Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi dengan benar dan valid

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI

Tgl. terima : …./…./20....
(KIPI)
Identitas pasien Tanggal lahir : 05/02./2015
Nama : Penanggung jawab (dokter)
Nama Orang Tua : Jenis Kelamin 1 .........................................................................
Alamat : 1. Laki-laki; 2. Perempuan Alamat (RS, Puskesmas, Klinik)
.......................................................... ...........................................................................
RT/RW :…../...... Kel./Desa Bagi Wanita Usia Subur (WUS) RT/RW : ....../...... Kel./Desa ............................
Kec. : Ternate Tengah 1. Hamil 2. Tidak Hamil Kec. : .........................................................
Kab/Kota : Ternate Kab/Kota: ..........................................................
Prop. : Maluku Utara KU sebelum imunisasi : Prop. : ..........................................................
Telp. : .......................................................... Sehat Telp. : ..........................................................
Kode Pos: Kode Pos:

Pemberi Imunisasi : Dokter / Bidan / Perawat / Jurim/ ....................

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No. Jenis Vaksin Pabrik No. Batch Oral / intrakutan / Lokasi
Tanggal Jam Jumlah dosis
subkutan / i.m penyuntikan
1
2
3
4
Tempat pemberian imunisasi : 1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP; 7. Posyandu; 8. Sekolah;
9. Balai Imunisasi; 10. Bidan Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu ; 13. Pos PIN
Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan

Keluhan & Gejala Klinis Ja Mn Mn Ja Har Tindakan darurat
Tanggal
m t t m i
Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat jalan
Perdarahan pada lokasi penyuntikan Rawat Inap (tgl....................)
Perdarahan lain.................................................... Dirujuk ke........................
Kemerahan lokal (tgl......................... )
Kemerahan tersebar
Gatal Kondisi akhir pasien
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Sembuh
Bentol disertai gatal Meninggal
Muntah (tgl ................................)
Diare
Pingsan (sinkop)
Kejang
Sesak nafas
Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Menangis menjerit terus menerus > 3 jam
Lain-lain 1. .........................................................
2. .........................................................

Ya
Tidak
Apakah ada anak lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
Tidak
Pengobatan

Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu)

Berita KIPI diperoleh dari : (kader, keluarga, ............................................, tanggal ..31-

masyarakat, ...........................) 12-.2019.........
Nama : Tanda tangan pelapor Tanda tangan pemberi
imunisasi
Hubungan dengan pasien :
Tanggal : ...../...../..........

Nawiah Hi Hasan.A.md Kep

Nip:198404262009032004