SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI KEMAMPUAN/KEAHLIAN DALAM BIDANG TEKNOLOGI

INFORMASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………………
Unit Kerja Penempatan : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya memiliki Kemampuan dan keahlian dalam
Bidang Teknologi Informasi khususnya membuat Aplikasi Web dan/atau Aplikasi Mobile
(Android), adapun aplikasi yang pernah saya buat adalah sebagai berikut :
1……………………..
2……………………
Dst…………………..

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Gorontalo, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………, November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000

………………………………

Catatan:
Jumlah Aplikasi yang pernah dibuat Minimal 1.