HUBUNGAN POLA ASUH ORANG TUA DAN POLA MAKAN TERHADAP EARLY CHILDHOOD

CARIES PADA ANAK 3-5 TAHUN DI KABUPATEN SLEMAN YOGYAKARTA

Assalamu alaikum wr.wb..
Saya menghaturkan terima kasih banyak atas kesediaannya berpartisipasi dalam penelitian ini.
Berikut adalah kelanjutan penelitian saya untuk mengetahui status kebutuhan gizi yang anak dapatkan di rumah.
Semoga Allah SWT membalas kebaikan ibu untuk kembali menginformasikan kepada saya data ibu yang menjadi
kriteria penelitian saya dan catatan makanan anak di rumah selama 5 hari.
NO. IDENTITAS SUBYEK

1. Nama Anak/Tanggal Lahir : ..................................................... Umur : Tahun

2. Jenis Kelamin : 1. ( ) Laki-laki
2. ( ) Perempuan

1. Nama Ibu/Umur : ............................................................................

2. Pendidikan Ibu : 1. ( ) S2/S1/Diploma

2. ( ) Tamat SMU
3. ( ) Tamat SLTP

3. Pekerjaan Ibu : ............................................................................

4. Pendapatan Ibu : 1. ( ) < 2 Juta

2. ( ) 2 – 5 Juta
3. ( ) > 5 Juta

Petunjuk Pengisian :

1. Berilah tanda centang pada salah satu kolom yang terdapat pada kolom hari. Seperti jika makan
Wafer/Biskuit sama dengan atau kurang dari empat kali sehari maka diberi tanda centang pada kolom
“≤ 4x”, jika sama dengan atau lebih dari lima kali, maka maka diberi tanda centang pada kolom “≥ 5x”.
2. Anak yang makan siang di sekolah akan diisi oleh peneliti dengan bantuan ibu guru kelas. apabila anak
tidak hadir di sekolah, mohon dicatat makan siang dan nama snack yang dikonsumsi di rumah:
Oreo/Chiki/Cheetos/Chocolatos/Biskuit Roma/dsb..
3. Untuk jenis makanan yang tidak ada dalam pilihan ganda, sebaiknya ditulis dalam kotak makanan
tambahan.
4. Kolom kategori (bertanda *) akan diisi oleh peneliti.
5. Kelompok protein seperti ikan, bakso, dan lauk pauk lainnya tidak perlu ditulis.
6. Setelah pemeriksaan, peneliti akan memeriksa status kesehatan gigi anak yang menjadi akhir dalam
penelitian ini dan hasilnya pemeriksaan gigi diberikan dengan contoh pola makan yang baik setelah
penelitian selesai.
 CATATAN MAKANAN DAN MINUMAN 24 JAM SELAMA 5 HARI
Jenis Makanan (snack) dan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Minuman ≤ 4x ≥ 5x ≤ 4x ≥ 5x ≤ 4x ≥ 5x ≤ 4x ≥ 5x ≤ 4x ≥ 5x
Makanan Selingan Pagi
a. Wafer/Biskuit
b. Donat/Roti
Coklat
c. Snack ……….....
d. Gorengan
e. Buah …………..
f. Jus Buah ………
g. Susu Formula
………………...
h. Susu ...….……..
i. Susu + gula
Makanan Selingan Siang
a. Wafer/Biskuit
b. Donat/Roti
Coklat
c. Snack ……….....
d. Gorengan
e. Buah …………..
f. Jus Buah ………
g. Susu Formula
………………...
h. Susu ...….……..
i. Susu + gula
Makanan Selingan Malam/Sebelum
Tidur
a. Wafer/Biskuit
b. Donat/Roti
Coklat
c. Snack ……….....
d. Gorengan/
Terang Bulan
e. Buah …………..
f. Jus Buah ………
g. Susu Formula
………………...
h. Susu ...….……..
i. Susu + gula
Waktu Tidur
a. Snack ……….....
b. Susu Formula
………………...
c. Susu + gula

Frekuensi*