, dan berusaha untuk memperbaikinya. Kedua akan
memberikan kesempatan kepada pimpinan dan staf Puskesmas yang
lain untuk melaksanakan komunikasi internal yang efektif, sehingga
secara bersama-sama dapat melaksanakan evaluasi yang mengarah
pada perbaikan kinerja dan bermuara pada peningkatan mutu
pelayanan.
Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan yaitu: bahwa indikator yang digunakan memang dapat
diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya
reliabel dan valid, serta relevan untuk digunakan. Penilaian indikator
pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut.
k. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Keselamatan pasien Puskesmas adalah suatu keadaan tertentu
dimana segala bentuk sarana, prasarana dan tindakan pelayanan
yang diberikan kepada pasien tidak menimbulkan bahaya atau risiko
bagi pasien dan keluarga pasien.
Pengukuran sistem keselamatan pasien diukur menggunakan
assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
l. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Metode yang dilaksanakan Puskesmas Adiarsa dalam identifikasi
risiko adalah mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis
insiden.
32) Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan
segera dianalisa,
33) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk
dievaluasi dan didiskusikan dengan unit terkait untuk
mencegah kejadian terulang kembali,
34) Setiap terjadi Insiden harus tercatat
Manfaat pengembangan sistem pelaporan insiden antara lain (1)
memonitor terjadinya error sehingga diharapkan dapat
mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut; (2) menjadi
awal proses pembelajaran unfuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali; (3) memotivasi seluruh karyawan Puskesmas
untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat
65 | P a g e
berdampak kepada pasien.
m. Analisis dan tindak lanjut
Langkah selanjutnya adalah melaksanakan investigasi dan analisa

baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi
komprehensif (root cause analysis). Penyebab insiden terbagi 2 (dua)
yaitu:
35) Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak
terhadap pasien.
36) Akar masalah (root cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung

(underlying cause).
37) Setelah insiden selesai dianalisa, langkah selanjutnya
dicarikan solusi dan ditindaklanjuti.
Implementasi langkah analisis dan tidak lanjut, maka Puskesmas
Adiarsa menerapkan kewajiban sebagai berikut:
a) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan
dicatat dalam buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC
b) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC
yang telah disepakati dicatat dalam buku tindak lanjut KTD,
KTC, KPC atau KNC
n. Penerapan manajemen risiko klinis
38) Manajemen risiko klinis merupakan suatu Proses sistematis
(mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan
risiko secara menyeluruh) yang dilakukan baik di Rumah
sakit maupun di Puskesmas dalam rangka mengurangi
risiko akibat pelaksanaan pelayanan medis. Risiko medik
dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah atau potensi
terjadinya hal-hal yang merugikan pasien, terkait dengan
atau sebagai dampak asuhan klinik yang diberikan
kepadanya,
39) Manajemen risiko dalam pelayanan klinis adalah suatu
pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan
pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah
terjadinya risiko tesebut :
a) Dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan
selama mendapat asuhan klinis,
b) Mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap
terjadi kesalahan/risiko,
66 | P a g e
c) Belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse
event,
d) Memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegah

terjadi kesalahan/risiko,
e) Membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko.
40) Analisis risiko/ risk assesment pelayanan klinis

menggunakan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko
(severity assessment) dengan metode FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis).
41) Evaluasi resiko dilakukan pada kasus yang terpilih
berdasarkan kegawatan risiko. Evaluasi dilakukan dengan
mencari penyebab masalah menggunakan Analisis Akar
Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan
apakah memerlukan tindakan perbaikan (treatment)
ataukah tidak.
42) Tujuan manajemen resiko klinis
f) Meminimalkan terjadinya medical error, adverse effect dan

harms pada pasien (membuat pasien lebih aman)
g) Meminimalkan kemungkinan terjadinya klaim dan
mengendalikan biaya klaim yang harus menjadi tanggungan
puskesmas dan dokter.
6) Sasaran manajemen resiko klinis Puskesmas, Poskestren,
Posyandu, Prolanis
7) Tahapan manajemen resiko klinis
a) Identifikasi Resiko: Keluhan pasien, klaim, laporan insiden,

audit medik
b) Pembahasan : Tim Manajemen Mutu Klinis, Koordinator
Pemegang Program
c) Kesimpulan : RCA (Root Cause Analysis): Tipe Medical error,

Sumber Medical Error; FMEA (Failure Mood and effect
analysis):
d) Perbaikan prosedur, kebijakan, peraturan, dll
e) Tindak Lanjut
8) Incident report
67 | P a g e
a) Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang
dari yang direncanakan atau secara normal seharusnya tidak
terjadi dan berdampak pada keselamatan pasien
b) Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan
pasien pada keadaan beresiko
c) Pelaporan atas masalah atau kejadian yang bertendensi/
berpotensi menghadapkan puskesmas terhadap tuntutan
hukum
d) Masalah/ kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan
cedera, tetapi termasuk juga kejadian yang potensial
menyebabkan cedera
e) Pelaporan masalah/kejadian yang dapat dijadikan
pelajarannuntuk mengeliminasi atau menurunkan resiko
f) Pelaporan masalah/ kejadian yang mempunyai dampak
terhadap anggaran dan resiko ketersediaan keuangan,
peralatan maupun supplies
9) Sumber medical error
a) Manusia
 Kelelahan
 Kurang terlatih
 Komunikasi yang buruk
 Kekuasaan/Pengendalian
 Keterbatasan waktu
 Poor Judgement
 Keragu-raguan
 Logic error
 Over Confidence
b) Organisasi
 Rancang Bangun Kerja
 Perencanaan Kebikjakan
 Administrasi/Pembiayaan
 Kepemimpinan
 Manajemen supplay
 Supervisi/umpan balik
68 | P a g e
 Ketidakjelasan tugas
 Salah menempatkan personil
c) Teknikal
 Peralatan yang buruk
 Keterbatasan Peralatan
 Tidak memiliki decision report
 Kompleksitas
 Kurang integrasi
 Terlalu banyak informasi
 Tidak menggunakan checklist
69 | P a g e
10) Tipe medical error
a) Kekeliruan konsep
 Wrong concept of disease
 Wrong concept of treatment
b) Kekeliruan Diagnostik
 Misdiagnosis
 Late diagnosis
 Gagal melakukan prosedur diagnosis
 Menggunakan prosedur yang usang
 Gagal melakukan pemantauan dan follow-up
 Hasil pemeriksaan penunjang
c) Kekeliruan Terapi
 Error melakukan tindakan medis
 Error memberikan terapi
 Error menetapkan dosis
 Error menetapkan jenis obat
 Terlambat memberikan terapi padahal indikasi

berdasarkan diagnosis yang jelas
 Melakukan tindakan medis yang tidak adekuat dan
tidak ada indikasi
 Teknis yang keliru
d) Kekeliruan Pencegahan
 Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang

diperlukan
 Tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi
e) Lainnya
 Gagal dalam berkomunikasi dengan pasien dan

dengan tenaga kesehatan lainnya
 Equipment failure
 Kegagalan system lainnya
70 | P a g e
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
1) Semua Poli/ Unit pelayanan melakukan pengukuran dan

pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum

dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
5) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan

dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan (masyarakat)
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan

puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey
kepuasan pelanggan dan melalui survey harian
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
d) Survey harian yang dilakukan tiap unit dengan koin
digunakan untuk memastikan tingkat kepuasan masing-
masing unit setiap hari.
2) Audit internal
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di

implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
b. Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan oleh
kepala puskesmas dan dibekali pelatihan (kalakarya) yang
cukup sebelum melaksanakan audit.
71 | P a g e
PENUTUP
Dengan tersusunya dokumen manual mutu ini diharapkan dapat
membantuseluruh karyawan UPTD Puskesmas Adiarsa dalam rangka
menyusun dokumen dan implementasi pelayanan kesehatan yang bermutu
sebagaimana di persyaratkan oleh standar akreditasi
72 | P a g e
Daftar Pustaka
73 | P a g e

Pedoman Mutu Edit BR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu Edit BR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS ADIARSA

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

Email: puskesmasads@gmail.com, Telp (0267) 412040 Kode Pos 41314

Manual Mutu Puskesmas Adiarsa Kabupaten Karawang merupakan

Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih

Karawang, Juli 2019

Kepala Puskesmas Adiarsa Ketua Tim Mutu

Hidayati Feezy Abdi Rabbih

KATA PENGANTAR .......................................................................................... ii

BAB II SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

Pedoman Manual Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem

a. Gambaran umum Puskesmas

Luas wilayah Puskesmas Adiarsa, 985 hektar, yang terdiri dari

Sumber : Data Bidan Kelurahan/Desa UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018

Jumlah 311400 223600 17310 2470 25900 32050

Sumber : Data Bidan Kelurahan/Desa UPTD Puskesmas Adiarsa Tahun 2018

Jumlah Penduduk Jumlah KK

1. Karawang 25894 739 706 - 672 2642 550

Jumlah 65589 1758 1679 - 1598 6283 1881

Jumlah penduduk di wilayah kerja UPTD Puskesmas Adiarsa

b. Tingkat Pendidikan Penduduk

No. Tingkat Pendidikan Laki-laki Perempuan Jumlah Keterangan

Berdasarkan tabel tersebut di atas, dapat diketahui sebagian besar tingkat

Karawang Adiarsa Warung Kondang

No. Mata Pencaharian Laki-laki Perempuan Jumlah

d. Gambaran Administrasi Puskesmas

NO JABATAN / PETUGAS JUMLAH PENDIDIKAN KET

e. Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta

f. Visi Puskesmas Adiarsa

g. Misi Puskesmas Adiarsa

1) Meningkatkan kualitas pelayanan sesuai Standar Pelayanan

2) Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat

3) Meningkatkan pencegahan, pengendalian, penyakit dengan

4) Meningkatkan kompetensi petugas kesehatan

a. Seluruh jajaran pengelola dan karyawan Puskesmas Adiarsa

b. Supaya mutu pelayanan dapat dikelola dengan baik maka perlu

c. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan

e. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas

f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah

Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu

- UKM Essensial merupakan UKM yang wajib dilaksanakan

- UKM Pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ Upaya Kesehatan

Cakupan Pembinaan Pemberdayaan 60%

Proporsi cacat tingkat II <5%

Proporsi kasus anak <5%

Jenis Pelayanan Indikator Standar

Pendaftaran Ketepatan waktu jam buka pendaftaran 100 %

D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyususn pedoman mutu

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

E. Istilah dan definisi

1. Pelanggan: orang yang merasakan langsung atas jasa atau pelayanan

5. Tindakan Korektif: tindakan yang dilakukan untuk mencegah

14. Perencanaan mutu: aktivitas pengembangan produk dan proses yang

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN