SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(Permen.Kes.No.595/ Tahun1989 )

Saya yang bertandatangandibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl lahir :

Jenis kelamin :L/P

Hubungan keluarga :

Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk dilakukan tindakan medis berupa **:

terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/anak*/ayah*/ibu* saya, dengan :

Nama :

No. Med. Rec :

Tempat/Tgl lahir :

Jenis kelamin :L/P

Alamat rumah :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kuningan, Tgl.......Bulan………………Tahun……….

Saksi dokter yang membuat pernyataan

1………………………… ………………….. ………………………….

2…………………………

** isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

*lingkari dan coret yang lain