FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela
mengisi kuesioner ini.. Hasil survey ini semata-mata untuk meningkatkan kualitas pelayanan di
Klinik Dokter 24 Jam Melati agar semakin baik.

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu

Tingkat Kepuasan
1 2 3 4
No. Uraian Pernyataan
Tidak Kurang Sangat
Memuaskan
Memuaskan Memuaskan Memuaskan
1. Waktu pelayanan dan
kenyamanan ruang
tunggu
2. Kedisiplinan Petugas
dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas
dalam bertugas
menggunakan seragam
yang selalu tampil dalam
keadaan rapi, bersih dan
sopan
4. Petugas bersedia
menolong ketika
mengalami kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam
memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam
memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur
pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan,
dan keamanan Klinik
9. Kemudahan dalam
menyampaikan keluhan
pelanggan
10. Petugas tidak memandang
status sosial dan
memperlakukan peserta
dengan hormat dan sopan
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :