ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B
DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE
DI RUANG INTERNAL CARE UNIT

Disusun Oleh :

Cynthia Rangga Sukma

J230195051

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B
DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE
DI RUANG INTERNALCARE UNIT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 43 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa

Sumber informasi : pasien, keluarga, rekam medis, tenaga medis

Tanggal masuk RS : 13 Oktober 2019
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2019
No. CM : 571xxx

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Alfin
Umur : 22
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Mengger, Karanganyar, Ngawi

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengeluh nyeri perut
 Pasien mengeluh sesak nafas
Pengkajian nyeri :
P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : panas
R : Perut
S :6
T : hilang timbul

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan pusing sejak 2
hari yang lalu. Pada hari ke 3 klien langsung dibawa ke IGD Rumah
Sakit Soehadi Prijonegoro untuk mendapatkan perawatan. Pada saat
pengkajian, kondisi klien masih lemah dan nyeri pada perut.
Di IGD kemudian klien dilakukan pemeriksaan Lab dan ditemukan
ureum 77.2 mg/dl dan kreatinin 6.70 mg/dl pada tanggal 14 oktober
2019. Kemudian klien dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan
perawatan intensife. Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan tanda
vital klien TD: 190/140 mmHg, RR: 40x/menit, S: 36,3°C, HR: 115
spo2: 100%, sesak nafas dan mengeluh nyeri panas pada perutnya.
Ditemukan oedem pada ekstermitas kaki kanan dengan piting oedema
derajat I.

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi
dan Kolesterol sejak 5 bulan yang lalu.

4. Riwayat kasus kelolaan

Tanggal Dx. Medis Pemeriksaan Penunjang Terapi/Tindakan yg dilakukan
10 oktober Chronic Laboratorium Furosemide 3 x 2
2019 Kidney Citicholin 2 x 500 mg
Disease Piracetam 3 x 3 gr
 Ceftriaxone 1gr/24 jam
Amlodipin 1x 10mg
Candesartan 1 x 16 mg

C. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Keluarga mengatakan bahwa saat klien merasa meriang hanya
membeli obat di warung, bila semakin parah pasien akan dibawa oleh
keluarganya kerumah sakit untuk berobat lebih lanjut.

2. Pola Nutrisi/ Metabolik :

Program diit RS :
a. Intake makan
 Sebelum masuk RS:
Pasien makan 3x sehari dengan porsi nasi 1 centong sayur lodeh
dengan lauk ikan dan tahu. Pasien jarang makan buah .
 Selama dirawat di RS :
Klien mendapatkan makanan lunak sayur bening, ikan dan tahu
satu porsi.
b. Intake minum :
 Sebelum masuk RS :
Pasien suka minum the hangat ±2 gelas (±500cc),air putih 1
gelas ± 200 cc, ektra joss susu ± 2 gelas (±500cc) dalam sehari
 Selama dirawat di RS :
Pasien selama dirawat banyak minum air putih ±200 cc dan teh
hangat ±100 cc
3. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar :
Pasien sebelum sakit BAB sehari sekali di waktu yang tidak mesti
terkadang pagi hari atau sore hari, dengan konsistensi lembek bau
khas feses berwarna.
 Selama di rawat di ICU klien belum BAB.
b. Buang air kecil :
Pasien sebelum sakit kencing ± 4 kali sehari warna kekuningan,
bau khas urine amonia. Selama sakit pasien mengunakan kateter
dengan kluaran urine ± 2000 cc dalam 24 jam.
4. Pola Aktivitas dan Latihan :
Kemampuan perawatan diri Sebelum sakit Saat pengkajian
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum √ V
Mandi √ V
Toileting √ V
Berpakaian √ V
Mobilitas di tempattidur √ V
Berpindah √ V
Ambulasi/ROM √ V

Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
Dari tabel diatas dapat disimpulkan bahwa selama klien di rumah
dapat memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri, sedangkan
selama di rawat di RS klien mengalami gangguan pemenuhan ADL
dengan katagori dibantu orang lain
5. Pola Oksigenasi
Pasien menggunakan bantuan Nasal Kanul 5 lpm. Pasien tidak
mengalami sesak nafas dan menggunakan alat bantu nafas cupping
hidung. SpO2 98 %.
6. Pola Tidur dan Istirahat :
Sebelum dirawat di rumah sakit :
Pasien sebelum diawat tidur ±8jam sehari di mulai dari jam 22.00-
04.00, siang hari pasien tidur kadang hanya 1 jam saja.
7. Selama dirawat dirumah sakit :
Pasien selama dirawat tidur lebih dari 8 jam sehari, klien
cenderung sering tidur karena keadaan pasien masih mengalami
kelemahan.

8. Pola Perceptual :
a. Penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
b. Pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
c. Pengecapan : tidak terjadi gangguan pengecap.
d. Penciuman : tidak ada gangguan
e. Sensasi : tidak ada gangguan

9. Pola persepsidiri (Pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan,

konsep diri):
Keluarga mengataan penyakit yang diderita oleh klien sebagai bagian
dari ujian Allah SWT yang harus diterima dengan ikhlas.

10. Pola Seksualitas dan Reproduksi :

Pasien merupakan seorang suami dan istri dan satu orang anak

11. Pola peran-hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain,

kemampuan keuangan):
Hubungan pasien dengan keluarga baik, selama pasien sakit selalu
ditunggu oleh anak dan kakakperempuannyanya.
 12. Pola manajemen koping stress (perubahan terbesar dalam hidup pada
akhir-akhir ini):
Keluarga mengatakan klien jarang menceritakan apa yang dirasakan
dan masalah yang dihadapinya.

13. Sitem nilai dan keyakinan (spriritual): pandangan pasien tentang

agama, kegiatan keagamaan, dll).:
Pasien beragama islam dan rajin beribadah, selama dirawat klien tidak
melaksanakan sholat 5 waktu
14. Esktremitas :
a. Atas : akral teraba hangat, terpasang infus pada tangan kanan
klien 20 tpm, kulit kering, < 2 detik, tidak ada oedema
b. Bawah : warna kulit sawo matang, teraba hangat, kulit kering
c. Kekuatan otot :
4 4
4 4
15. Pola Eliminasi :
1) Buang air besar
Buang air besar Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 2x/minggu 1x/minggu
Jumlah @BAB 100cc -
Konsistensi padat lembek
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Menggunakan alat Tidak ada Tidak ada
bantu
2) Buang air kecil
Buang air kecil Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
Berapa kali 6-7 kali -
Jumlah 1000cc 300 cc
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Menggunakan alat Tidak ada Tidak ada
bantu
16. Pola nutrisi/metabolic :
Program diit RS :

Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

Keluhan - -
Berapa kali 3x 3x
Jumlah makanan 1 porsi habis 100 cc
Makanan selingan kacang -
Jenis makanan Nasi, sayur, lauk Bubur, air putih
Makanan yang disukai - -
Kebiasaan makan - -

1) Antropometri
BB : 50 kg TB : 166 cm LILA: 23 cm
23
% LILA = 28,5 𝑥100 =(66, 66%) = underweight
𝐵𝐵 65
IMT :(𝑇𝐵 (𝑚))2 = (1,6𝑥1,6) = 20,31 (BB normal)

2) Biochemical
Hematologi Hasil Satuan Rujukan
Hb 8.82 g/dL 12.2 - 18.1
GDS 95 mg/dl <200
Fungsi Ginjal
Ureum 77.2 mg/dl 10 - 50
Kreatinin 6.70 mg/dl 0.6 - 1.1
 3) Clinical sign
Konjungtiva tidak anemis,
Dietery History: diit makanan lunak

4) Cairan dan elektrolit

Intake minum Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan - -
Berapa kali 7-8 kali 4 kali
Jumlah minuman 1500cc 100cc
Minuman selingan Air putih Air putih
Kebiasaan minum Air putih, teh Ait putih
Minuman yang disukai Teh -
Minuman yang tidak - -
disukai
5) Balance Cairan
Input : infus RL 20 tpm : 400 cc
Makan dan minum total : 200 cc

Output : urin dalam 7 jam : 300

50 𝑘𝑔 𝑥 15
IWL : 107
7
BC : input – output
600 – 407 = ± 193

D. PEMERIKSAAN FISIK (terlampir)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal : 14 Oktober 2019

Jenis pemeriksaan: Laboratorium

 Hasil :
Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hemoglobin 8.82 g/dL 12.2 – 18.1
Eritrosit 3.33 Juta/uL 4.04 – 6.13
Hematokrit 27.6 % 37.7 – 53.7
Index Eritrosit
MCV 82.9 fL 80 – 97
MCH 26.5 pg 27 – 31.2
MCHC 31.9 g/dL 31.8 – 35.4
Lekosit 19.84 Ribu/uL 4.6 – 10.2
Trombosit 173 Ribu/uL 150 – 450
RDW-CV 14.66 % 11.5 – 14.5
MPV 5.306 fL 0 – 99.9
Gula Darah Sewaktu 95 mg/dl < 200
Kimia Klinik
Fungsi ginjal
Ureum 77.2 mg/dL 10-50
Kreatinin 6.70 md/dL 0.6-1.1

ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. S: Agen injury Nyeri akut
- Pasien mengatakan perut biologis
terasa nyeri
P : nyeri bertambah saat
bergerak
Q : panas
R : perut
S:6
T : hilang timbul
 O:
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Pasien terlihat gelisah
- TD: 190/140 mmHg, RR:
40x/menit, S: 36,3°C, HR
115, spo2: 100%
2 S: Ketidakefektifan Sindrom
- Klien mengatakan sesak nafas pola nafas hipoventilasi
O:
- Hb : 8.82 mg/dl
- Klien menggunakan pernafasan
cupping hidung
- Klien terpasang O2 5 lpm
3 S: Kelebihan volume Kelebihan asupan
- Klien mengatakan kakinya cairan cairan
bengkak
- Klien mengatakan sesak nafas
O:
- Terdapat oedem pada kaki
klien
- Oedem dengan derajat I,
dengan waktu kembali 3 detik
- Klien dengan CKD
- Ureum : 77.2 mg/dl
- Kreatinin : 6.70 mg/dl
- Balance Cairan
- Input : infus RL 20 tpm : 400
cc
- - Makan dan minum total : 200
 cc
- - Output : urin dalam 7 jam : 300
50 𝑘𝑔 𝑥 15
- -IWL : 107
7
- - BC : input – output
600 – 407 = ± 193

Dx. Keperawatan/masalah kolaboratif (sesuai prioritas) :

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi
3. Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan

PLANNING

No Diagnosa Kep Tujuan Perencanaan Rasional

1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara 1. Mengetahui
agen cidera tindakan keperawatan komprehensif perkembangan
biologis selama 3x24 jam termasuklokasi, nyeri dan
diharapkan nyeri karakteristik, menetapkan
berkurang dengan durasi, frekuensi intervensi
Kriteria Hasil : dan factor selanjutnya
1. Melaporkan kala presipitasi 2. Mengetahui
nyeri turun dari 2. Monitor TTV keadaan terkini
skala 6 menjadi 4 3. Observasi reaksi klien dan
2. Tanda vital dalam nonverbal pasien perkembangan
batas normal 4. Ajarkan teknik tanda vital klien
3. Mampu mengontrol relaksasi napas secara berkala
 nyeri dengan tehnik dalam dan 3. Untuk
non farmakologis distraksi memperoleh data
nafas dalam 5. Kolaborasi dalam obyektif dari rasa
4. Klien tampak lebih pemberian terapi tidak nyaman
rileks analgetik pasien
4. Membantu
mengajarkan cara
mengontrol nyeri
pada pasien secara
mandiri
5. Mengurangi rasa
nyeri dengan
farmakologi
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda 1. Mengetahui
pola nafas b.d tindakan keperawatan vital keadaan klien
sindrom selama 3x24 jam 2. Berikan posisi 2. Memberikan
hipoventilasi diharapkan oksigenasi nyaman posisi nyaman
klien terpenuhi dengan 3. Posisikan untuk meredakan
Kriteria Hasil : semifowler pernafasan
1. Menunjukan jalan 4. Kolaborasi 3. Memberi
nafas yang paten. pemberian oksigen kenyamanan pada
2. Tanda vital dalam klien
rentang normal. 4. Membantu
keadekuatan
pernafasan
 3 Kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
cairan b.d tindakan keperawatan 2. Kaji lokasi dan keadaan terkini
kelebihan asupan selama 3 x 24 jam luas oedema 2. Mengetahui
cairan diharapkan cairan dan 3. Monitor masukan karakteristik
elektrolit klien makanan dan oedem
terpenuhi dengan cairan 3. Mengetahui
Kriteria Hasil : 4. Edukasi pasien jumlah cairan
1. Tanda vital dalam dalam pembatasan yang masuk
rentan normal cairan oral yang 4. Pembatasan
2. Terbebas dari masuk; cairan
oedema 5. Kolaborasi dalam 5. Mengurangi
pemberian terapi oedem

IMPLEMENTASI

No Hari/Tgl
Tindakan Respon Paraf
DX Jam
1,2,3 Senin, 14 Mengobservasi tanda-tanda S: klien mengeluh nyeri perut dan cynthia
oktober vital klien dada sesak
2019 O: TD: 190/140 mmHg, RR:
13.00 40x/menit, S: 36,3°C, spo2 100%
1,2 13.00 Mengkaji skala nyeri
S : Klien mengeluh nyeri
P : nyeri bertambah saat
bergerak
Q : panas
 R : perut
S:6
T : hilang timbul
O : klien tampak meringis
menahan nyeri, klien tampak
gelisah, klien tampak merintih
menahan sakit

3 13.10 Mengkaji oedema S: klien mengatakan kaki

kanannya bengkak
O: Terdapat oedem pada kaki
klien .
Oedem dengan derajat I, dengan
waktu kembali 3 detik

1 13.30 Mengajarkan tehnik non S : Klien mengatakan bersedia

farmakologis nafas dalam O : Klien tampak kooperatif

S: Klien mengatakan lebih

3 13.30 Memberikan posisi yang nyaman dengan posisinya
nyaman (tinggikan kepala O: klien tampak lebih rileks
tempat tidur) dan O2 5 lpm
2 Selasa, 15 Melakukan personal hygiene S: klien mengatakan bersedia, cynthia
oktober klien mengatakan lebih nyaman
2019 O : klien tampak lemas, klien
07.00 tampak lebih segar dan nyaman

1,2,3 07.00 Mengukur tanda-tanda vital S: klien masih mengeluh nyeri dan
klien sesak nafas
O: TD: 185/137 mmHg, RR: 23
x/mnit, N: 138 x/mnit, S: 36,7 °C,
spo2 98%

1,3 09.00 Kolaborasi pemberian obat S : klien mangatakan bersedia

diinjeksi
O : obat masuk lewat IV,
furosemide 3x24 jam, citicholin
2x500 mg, piracetam 3x3gr,
ceftriaxone 1 gr/24 jam.

2 09.00 Mengkaji nyeri secara S: klien mengeluh masih nyeri

komprehensif P : nyeri bertambah saat
bergerak
Q : panas
R : perut
S:6
T : hilang timbul
O: klien tampak gelisah dan
merintih menahan nyeri

1,3 09.00 Mengobservasi ttv dan ku S : -

tiap 2 jam O: TD: 180/130 mmHg, RR:
 23x/menit, N: 130x/menit, S:
36,7°C, Spo2 98%

3 10.00 Mengatur posisi klien S: Klien mengatakan bersedia

menjadi semiflower dan O: Klien tampak rileks
tinggikan kepala, O2 5 lpm
S:-
1,3 11.00 Mengobservasi ttv dan ku O : TD: 170/120 mmHg, RR:
22x/menit, N: 131x/menit, S:
36,6°C, Spo2 99%

S: pasien mengatakan bersedia

1 12.00 Menganjurkan nafas dalam O : pasien kooperatif

3 13.00 Monitor masukan makanan S: -

dan cairan O: - Pasien mendapat diit susu
200cc
- Infuse RL 250 ml

3 13.30 Menganjurkan pasien untum S: pasien mengatakan mengerti

membatasi cairan oral O :pasien kooperatif
1,3 Rabu, 16 cynthia

oktober
2019 Melakukan pengukuran TTV S: klien mengatakan nyeri
14.00 berkurang
O: TD: 170/100 mmHg, RR:
20x/mnt, N: 122x/mnt, S: 36,4 °C

1 14.00 Mengkaji nyeri secara S: klien mengatakan nyeri

komprehensif berkurang
P : nyeri bertambah saat
 bergerak
Q : panas
R : perut
S:4
T : hilang timbul
O: klien tampak menahan nyeri

3 15.00 Memberikan posisi nyaman S: pasien mengatakan bersedia,

dan semiflower pasien mengatakan sesaknya mulai
berkurang
O: pasien tampaklebih rileks
RR: 21x/menit

1,3 16.00 Mengelola pemberian obat

S: -
O: obat masuk lewat IV, obat
masuk lewat IV, furosemide 3x24
jam, citicholin 2x500 mg,
piracetam 3x3gr.
Obat oral amlodipin 1x10 mg,
candensantran 1x16mg.
1,3 16.00 Mengobservasi ttv dan ku
tiap 2 jam S: -
O : TD 160/110 mmHg, RR:
21x/menit, N: 100x/menit, S:
36,6°C, spo2 99%
 EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Hari / Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Dx
I Rabu S: cyn
16 oktober 2019 - klien mengatakan nyeri berkurang
14.00 P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : panas
R : perut
S:4
T : hilang timbul
- klien mengatakan mengerti anjuran perawat
O:
- klien tampak menahan nyeri
A: masalah nyeri aku teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi!

II S: cyn
- klien mengatakan kaki kanannya bengkak
- klien mengatakan mengerti penjelasan perawat
O:
- Terdapat oedem pada kaki klien .
- Oedem dengan derajat I, dengan waktu kembali 3 detik
- Klien kooperatif
 A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi.

III S: cyn
- pasien mengatakan bersedia,
- pasien mengatakan sesaknya mulai berkurang
O:
- RR 21x/menit
- Pasien tampak lebih rileks
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi