FORMULIR MAHASISWA BARU

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN FISIKA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

DATA MAHASISWA (i)

1 NIM :
2 NAMA :
3 JALUR PENERIMAAN :
4 GELOMBANG DAFTAR :
5 PRODI :
6 AGAMA :
7 WNI/WNA :
8 STATUS MAHASISWA :
9 ALAMAT :
10 HP :
11 TEMPAT LAHIR :
12 TGL. LAHIR :
13 KODEPOS :
14 JENIS KELAMIN :
15 GOLONGAN DARAH :
16 STATUS NIKAH :
17 EMAIL :
18 NO. KTP (NIK) :
19 NO. KK :
20 RT :
21 RW :
22 DESA :
23 KELURAHAN :
24 KOTA :
25 PROPINSI :
26 TGL. DAFTAR :
27 BESAR UKT :
DATA AYAH
1 NAMA AYAH :
2 ALAMAT AYAH :
3 TELP. AYAH :
4 TGL. LAHIR AYAH :
5 PENDIDIKAN AYAH :
6 PEKERJAAN AYAH :
7 PENGHASILAN AYAH :

DATA IBU
1 NAMA IBU :
2 ALAMAT IBU :
3 TGL. LAHIR IBU :
4 PENDIDIKAN IBU :
5 PEKERJAAN IBU :
6 PENGHASILAN IBU :

DATA WALI
1 NAMA WALI :
2 ALAMAT WALI :
3 TELP. WALI :
4 TGL. LAHIR WALI :
5 PENDIDIKAN WALI :
6 PEKERJAAN WALI :
7 PENGHASILAN WALI :

DATA SEKOLAH
1 NAMA SEKOLAH :
2 STATUS :
3 ALAMAT :
4 KABUPATEN :
 5 PROVINSI :

PALANGKA RAYA………………2019

0
0

PAS FOTO 3X4 PAS FOTO 3X4

Lampiran
1 Fotocopy Kartu Heregristasi
2 Fotocopy SLIP Pembayaran UKT
3 Fotocopy KTP
4 Fotocopy Izasah/Surat Keterangan Lulus Sekolah
5 Fotocopy Kartu Tes Masuk/ujian/Keterangan (SNMPTN, SBMPTN, dll…)
 FORMULIR MAHASISWA BARU
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN FISIKA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

DATA MAHASISWA (i)

1 NIM : ACB 118 001
2 NAMA : PUAN
3 JALUR PENERIMAAN : SNMPTN
4 GELOMBANG DAFTAR :I
5 PRODI : PENDIDIKAN FISIKA
6 AGAMA : ISLAM ALAMAT DI PALANGKA
RAYA
7 WNI/WNA : WNI
8 STATUS MAHASISWA : BARU
9 ALAMAT : JL. B.KOTIN BBA
10 HP : 085751804455
11 TEMPAT LAHIR : PANGKALAN BUN
12 TGL. LAHIR : 17-08-2002
13 KODEPOS : 74113
14 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
15 GOLONGAN DARAH :B
16 STATUS NIKAH : BELUM NIKAH SESUAI DENGAN KTP
(NAMA HARUS SESUA
17 EMAIL : puan@Gmail.com DENGAN KTP ATAU
18 NO. KTP (NIK) : 12345678910 AKTA LAHIR)
19 NO. KK : 12345678910
20 RT : 01
21 RW : 02
22 DESA : MENDAWAI
23 KELURAHAN : MENDAWAI
24 KOTA : PANGKALAN BUN
25 PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH
26 TGL. DAFTAR : 11-08-2018
DATA AYAH
1 NAMA AYAH : AMANG
2 ALAMAT AYAH : JALAN. ARUT UTARA
3 TELP. AYAH : 085751804455
4 TGL. LAHIR AYAH : 17-08-1955
5 PENDIDIKAN AYAH : SLTP
6 PEKERJAAN AYAH : PETANI KARET
7 PENGHASILAN AYAH : 5.000.000

DATA IBU
1 NAMA IBU : ACIL
2 ALAMAT IBU : JALAN. ARUT UTARA
3 TGL. LAHIR IBU : 1-06-1975
4 PENDIDIKAN IBU : SD
5 PEKERJAAN IBU : PETANI KARET
6 PENGHASILAN IBU : 2.000.000

DATA WALI
1 NAMA WALI : ANU
2 ALAMAT WALI : JL. PANGERAN
3 TELP. WALI : 085751804455
4 TGL. LAHIR WALI : 12-12-1972
5 PENDIDIKAN WALI : S-1
6 PEKERJAAN WALI : PNS
7 PENGHASILAN WALI : 3000000

DATA SEKOLAH
1 NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 PANGKALAN BUN
2 STATUS : NEGERI
3 ALAMAT : JL. DIPONOGORO
4 KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT
5 PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
 PALANGKA RAYA………………2018

PUAN
ACB 118 001

PAS FOTO 3X4 PAS FOTO 3X4

NIM NAMA PERIODE MASUK SISTEM KULIAH JALUR PENERIMAAN GELOMBANG DAFTAR PRODI BIDANG STUDI
0 0 0 0 0
TRANSFER/TIDAK UNIVERSITAS ASAL NIM ASAL IPK ASAL IDKURIKULUM AGAMA WNI/WNA STATUS MAHASISWA
0 0 0
ALAMAT TELEPON HP TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR KODEPOS JENIS KELAMIN GOLONGAN DARAH STATUS NIKAH
0 0 0 0 0 0 0 0
EMAIL NO. KTP (NIK) NO. KK RT RW DESA KELURAHAN KOTA PROPINSI
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TGL. DAFTAR NAMA AYAH ALAMAT AYAH TELP. AYAH TGL. LAHIR AYAH PENDIDIKAN AYAH PEKERJAAN AYAH PENGHASILAN AYAH
0 0 0 0 0 0 0
NAMA IBU ALAMAT IBU C TGL. LAHIR IBU PENDIDIKAN IBU PEKERJAAN IBU PENGHASILAN IBU NAMA WALI ALAMAT WALI
0 0 0 0 0 0 0 0
TELP. WALI TGL. LAHIR WALI PENDIDIKAN WALI PEKERJAAN WALI PENGHASILAN WALI UKT
0 0 0 0 0 Rp0