1

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

DI RUANG VK RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tgl/Jam MRS : 29 Oktober 2019 jam 07.30 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 29 Oktober 2019 jam 13.00 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara dan pemeriksaan fisik

Diagnosa Medis : G2P1A0 UK 39 minggu inpartus

No. Registrasi : 446776

I. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Honggowongso RT: 01 RW: 11, ngalian
Semarang
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 33 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Honggowongso RT: 01 RW: 11, ngalian
Semarang
Hubungan dengan Klien : Suami Klien
c. Riwayat perkawinan
Kawin : Ya
Umur kawin pertama : 20 Tahun
Masih kawin : Ya
 2

Lama kawin : 7 Tahun

II. Anamnesa
Klien masuk tanggal – jam : 29 Oktober 2019 jam 07.30 WIB, datang
bersama suami
Keluhan utama : Pasien mengatakan hamil anak ke 2 dengan
usia kehamilan 9 bulan datang beruda dengan
suami, keluar cairn dari jalan lahir merasa
mulas pada perut bagian bawah dan menjalar
hingga ke pinggang bagian belakang sejak
subuh jam 04.30 WIB
III. Tentang His
Kencang – kencang dirasakan klien mulai pukul 06.00 WIB tanggal 29-10-2019
diperut bagian bawah lalu menjalar sampai ke pinggang belakang, kencang –
kencang yang dirasakan hilang timbul, dan kencang-kencang di rasakan sering.
IV. Pengeluaran dari vulva
Terdapat pengeluaran lendir bercampur sedikit darah mulai jam 08.00 WIB
V. Keluhan yang menyertai
Susah tidur : Ya
Pusing : Tidak
Pandangan berkunang – kunang : Tidak
Sesak napas : Tidak
Kurang nafsu makan : Tidak
Mual dan muntah : Tidak
Nyeri epigastrium : Tidak
Sakit pinggang : Ya
Pola eliminasi (BAK) : Klien BAK terakhir 1 jam yang lalu
BAB terakhir : 28 Oktober 2019 malam (saat dirumah)
Bengkak/oedema kaki/oedema muka : Tidak terdapat oedema
VI. Pola haid
HPHT : 22-1-2019 Lama haid : 6-7 hari
Taksiran partus : 24 -1-2019 Warna : Merah
Menarche : 12 tahun Bau : Tidak terdapat bau
 3

Siklus haid : 29 hari Nyeri : Nyeri hari pertama dan

kedua

VII. Riwayat obstetri

G :2 P :1 A :0 Hamil : 39 minggu
Kehamilan Persalinan Riwayat Anak
N
Perdara
o Lama Keadaan Jenis Ditolong LK BB Usia kehamilan
han
spont
1 9 bulan baik bidan 200cc 33 cm 2.8 kg 40 minggu
an

VIII. Riwayat keluarga berencana

Kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : Klien menggunakan pil KB
Alasan berhenti ber-KB : Sudah direncnakan mempunyai
anak
IX. Riwayat imunisasi
TTI : Ya
TTII : Ya
X. Riwayat penyakit dahulu
Pernah menderita penyakit kelamin : Tidak ada
Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
Pernah dirawat dirumah sakit : pernah saat melahirkan anak pertama
Pernah dioperasi : belum pernah operasi sebelumnya
Alergi : Tidak ada
Kebiasaan merokok : pasien tidak merokok
Kebiasaan minum – minuman keras : pasien tidak minum minuman keras
Ketergantungan obat : Tidak ada
XI. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keturunan : Tidak ada
Penyakit menular : Tidak ada
Riwayat kelahiran kembar : Tidak ada
 4

XII. Pemeriksaan fisik

1. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 82x/m
- Pernapasan : 22x/m
- Temperatur : 36,8oC
- Kesadaran : (E4 V5 M6) Composmentis
- Tinggi badan : 160 cm
- Berat badan sebelum hamil : 58 kg
- Berat badan hamil : 75 kg
2. Kepala
Struktur kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri kepala, tidak ada
nyeri tekan, rambut tumbuh secara merata. Konjungtiva tidak anemis, sklera
putih tidak ikterik, refleks pupil terhadap cahaya positif (mengecil bila terkena
cahaya), hidung dan telinga tidak ada keluhan serta pasien tampak meringis
kesakitan.
3. Leher
Tidak ada peubahan pada struktur leher, tidak ada nyeri saat menelan dan tidak
terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid serta tidak
terdapat kekakuan pada leher pasien.
4. Dada dan payudara
Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, pasien
mengatakan tidak terdapat benjolan di dadanya, hiperpigmentasi.
5. Abdomen
Tampak pembesaran fisiologis akibat kehamilan , struktur simetris, tampak
terdapat stretch mark di abdomen pasien, tidak terdapat striae serta terdapat
nyeri dan kencang – kencang di abdomen bagian bawah pasien yang menjalar
sampai ke pinggang belakang. Pengkajian Leopold:
Leopold I : 3 jari dibawah prosesus xifoideus, bagian tertinggi teraba
bulat tidak melenting
Leopold II : teraba datar, kaku, dan tidak dapat digerakkan pada bagian
kiri perut ibu
Leopold III : Teraba keras bulat.
Leopold IV : Teraba kepala janin sudah masuk PAP
 5

DJJ : 137x/menit
6. Rektum
Tidak terdapat hemoroid

7. Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : Skala otot 5
- ROM kanan dan kiri : Aktif
- Perubahan bentuk tulang : Tidak terdapat perubahan
bentuk tulang
- Pergerakan sendi bahu : Tidak ada pembatasan
pergerakan sendi dan bahu
- Perabaan akral : Teraba hangat, CRT < 2 detik
- Pitting edema : Tidak terdapat pitting edema
- Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : Skala otot 5
- ROM kanan dan kiri : Aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk
tulang
- Varises : tidak terdapat varises
- Perubahan Akral : teraba hangat
- Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
8. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 29-10-2019 Jam : 09.30 WIB Oleh : Bidan
Kulit ketuban : KK + (Ketuban utuh)
Pembukaan : Ø 3 cm
Tanggal : 29-10-2019 Jam : 13.40 WIB Oleh : Bidan
Kulit ketuban : KK + (Ketuban utuh)
Pembukaan : Ø 10 cm
 6

XIII. Data psikologis

1. Data sosial
a. Hubungan dengan keluarga
- Penanggung biaya perawatan : BPJS
- Jenis kelamin yang diinginkan : Klien mengatakan laki – laki
dan perempuan sama saja
- Tanggapan terhadap persalinan : Baik
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
c. Hubungan dengan tetangga : Baik
2. Data spiritual
Pasien mengatakan beragama islam dan taat beribadah.
XIV. Riwayat persalinan sekarang
(KALA I)
1. Ibu mengatakan perut bagian bawah terasa kencang-kencang dan mulas
menjalar ke punggung belakang
2. Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 82x/m
Pernapasan : 22x/m
Temperatur : 36,8oC
3. Palpasi
Leopold I : 3 jari dibawah prosesus xifoideus, bagian tertinggi teraba
bulat tidak melenting
Leopold II : teraba datar, kaku, dan tidak dapat digerakkan pada bagian
kiri perut ibu
Leopold III : Teraba keras bulat.
Leopold IV : Teraba kepala janin sudah masuk PAP
His : 10 menit sekali
Nyeri : Ya
Intensitas : Nyeri berat
Frekuensi : Sering
 7

- Pengkajian nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 7 dari 0-10 (Wong-Baker Facial Scale)
T : Hilang timbul
4. Auskultasi
Denyut Jantung Janin : 137x/m
5. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 13-12-2017 Jam : 09.30 WIB Oleh : Bidan
Vulva
Kulit ketuban : KK + (Ketuban utuh)
Pembukaan : Ø 3 cm
Efficement : 50 %
(KALA II) Jam 13.40 (29 Oktober 2019)
1. Ibu
Pasien mengatakan ingin mengejan
His : Kencang/kuat dan teratur
Frekuensi : sering
Tipe persalinan : Spontan
Pemeriksaan Dalam : VT lengkap, KK(+), eff 100%, kepala turun
Hodge III,
Perdarahan : ±50 cc
2. Bayi
Lahir tanggal : 29-10-2019 Jam 13.55 WIB
Apgar score : Activiti 2 Pulse 2 Appearance 2 Grimace 1
Respiration 1 ( 8 )
Keadaan bayi : Normal, tidak ada cacat
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat : 2850 gram
Panjang : 50 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar perut : 29 cm
 8

(KALA III)
1. Pasien mengatakan ingin meneran
2. Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 89x/m
Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,7oC
3. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
4. Kontraksi rahim : Baik
5. Plasenta
Jam : 14.04 WIB
Cara lahir : Spontan Plasenta
Diameter : ± 15 cm
Insertio : Sentralis
Berat plasenta : ± 500 gram
Panjang tali pusat : ± 45 cm
Perdarahan : ± 120 cc
Kandung kencing : ± 100 cc
Plasenta Lahir Lengkap

(KALA IV)
Pasien mengatakan badannya terasa lemas
Kontrak Perdarahan
Jam Tinggi Fundus Kandung
Waktu Tekanan darah Nadi Temp si
Ke Uteri Kemih
Uterus
1 14.05 140/80 mmHg 84x/m 36,7oC 2 jari bawah pusat Keras kosong 50 cc
14.20 130/80 mmHg 82x/m 36,5oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
14.35 120/80 mmHg 80x/m 36,6oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
14.50 130/90 mmHg 82x/m 36,6oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
2 15.05 120/80 mmHg 84x/m 36,8oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
15.20 130/80 mmHg 80x/m 36,8oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
15.35 130/80 mmHg 82x/m 36,7oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong
Perdarahan Kala I : -
Perdarahan Kala II : 50 cc
Perdarahan Kala III : 120 cc
Perdarahan Kala IV : 50 cc
Perdarahan Total : 220 cc
 9

Terapi farmakologi : IVFD. RL 20 tpm

Oxytocinn 40 mg dalam 500 RL

Pemeriksaan Penunjang (29 Oktober 2019)

Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Leukosit 11.13 10<3/uL 3.6 - 11
Eritrosit 3.85 10<6/uL 3.8 - 5.2
Hemoglobin 11.00 g/dl 11.7 – 15.5
Hematokrit 32.80 % 35 – 47
MCV 85.20 fL 80 – 100
MCH 28.60 Pg 26 – 34
MCHC 33.50 g/dL 150 – 440
Trombosit 332 10<3/ul 11.5 – 14.5
RDW-CV 13.10 %
MPV 10.1 fL
PLCR 25.5 %
Diff Count
Eosinofil 0.10 10<3ul 0.045 – 0.44
Absolute
Basofil Absolut 0.02 10<3ul 0 – 0.2
Netrofil Absolut 8.95 10<3ul 1.8 – 8
Limfosit Absolut 1.50 10<3ul 0.9 – 5.2
Monosit Absolut 0.56 10<3ul 0.16 – 1
Eosinofil 0.90 % 2–4
Basophil 0.20 % 0–1
Neutrophil 80.40 % 50 - 70
Limfosit 13.50 % 25 – 40
monosit 5.00 % 2-8
 10

A. ANALIS DATA
No Hari/Tanggal/Jam Data Focus Masalah Etiologi Diagnosa
Kala 1 Selasa, 29-10-2019 DS : Nyeri akut Agen Nyeri akut
Jam 13.00 WIB Pasien mengatakan kencang-kencang dan sakit pencedera berhubungan dengan
pada bagian perut sampai ke pinggang fisiologis kontraksi uterus
DO : P : Kontraksi uterus (kontraksi
Q : Tegang, kencang seperti keram uterus)
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 3 dari 0-10 (Wong-Baker Facial
Scale)
T : Hilang timbul
- Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 22x/m
Temperatur : 36,8oC
- Denyut Jantung Janin : 137x/m
 11

Kala 2 Selasa, 29-10-2019 DS: Klien mengatakan ingin meneran, klien Resiko Tinggi interaksi Resiko Tinggi
Jam 13.30 WIB mengatakan adanya peningkatan tekanan pada Kerusakan hipertonik Kerusakan Integritas
rectum dan jalan lahirnya Integritas Kulit Kulit b.d interaksi
DO: hipertonik
- Keadaan umum : Baik,
pasien tampak meringis dan mengejan
- His : Kencang/kuat
dan teratur
- Tipe persalinan : Spontan
- Pemeriksaan Dalam : VT lengkap,
- Perinium menonjol
- Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
- Pengeluaran lendir dan darah meningkat
- Perdarahan 50 cc
 12

Kala 3 Selasa, 29-10-2019 DS : pasien mengatakan ingin meneran Risiko tinggi perdarahan Risiko tinggi terhadap
Jam 13.55 WIB Faktor risiko: terhadap kekurangan volume
DO kekurangan cairan b/d perdarahan
- Uterus membentuk bundar volume cairan.
- Ada semburan darah tiba-tiba
- Perdarahan 120 cc
- Tali pusat memanjang
- Plasenta Lahir Lengkap
- Kontraksi Uterus baik
Kala 4 Kamis, 13-12-2017 DS : Resiko Pengeluaran Resiko perdarahan b.d
Jam 14.04 WIB Pasien mengatakan badannya terasa lemas perdarahan plasenta pengeluaran plasenta
DO :
- Perdarahan kala IV: kurang lebih 120 cc
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus teraba keras
- Perdarahan 50 cc
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/m
Pernapasan : 24x/m
 13

Temperatur : 36,7oC

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Resiko Tinggi Kerusakan Integritas Kulit b.d interaksi hipertonik
3. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah
4. Resiko perdarahan b.d pengeluaran plasenta
 14

C. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
No Tgl/jam Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
1 Selasa, 29-10- Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
2019 berhubungan dengan keperawatan selama pembukaan 1 x 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang

Jam 13.00 WIB kontraksi uterus 2 jam diharapkan nyeri terkontrol. meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
Kriteria hasil : kualitas, intensitas atau beratnya nyeri.
1. Tingkat ketidaknyamanan (4-5) 2. Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama pasien,
2. Pasien mampu mengontrol nyeri catat perubahan dalam catatan medis pasien,
dengan mempraktekkan napas informasikan petugas kesehatan lain yang merawat
dalam pasien
3. Kolaborasi pemasangan infus RL 20 tpm
4. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
(relaksasi) dengan teknik napas dalam
5. Atur posisi pasien
6. Pengawasan kemajuan persalinan
7. Masase punggung belakang pasien
2 Selasa, 29-10- Resiko Tinggi Setelah asuhan keperawatan selama a. Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat.
2019 Kerusakan Integritas 1 x 1 jam, diharapkan integritas b. Bantu klien sesuai kebutuhan.

Jam 13.30 WIB Kulit b.d interaksi kulit terkontrol dengan kriteria c. Pimpin persalinan
hipertonik hasil: d. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic
 15

a. Luka episiotomy diinsisi lateral.

sesuai dgn kebutuhan e. Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih
b. Luka perineum tertutup kassa dan kateterisasi.
(epiostomi).
3 Selasa, 29-10- Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi.
2019 kekurangan volume keperawatan selama 1 x 30 menit b. Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin.

Jam 13.55 WIB cairan b/d perdarahan jam, diharapkan cairan seimbang c. Palpasi uterus.
denngan kriteria hasil: d. Bantu pengeluaran plasenta
a. TTV dalam batas normal e. Kaji tanda dan gejala shock.
b. Darah yang keluar ± 200 – 300 f. Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran
cc. plasenta.
g. Kolaborasi pemberian cairan parentral.
4 Kamis, 13-12- Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pengurangan perdarahan : Post Partum
2017 keperawatan selama 1 x 2 jam 1. Tingkatkan frekuensi pijatan fundus

Jam 14.04 WIB diharapkan tidak terjadi keparahan 2. Dukung pengosongan kandumg kemih / pasang
dalam kehilangan darah pasien. kateter pada kandung kemih yang menegang
Kriteria hasil : 3. Pantau perdarahan pasien
1. Tidak terdapat penurunan 4. Pantau TTV pasien
tekanan darah (TD dalam batas 5. Pasang infus IV
normal) 6. Berikan injeksi oxytocin 10 IU secara IM
2. Tidak terdapat perdarahan 7. Hentikan perdarahan pasien dengan hecting
pervagina > 500cc
 16

D. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
No.
Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
Dx
Pengawasan Kemajuan Persalinan
Selasa, 29-10- 1 1. Melakukan observasi nyeri PQRST Subjektif :
2019 pada pasien - Pasien mengatakan nyeri dan merasa kencang – kencang
Jam 13.00 WIB diperut lalu menjalar sampai kepinggang belakang.
Pengkajian nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 3 dari 0-10
T : Hilang timbul
Objektif :
- Pasien tampak meringis kesakitan
2. Menanyakan level ketidaknyamanan Subjektif :
pada pasien terkait nyeri yang Pasien mengatakan ketidaknyamanan level 3 dari 1-10

dirasakan
3. Mengajarkan pasien untuk
melakukan Teknik relaksasi berupa
napas dalam saat nyeri dirasakan
oleh pasien dan melarang pasien
mengedan pada saat nyeri dirasakan
4. Mengatur posisi pasien miring
kesebelah kiri
5. Melakuukan masase di area
punggung belakang pasien
6. Berkolaborasi pemasangan infus dan
memberikan drip oxytocin dalam RL Objektif :
17
Objektif :
klien tampak meringis kesakitan
Subjektif :
Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah
melakukan teknik relaksasi dengan napas dalam
Objektif :
- Pasien mampu melakukan napas dalam dengan baik
- Pasien tidak mengedan saat nyeri timbul
Subjektif :
Pasien mengatakan nyaman saat posisi miring ke kiri
Objektif :
Pasien berbaring dengan posisi miring kesebelah kiri
Subjektif :
Pasien mengatakan nyaman saat dimasase punggungnya
Objektif :
Pasien tampak lebih rileks setelah dimasase
Subjektif : -
Terpasangn infus RL di tangan kanan
drip oxytocin dalam RL
 18

7. Mengobservasi HIS Subjektif: pasien mengatakan nyeri

Objektif : His : 10 menit sekali

8. Mengobservasi DJJ bayi Subjektif: -

Objektif : DJJ 137x/mnit
9. Melakukan pemeriksaan dalam Subjektif: -
Objektif:
Jam : 13.45 WIB Oleh : Bidan
Kantung ketuban : KK +
Pembukaan : Ø 10 cm
Efficement : 80 %

Memimpin Persalinan
Selasa, 29-10- 2 1)Membantu klien dan pasangan pada Subjektif: -
2019 posisi tepat. Objektif: pasien memegang kakinya
Jam 13.30 WIB
2)Memecah ketuban dengan setengah Subjektif : -
kocker Objektif : air ketuban warna jernih, tidak berbau amis

3)Menginstruksikan klien untuk Subjektif: klien mendorong pada kontraksi

mendorong pada saat ada kontraksi. Objektif: Klien mendorong pada kontraksi
 19

4)Mengobservasi DJJ bayi pada saat Subjektif: -

klien tidak meneran Objektif; DJJ 134x/mnit
Selasa, 29-10- 3 Melakukan pijatan pada fundus uteri Subjektif :
2019 pasien Pasien mengatakan perih diarea jalan lahir
Jam 13.55 WIB Objektif :
- Kontraksi fundus uteri baik
Tampak terdapat sedikit perdarahan terjadi
Melakukan peregangan tali pusat Subjektif: -
Objektif: Tali pusat meregang
Mengeluarkan plasenta Subjektif: -
Objektif: plasenta sudah keluar
- Jam : 14.04 WIB
- Cara lahir : Spontan Plasenta
- Diameter : ± 15 cm
- Insertio : Sentralis
- Berat plasenta : ± 500 gram
- Panjang tali pusat : ± 45 cm

Berkolaborasi pemberian cairan Subjektif:-

 20

parentral. Objektif: RL 500cc 20 tpm masuk IV

Berkolaborasi dengan tim medis dalam Subjektif :
pemberian injeksi oxytoxin 10 Ui via Pasien mengatakan kakinya bergetar - getar
IM Objektif :
Injeksi oxytoxin 10 Ui via IM
Mendukung pengosongan kandung Subjektif: pasien mengatakan tidak ingin pipis
kemih atau pasang kateter pada Objektif: urine dikeluarkan dengan kateter
kandung kemih yang menegang
Memantau TTV pasien Subjektif: pasien mengatakan lemas
Objektif: TD: 140/80 mmHg
N : 82x/menit
RR: 26 x/menit
S: 36,7 C
Kamis, 13-12- 4 Memantau jalannya infus IV Subjektif: -
2017 Objektif: Infus lancer
Jam 14.04 WIB Memantau penurunan TFU Subjektif: Pasien mengatakan sakit jika ditekan
Objektif: penurunan TFU 2 jari dibawah pusat
Memantau perdarahan pasien Subjektif: pasien mengatakan lemas, tidak pusing, dan
pandangan tidak kabur
Objektif: perdarahan kala 4 kurang lebih 120cc
Menghentikan perdarahan pasien Subjektif: pasien mengatakan sakit
 21

dengan menghecting Objektif; Hecting pasien sekitar satu- satu dan jelujur
Berkolaborasi terhadap pemantauan Subjektif: -
kandung kemih dan kateterisasi Objektif: air kandung kemih dikeluarkan dengan kateter
Mengobservasi kontraksi uterus Subjektif: -
Objektif; Kontraksi uterus teraba keras
Memantau TTV Subjektif: pasien mengatakan lemas
Objektif : TD: 130/80 mmHg
N : 84x/menit
RR: 23 x/menit
S: 36,9 C
Membersihkan vulva dan adanya darah S; -
pada klien O: vulva tampak bersih, darah yang menempel pada pasien
sudah dibersihkan
Memotivasi untuk personal hygine S: Pasien mengatakan paham akan personl hygine yang baik
O:-
Memotivasi untuk ambulasi S: Pasien mengatakan paham akan pentingnya ambulasi
O:-
Kolaborasi pemberian obat post partum  IVFD. RL 20 tpm
 Oxytocinn 40 mg dalam 500 RL
 22

E. EVALUASI
No. DX Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
1 Selasa, 29- DS: Klien mengatakan ingin meneran, klien mengatakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan jalan
10-2019 lahirnya
Jam 13.00 DO:
WIB - Keadaan umum : Baik, pasien tampak meringis dan mengejan
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 85x/m
- Pernapasan : 29x/m
- Temperatur : 36,8oC
- His : Kencang/kuat dan teratur
- Frekuensi : 4/10’/40’’
- Pemeriksaan Dalam : VT lengkap,
- Perinium menonjol
- Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
- Pengeluaran lendir dan darah meningkat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi: pimpin persalinan
 23

2 Selasa, 29- S: Pasien mengatakan nyeri

10-2019 - Uterus membentuk bundar
Jam 13.30 - Ada semburan darah tiba-tiba
WIB - Perdarahan 50 cc
- Tali pusat memanjang
- Bayi lahir spontan tidak segera menangis
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi: keluarkan plasenta
3 Selasa, 29- S: pasien mengatakan lemas dan nyeri
10-2019 O:
Jam 13.55 - Perdarahan kala III : kurang lebih 120 cc
WIB - Kandung kemih teraba penuh
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus teraba keras
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,8oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi: Pengawasan post partum selama 2 jam
 24

4 Kamis, 13- S:
12-2017 Subjektif: pasien mengatakan lemas, tidak pusing, dan pandangan tidak kabur, serta nyeri pada luka perineum
Jam 14.04 O:
WIB - TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus teraba keras
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg Pernapasan : 24x/m
Nadi : 84x/m Temperature : 36,7oC
- Perdarahan total : ± 220 cc
- Luka jahitan episiotomy pada perineum menggunakan jahitan satu-satu dan jelujur
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan observasi, pasien dipindah keruangan nifas