Perdarahan Uterus Abnormal pada Remaja

Selin Elmagullari, Zehra Aycan

Abstrak
Perdarahan uterus abnormal (PUA) adalah keluhan ginekologi yang sering
dialami oleh para remaja saat datang ke rumah sakit. Perdarahan menstruasi berat
adalah presentasi klinis perdarahan uterus abnormal yang paling sering terjadi.
Siklus anovulasi, berkaitan dengan aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium yang
belum matang, merupakan etiologi utama dari perdarahan menstruasi berat dan
disertai dengan gangguan perdarahan pada hampir 20% pasien dengan perdarahan
menstruasi berat. Gangguan endokrin seperti hipotiroid, hiperprolaktinemia, dan
sindrom ovarium polikistik menjadi penyebab yang mungkin dari PUA.
Penyingkiran gangguan perdarahan, terutama penyakit von Willebrand sangat
penting untuk mendiagnosis dan mengatasi perdarahan menstruasi berat, terutama
pada kasus dengan PUA, yang telah dialami sejak menarke. Penanganan
perdarahan menstruasi berat didasarkan pada etiologi dan keparahan perdarahan.
Setelah penyebab lain disingkirkan, perdarahan anovulasi berat dapat diatasi
dengan kombinasi kontrasepsi oral dan suplementasi besi baik dengan rawat jalan
atau rawat inap tergantung dari temuan klinis dan tingkat anemia. Epidemiologi,
presentasi klinis, pendekatan diagnosis, dan terapi perdarahan menstruasi berat
akan dibahas dan pengalaman klinis kami terkait hal ini juga terdapat dalam
tinjauan ini.

Pendahuluan
Perdarahan uterus abnormal (PUA) didefinisikan sebagai perdarahan dari
korpus uterus yang abnormal dalam hal durasi, volume, frekuensi dan/atau
regularitasnya. PUA terhitung dalam setengah permasalahan ginekologi pada
remaja. Beberapa remaja mungkin tidak mengetahui bahwa pola perdarahan
mereka tidak normal, dimana siklus menstruasi diketahui lebih irreguler selama
remaja. Faktor yang mendasari PUA dan/atau PUA itu sendiri berpotensi untuk
menimbulkan konsekuensi kesehatan jangka panjang. Evaluasi siklus menstruasi
perlu juga ditambah dengan tanda vital pada remaja perempuan selama visit rutin
dokter anak. Diawali dengan definisi siklus menstruasi normal, evaluasi,
pendekatan diagnosis, dan terapi PUA akan dibahas disini.

Siklus Menstruasi Normal pada Remaja

Menarke biasanya terjadi diantara usia 12-13 tahun. Siklus normal remaja
perempuan terjadi setiap 21-45 hari dengan perdarahan yang berlangsung antara
dua dan tujuh hari. Frekuensi siklus menurun pada usia post-menarke yang lebih
lambat. Siklus menstruasi adalah 21-34 hari, serupa dengan orang dewasa, pada
60-80% remaja pada tiga tahun setelah menarke. Rata-rata kehilangan darah
selama siklus menstruasi normal adalah 30-40 mL, membutuhkan penggunaan 3-6
pembalut atau tampon per hari atau 10-15 pembalut atau tampon yang penuh per
siklus. Lebih dari 50% kehilangan menstruasi total adalah transudat endometrial
dan 30-50% mengandung seluruh komponen darah. Kehilangan kronik >80 mL
darah berhubungan dengan anemia.

Perdarahan Uterus Abnormal

Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO) merekomendasikan
penggunaan istilah PUA untuk mendeskripsikan semua gangguan volume,
regulasi, durasi, dan/atau frekuensi menstruasi pada wanita yang tidak hamil
(Tabel 1). FIGO juga menginisiasi dihapusnya beberapa definisi dari terminologi
yang sudah disetujui sebelumnya, seperti “menorrhagia”, “metrorhagia”,
“hiper/hipomenorrhea”, “polymenorrhea”, dan “gangguan perdarahan uterus”
karena istilah tersebut kontroversial, membingungkan, dan definisinya kurang
jelas.
Perdarahan menstruasi berat adalah presentasi klinis tersering dari PUA.
Dahulu disebut “gangguan perdarahan uterus”, yang kemudian diganti dengan
PUA yang tidak disebabkan oleh lesi struktural uterus.
FIGO mendefinisikan etiologi PUA menggunakan klasifikasi PALM-
COEIN (Polip, Adenomiosis, Leiomioma, Malignansi, Hiperplasi (penyebab
struktural): Koagulopati, gangguan Ovulasi, Endometrial, Iatrogenik, dan sistem
yang belum terklasifikasi (penyebab non-struktural). Siklus anovulasi, dibahas
terpisah di bawah, yang dimanifestasikan dengan amenorrhea, oligomenorrhea,
atau perdarahan menstruasi berat yang disebabkan karena aksis hipotalamus-
hipofisis-ovarium yang belum matang yang merupakan penyebab tersering PUA
pada remaja. Etiologi utama lain, yaitu prevalensi koagulopati dilaporkan
bervariasi antara 5% dan 28% pada remaja yang dirawat inap dengan perdarahan
menstruasi berat pada penelitian yang berbeda. Pada data tinjauan sistematis yang
dikumpulkan dari 988 wanita (15-55 wanita) dengan perdarahan menstruasi berat,
insidensi penyakit von Willebrand (vWD) adalah 13%. Koagulopati juga karena
defisiensi faktor koagulasi lain, imun trombositopenia, gangguan trombosit,
trombositopenia sekunder karena keganasan atau karena terapi keganasan.
Koagulopati bisa merupakan gangguan yang terisolasi atau penyerta. Lebih dari
satu penyebab dapat menyebabkan PUA. Diagnosis banding perdarahan
menstruasi berat pada remaja dirangkum pada Tabel 2.

Tabel 1. Perdarahan uterus abnormal - Federasi Internasional Ginekologi dan

Obstetri - Rekomendasi terminologi menstruasi
Kategori Definisi
Gangguan regularitas
Perdarahan menstruasi Variasi >20 hari di luar periode dalam satu tahun
irreguler
Amenorrhea Tidak ada perdarahan dalam periode 90 hari
Gangguan frekuensi
Oligomenorrhea Satu atau dua episode dalam periode 90 hari
Perdarahan menstruasi yang Lebih dari empat episode dalam periode 90 hari
sering
Gangguan jumlah
Perdarahan menstruasi berat Kehilangan darah berlebihan yang dipengaruhi oleh
fisik, emosional, sosial, dan kualitas materi
kehidupan dan dapat terjadi tunggal atau dengan
gejala lain
Perdarahan menstruasi berat Kehilangan darah berlebihan lebih dari delapan hari
dan memanjang
Perdarahan menstruasi Perdarahan kurang dari 5 mL dalam satu periode
ringan
Gangguan durasi
Perdarahan menstruasi Periode menstruasi yang lebih dari delapan hari
memanjang
Perdarahan menstruasi Perdarahan menstruasi yang kurang dari dua hari
memendek

Siklus Anovulasi
Terjadinya siklus menstruasi ovulasi membutuhkan interaksi reguler dari
hipotalamus, hipofisis, ovarium, dan endometrium. Pengeluaran GnRH dari
hipotalamus memicu sekresi FSH dan LH dari hipofisis dan gonadotropin ini
memicu perkembangan folikel dari salah satu kandidat folikel antral untuk
ovulasi. LH menstimulasi sel teka untuk membelah dan memproduksi androgen.
FSH menstimulasi sel granulosa untuk membelah dan mengubah androgen
menjadi estradiol (E2) dan kadar E2 terus meningkat di fase folikular. Ketika E2
melebihi kadar kritisnya (>200 pg/mL selama dua hari), GnRH meningkat dengan
umpan balik positif dan menyebabkan lonjakan LH. Lonjakan LH mengaktifkan
enzim proteolitik yang menyebabkan rupturnya folikel dan luteinisasi dari sel
granulosa dan teka, menyebabkan peningkatan produksi progesteron.
E2 memicu proliferasi sel epitel endometrium, pertumbuhan dan
vaskularisasi kelenjar, serta produksi reseptor E2 dan progesteron yang
menyiapkan endometrium untuk merespon produksi progesteron luteum.
Progesteron menstabilkan endometrium yang menebal dengan mempengaruhi
produksi protein kunci seperti matriks metalloproteinase 1, 3, dan 9 yang
mendegradasi matriks ekstravaskular dan stromal. Progesteron juga menstimulasi
produksi faktor jaringan dan plasminogen aktivator inhibitor 1, mempercepat
stabilisasi koagulasi dan pembekuan. Potensi hipofisis dalam merespon stimulasi
GnRH dan pengaruh umpan balik positif E2 meningkat progresif setelah menarke.
Selama dua tahun pertama post-menarke, sekitar separuh siklus menstruasi adalah
anovulasi. Namun, pada lima tahun post-menarke, 75% siklus adalah siklus
ovulasi dan meningkat dalam beberapa tahun selanjutnya, mencapai tingkat 80%.
Terlambat atau tidak adanya ovulasi, bisa karena fisiologis atau karena sindrom
polikistik ovarium (PCOS), menyebabkan kurangnya progesteron dan produksi
E2 yang berlebihan dari folikel ovarium, menyebabkan endometrium
berproliferasi dan perdarahan menstruasi menjadi tidak terprediksi waktu dan
jumlahnya. Untuk alasan ini, siklus anovulasi adalah penyebab utama perdarahan
menstruasi berat pada remaja.

Tabel 2. Diagnosis banding perdarahan menstruasi berat pada remaja

Penyebab endokrin Infeksi
Perdarahan anovulasi Servisitis
PCOS Adenomiosis
Penyakit tiroid Gangguan uterus
Lain-lain Myoma
Gangguan perdarahan Alat intrauterin
Penyakit von Willebrand Polip
Gangguan trombosit Kanker
Trombositopenia Pengobatan
Defisiensi faktor pembekuan Depot medroksiprogesteron
Kehamilan Antikoagulan
Aborsi Trauma
Kehamilan ektopik Benda asing
Penyakit tropoblastik gestasional Kista ovarium hemoragik

Evaluasi
Fokus utama evaluasi awal pasien dengan perdarahan menstruasi berat
adalah untuk menentukan apakah perdarahannya akut dan menyebabkan
gangguan hemodinamik, melalui anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium, dan pencitraan radiologis.
Anamnesis dilakukan dengan dan tanpa adanya orang tua karena beberapa
pertanyaan akan sulit dijawab bagi pasien jika ada orang tua, terutama jika
berkaitan dengan aktivitas seksual, sedangkan bertanya bersamaan dengan orang
tua dapat membantu mengklarifikasi lebih lengkap pada beberapa kasus. Riwayat
yang sebaiknya dicari tahu adalah riwayat menstruasi (usia menarke, regularitas,
durasi, jumlah pembalut/tampon per hari), riwayat seksual, riwayat obat-obatan
yang pernah digunakan (penyakit sistemik, pengobatan saat ini/terakhir),
peninjauan sistemik (gejala berhubungan dengan penyebab sistemik perdarahan
menstruasi berat seperti obesitas, PCOS, hipotiroid, hiperprolaktinemia, gangguan
hipotalamus atau adrenal) dan riwayat keluarga (koagulopati, kanker yang sensitif
hormon). Riwayat menstruasi berat sejak menarke, operasi terkait perdarahan,
perdarahan yang berhubungan dengan tindakan gigi, memar atau mimisan dengan
frekuensi setidaknya sekali per bulan, perdarahan gusi yang sering, dan gejala
perdarahan pada keluarga yang dapat mendasari gangguan perdarahan.
Ketika hemodinamik stabil, tanda vital perlu diperiksa dan pemeriksaan
fisik sistematik juga harus dilakukan. Adanya goiter, pucat, memar, peteki,
dan/atau tanda kelebihan androgen juga perlu diketahui untuk mendasari
diagnosis. Pemeriksaan pelvis dengan spekulum atau USG transvaginal tidak
dapat dilakukan pada remaja yang tidak memiliki pengalaman seksual.
Dimungkinkan untuk menunda pemeriksaan ini hingga terapi pengobatan awal
telah dilakukan, karena lesi struktural pada remaja sangat jarang terjadi. USG
pelvis menunjukkan informasi non-invasif mengenai lesi struktural saluran
genital, terutama pada remaja yang pemeriksaan fisiknya terbatas. Hal tersebut
juga menambahkan informasi mengenai ketebalan endometrium dan PCOS.
 Pemeriksaan laboratorium bertujuan untuk menentukan keparahan
perdarahan dan mencari tahu potensi etiologi dari perdarahan menstruasi berat.
Evaluasi laboratorium setidaknya harus termasuk : human chorionic
gonadotropin, hitung darah lengkap, apusan darah perifer, kadar ferritin, PT,
APTT, dan fibrinogen. Remaja yang memiliki risiko gangguan perdarahan harus
menjalani pemeriksaan untuk vWD. Panel von Willebrand yang harus diperiksa
adalah antigen plasma faktor von Willebrand (vWF) dan pemeriksaan fungsional
aktivitas vWF dan faktor VIII. Orang dengan golongan darah O memiliki kadar
vWF yang lebih rendah dibandingkan golongan darah A atau B. Sehingga, nilai
referensi antigen vWF yang digunakan harus sesuai dengan golongan darah
masing-masing pasien. Komite Pelayanan Kesehatan Obstetri dan Ginekologi
Amerika menyarankan untuk memeriksa panel vWF pada sebelum atau tujuh hari
setelah terapi estrogen eksogen. Terapi penggantian estrogen akan menunjukkan
peningkatan antigen vWF plasma, maka sebaiknya waktu pemeriksaan panel vWF
menunggu kadarnya stabil dulu, hal ini berkaitan dengan terapi pengobatan
estrogen yang digunakan. Pemeriksaan tambahan lain adalah eksklusi infeksi pada
remaja yang aktif secara seksual dan evaluasi fungsi tiroid pada pasien dengan
gejala hipotiroid. Pasien dengan riwayat perdarahan signifikan dan pemeriksaan
awal non-diagnostik sebaiknya diperiksa oleh ahli hematologi.

Terapi
Hemodinamik yang stabil, koreksi anemia, dan menjaga siklus normal
adalah tujuan utama dalam penanganan perdarahan menstruasi berat. Pilihan
terapinya adalah suplementasi besi, kontrasepsi oral kombinasi (KOK),
progesteron, obat anti-inflamasi non steroid, antifibrinolitik, desmopresin, dan
analog GnRH. Penanganan berdasarkan keparahan perdarahan dan anemia. Jika
penyebab utamanya teridentifikasi, maka diperlukan tambahan terapi spesifik.
Karena perdarahan menstruasi berat pada remaja seringnya karena siklus
anovulasi, terapi difokuskan pada perdarahan uterus anovulasi. Klasifikasi
keparahan terdapat pada Tabel 3.

Tabel 3. Klasifikasi Keparahan

Ringan Menstruasi memanjang (>7 hari) atau siklus lebih pendek (<3 minggu)
selama dua bulan, dengan peningkatan perdarahan ringan atau sedang,
kadar hemoglobin biasanya normal (> 12 g/dL) atau sedikit menurun
(10-12 g/dL)
Sedang Menstruasi memanjang atau lebih sering (setiap 1-3 minggu), dengan
perdarahan sedang hingga berat dan kadar hemoglobin > 10 g/dL
Berat Perdarahan berat dengan kadar hemoglobin < 10 g/dL

Perdarahan Uterus Anovulasi Ringan : Pada anak perempuan dengan

perdarahan ringan dengan hemoglobin normal, maka cukup diobservasi saja,
kecuali mereka melaporkan perubahan negatif pada kualitas hidupnya. NSAID,
seperti ibuprofen dan sodium naproksen, mungkin membantu menurunkan
alirannya. Jika hemoglobinnya adalah 10-12 g/dL, terapi observasi dan hormonal
menjadi alternatif yang dapat dilakukan, dan juga diberikan suplementasi besi
dengan besi elemental 60 mg per hari. Jika terapi hormonal dipilih sebagai pilihan
terapi, sediaan yang mungkin adalah serupa dengan perdarahan uterus anovulasi
sedang, dibahas di bawah ini. Evaluasi ulang dilakukan tiga bulan atau lebih awal
jika perdarahan menetap atau menjadi lebih parah.
Perdarahan Uterus Anovulasi Sedang : Pasian-pasien ini dapat ditangani
sebagai pasien rawat jalan. Selain suplementasi besi, terapi hormonal dibutuhkan
untuk menstabilkan proliferasi dan peluruhan endometrium. Tidak ada konsensus
apakah terapi lebih baik menggunakan sediaan KOK atau progestin tunggal. Pada
remaja dengan anemia sedang yang mengalami perdarahan aktif, KOK adalah
pilihan yang lebih baik, dimana estrogen dapat meningkatkan hemostasis. KOK
monofasik, mengandung setidaknya 30 mcg etinil E2, dipilih untuk mencegah
perdarahan. Kami menyarankan mengkonsumsi satu pil setiap 8-12 jam hingga
perdarahan berhenti, kemudian dilanjutkan dengan satu pil per hari untuk
setidaknya 21 hari. Jika perdarahan terjadi lagi, maka dosis ditingkatkan menjadi
dua kali sehari selama 21 hari. 4-8 mg ondansentron dapat diberikan jika terjadi
mual dengan E2 dosis tinggi. Pada akhir hari ke-21, tujuh hari plasebo atau pil
kosong sebaiknya diberikan. Terapi KOK dilanjutkan selama 3-6 bulan hingga
kadar hemoglobin mencapai > 12 g/dL. Sediaan KOK yang berbeda juga
disarankan pada literatur.
Terapi hormon progestin tunggal bisa menjadi alternatif KOK pada remaja
dengan anemia sedang yang tidak sedang mengalami perdarahan atau memiliki
kontraindikasi terapi estrogen, seperti penyakit tromboemboli arteri/vena,
gangguan hati, migrain dengan aura dan/atau estrogen yang berkaitan dengan
tumor. Pilihan progestin tunggal adalah progesteron oral mikro (200 mg/hari),
medroksiorigesteron (10 mg/hari), noretindron asetat (2,5-5 mg/hari), depot-
medroksiprogesteron asetat (DMPA) atau alat intrauterin yang mengeluarkan
levonorgestrel. Dua pilihan terakhir tidak sesuai untuk penanganan akut namun
dapat dipilih pada yang membutuhkan kontrasepsi atau tidak bisa mengkonsumsi
pil. Progesteron oral mikro mengandung minyak kacang dan harus hati-hati
terhadap alergi. Dan juga, belum terdapat bukti yang mencukupi hingga saat ini
apakah lebih aman menggunakan progesteron ini dibandingkan menggunakan
progestin sintetis. Namun, progesteron oral mikro struktur kimianya identik
dengan progestin endogen dan lebih fisiologis. Pada beberapa penelitian, juga
menunjukkan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan pil progestin sintetis.
Progestin oral diberikan selama 12 hari setiap bulannya dan perdarahan terjadi 2-7
hari setelah penghentian. Jika perdarahan tidak terjadi pada satu minggu maka
pasien sebaiknya dievaluasi ulang.
Perdarahan Uterus Anovulasi Berat : Pasien dengan kadar hemoglobin
<7 g/dL dan pasien dengan kadar hemoglobin <10 g/dL namun mengalami
perdarahan aktif berat dan gangguan hemodinamik (takikardi, hipotensi, tanda
vital ortostatik) sebaiknya dirawat inap. Mereka harus dievaluasi terkait
kebutuhan transfusi darah. Pasien dengan kadar hemoglobin 8-10 g/dL dengan
orang tua yang mudah dihubungi dengan telepon dapat dipantau dengan rawat
jalan. Semua pasien dengan anemia berat karena perdarahan menstruasi harus
dinilai sebagai gangguan perdarahan. Suplementasi besi elemental 60-120 mg
sebaiknya dimulai segera setelah pasien cukup stabil untuk mengkonsumsi pil
oral.
Terapi hormon disarankan untuk pasien dengan kadar hemoglobin 8-10
g/dL dengan KOK monofasik yang mengandung 30-50 mcg etinil E2, diberikan
satu setiap enam jam selama 2-4 hari, dilanjutkan dengan dosis yang sama setiap
delapan jam selama tiga hari dan kemudian setiap 24 jam untuk 14 hari
selanjutnya. Terapi tambahan anti-mual juga dapat diberikan. Untuk pasien
dengan kadar hemoglobin <7 g/dL atau <10 g/dL dengan perdarahan berat, KOK
diberikan setiap empat jam hingga perdarahan melambat, diikuti dengan satu pil
setiap enam jam selama 2-3 hari, setiap delapan jam selama tiga hari dan
kemudian setiap 12 jam selama 2 minggu dan dilanjutkan dengan satu pil per hari
hingga kadar hemoglobin > 10 g/dL tercapai dan setidaknya selama 21 hari.
Ketika kadar hemoglobin melebihi 10 g/dL, KOK digunakan dalam pola berulang
selama tiga hingga enam bulan hingga kadar hemoglobin > 12 g/dL tercapai.
Jika perdarahan tetap berat hingga pemberiaan KOK 24 jam atau pasien
tidak dapat mengkonsumsi pil oral, 25 mg estrogen konjugasi IV diberikan setiap
4-6 jam 2-3 kali hingga perdarahan berkurang. Kemudian terapi dilanjutkan
dengan KOK oral seperti yang disebutkan di atas. Para dokter sebaiknya
mengetahui peningkatan risiko tromboembolisme dari terapi ini. Terapi progestin
tunggal bisa menjadi pilihan pada pasien yang memiliki kontraindikasi dengan
KOK. Untuk penanganan akut, progestin oral lebih baik dibandingkan DMPA
atau alat intrauterus yang mengeluarkan levonorgestrel.
Mungkin dibutuhkan agen hemostatik seperti asam traneksamat, asam
aminokaproik, dan desmopresin, jika perdarahan lebih dari 24 jam karena KOK
dosis tinggi atau terdapat gangguan trombosit. Asam traneksamat 3,9-4 g/hari
dalam tiga dosis selama 4-5 hari adalah terapi efektif untuk perdarahan menstruasi
berat dan lebih efektif dibandingkan plasebo. Meskipun tidak ada bukti terkait
peningkatan insidensi kejadian trombotik yang berkaitan dengan asam
traneksamat, adanya riwayat atau saat ini memiliki penyakit tromboemboli atau
risiko intrinsik trombosis adalah kontraindikasi untuk penggunaan asam
traneksamat. Penggunaan KOK meningkatkan risiko trombosis.
Jika terapi hormonal dan hemostatik gagal untuk mengurangi perdarahan
dalam 24-36 jam, pemeriksaan dengan anestesi, pengambilan sampel
endometrium, dan kuretase terapeutik dapat dilakukan.

Pemantauan
Jika menstruasi irreguler atau perdarahan menstruasi berat menetap dibawah
terapi hormon selama tiga bulan atau terjadi lagi setelah penghentian terapi,
pasien sebaiknya diperiksa terkait masalah lain yang mungkin seperti aksis
hipotalamus-hipofisis-ovarium, PCOS, dan penyebab struktural. Remaja dengan
riwayat siklus anovulasi yang tidak diterapi selama 2-3 tahun sebaiknya dievaluasi
dengan biopsi endometrium, karena adanya peningkatan risiko karsinoma
endometrium pada pasien-pasien tersebut.

Data di Satu Pusat Penelitian

Tabel 4. Karakteristik klinis pasien kami dengan perdarahan menstruasi berat dan
terapinya
Parameter
Jumlah pasien 22
Rata-rata usia saat datang (tahun) 13,9 + 1,7
Rata-rata usia saat menarke (tahun) 12,2 + 0,9
Waktu perdarahan menstruasi berat n (%)
Sejak menarke 11 (50,0)
Awalnya menstruasi normal 11 (50,0)
Keparahan perdarahan menstruasi berat n (%)
Ringan (hemoglobin > 12 g/dL) 5 (22,7)
Sedang (hemoglobin 10-12 g/dL) 3 (13,6)
Berat (hemoglobin < 10 g/dL) 14 (63,7)
Hiperprolaktinemia n (%) 0 (0,0)
Hipotiroid n (%) 1 (4,5)
Antigen dan/atau aktivitas vWF yang rendah n (%) 0 (0,0)
Terapi n (%)
Suplementasi besi 22 (100,0)
Terapi hormonal dengan KOK 19 (86,0)
Asam traneksamat 3 (13,6)
Transfusi eritrosit 2 (9,1)

Kami mengevaluasi data dari 22 pasien dengan perdarahan menstruasi berat

di klinik remaja rawat jalan dalam periode waktu 18 bulan. Rata-rata usia pasien
adalah 13,9 tahun (11,3 hingga 16,9 tahun) dan menarkenya adalah 12,2 tahun
(10,5-14,0 tahun), dimana serupa dengan rata-rata usia menarke pada anak
perempuan Turki yang sehat. Sebagian pasien mengalami perdarahan berat pada
setiap menstruasi sejak menarke. Pada mereka yang mengalami perdarahan
menstruasi berat setelah menarke, periode terlama antara menarke dengan inisiasi
perdarahan berat adalah 3,3 tahun. Tiga dari pasien ini telah diberikan transfusi
eritrosit karena derajat perdarahan menstruasi berat saat awal masuk rumah sakit.
Keparahan perdarahan pasien adalah ringan pada lima pasien, sedang pada tiga
pasien, dan berat pada 14 pasien. Tujuh pasien derajat berat memiliki kadar
hemoglobin <8 g/dL. Pasien-pasien ini tidak memiliki gangguan trombosit atau
masalah struktural. Satu pasien didiagnosis dengan hipotiroid. USG pelvis sesuai
dengan PCOS pada lima pasien. Aktivitas antigen vWF normal pada semua 18
pasien yang dinilai terkait gangguan vWF-nya.
Semua pasien diberikan suplementasi besi oral. Terapi dengan KOK
monofasik yang mengandung 0,15 mg desogestrel dan 30 mcg etinil E2 diberikan
pada semua pasien dengan anemia sedang dan berat, berdasarkan panduan yang
ada di atas, kecuali dua pasien yang diterapi dengan asam traneksamat oral pada
awalnya dan kemudian diganti menjadi KOK karena perdarahan berulang. Pada
pasien dengan anemia ringan, dua pasien diterapi dengan KOK, satu dengan
riwayat dua tahun fase anovulasi memanjang irreguler dan satu dengan hiperplasi
endometrium. Dua pasien dengan kadar hemoglobin 5,8 g/dL dan 5,9 g/dL
membutuhkan transfusi eritrosit. Terapi dengan suplementasi besi dan/atau KOK
berhasil pada semua pasien dalam jangka pendek (Tabel 4).
PUA adalah salah satu permasalahan besar pada ginekologi remaja dan
perdarahan menstruasi berat anovulasi adalah kejadian tersering dari PUA. Siklus
anovulasi seringnya fisiologis dan membaik spontan pada kebanyakan remaja
ketika aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium mulai matang. Perdarahan menstruasi
berat mungkin karena koagulopati dan masing-masing remaja dengan perdarahan
menstruasi berat sebaiknya dipertanyakan gangguan perdarahannya. Ketika
hemodinamik stabil tercapai dan terkontrol, pasien sebaiknya dievaluasi derajat
keparahan anemianya dan kemungkinan penyebab perdarahan menstruasi
beratnya. Keparahan anemia dan penyabab yang mendasari tersebut menentukan
terapi yang akan diberikan. Selain suplementasi besi, KOK, obat progestin
tunggal, estrogen intravena, dan/atau agen hemostatik dapat digunakan untuk
terapi. Setelah terapi dihentikan, pasien sebaiknya dipantau terkait anovulasi yang
menetap.