JOURNAL READING

A Quality Improvement and Educational Initiative to Reduce Morbidity

Associated with Massive Postpartum Hemorrhage

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Obstetrik dan Ginekologi
RSUD Ambarawa

Pembimbing:
dr. Hary Purwoko, Sp.OG.KFER

Disusun Oleh:
Fadhli Dzil Ikram
1820221075

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
 PERIODE 30 SEPTEMBER – 7 DESEMBER 2019
LEMBAR PENGESAHAN
Journal Reading

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Obstetrik dan Ginekologi
RSUD Ambarawa

Disusun Oleh:
Fadhli Dzil Ikram
1820221075

Telah disetujui,
Pada tanggal 05 November 2019

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Hary Purwoko, Sp.OG.K.FER

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas nikmat-Nya
penulis dapat menyelesaikan Journal Reading ini. Penulis berharap agar Journal
Reading ini bermanfaat bagi diri sendiri, teman sejawat, tenaga kesehatan dan
instansi.

Dalam penyelesaian Journal Reading ini penulis ingin menyampaikan

terimakasih kepada:

1. dr. Hary Purwoko, Sp.OG.KFER selalu penguji dan pembimbing.

2. Teman-teman Departemen stase Obstetrik dan Ginekologi yang selama ini
selalu memberikan dukungan.
Penulis menyadari bahwa selama penulisan ini, penulis masih mempunyai
banyak kekurangan. Oleh karena itu penulis menerima saran dan kritikan untuk
menyempurnakan Journal Reading ini.

Ambarawa, 05 November 2019

Penulis
 A QUALITY IMPROVEMENT AND EDUCATIONAL INITIATIVE TO REDUCE
MORBIDITY ASSOCIATED WITH MASSIVE POSTPARTUM HEMORRHAGE
PENINGKATAN KUALITAS DAN LANGKAH AWAL EDUKASI UNTUK
MENGURANGI ANGKA MORBIDITAS YANG BERKAITAN DENGAN PERDARAHAN
MASIF POSTPARTUM

Catherine C.Smith, Francine Tessier, Anna Hutfield, Jeniffer A.Hutcheon, Neeraj Mehra

Abstrak
Tujuan: Untuk mengetahui efek dari peningkatan kualitas dan langkah awal edukasi
terhadap tingkat transfusi darah dan morbiditas (angka kesakitan) pasien dengan
perdarahan massif postpartum (mPPH).
Metode Penelitian: Tinjauan grafik retrospektif yang dilakukan teradap perdarahan
massif postpartum (mPPH) di pusat perawatan tersier perkotaan. Kriteria inklusi
mencakup wanita dengan mPPH diatas usia kehamilan 20 minggu. Hasil utama adalah
mengetahui jumlah transfusi packed red blood cell (pRBC) yang dibutuhkan. Penelitian
dilakukan pada dua periode waktu yang kemudian dibandingkan. Periode kontrol (Januari
2006-Desember 2011), dan periode edukasi (Januari 2012-Desember 2015), dengan
menghitung rasio tingkat kejadian dengan Regresi Poisson.
Hasil: Diantara 189 wanita dengan mPPH, 107 kasus terjadi selama periode kontrol dan
82 kasus terjadi selama periode edukasi. Pada periode edukasi, terdapat 13% (95%
interval kepercayaan [CI] 2%-23%) lebih sedikit jumlah transfusi pRBC dan 16% (95%
CI 1%-29%) lebih sedikit jumlah transfusi fresh frozen plasma (FFP) dibandingkan pada
periode kontrol. Ditemukan juga penurunan selama 58 menit (95% CI -106 ke -9.52) dari
median waktu mulai dari diagnosis mPPH hingga waktu transfusi FFP.
Kesimpulan: Peningkatan kualitas dan langkah awal edukasi mampu menurunkan
jumlah kebutuhan transfusi pRBC dan FFP, serta mampu mempersingkat interval latensi
menjadi transfusi FFP.

Kata kunci: Kematian ibu; Keamaan pasien; Perdarahan postpartum; Peningkatan

kualitas; Simulasi; Transfusi

Pendahuluan
Perdarahan post partum (Postpartum hemorrhage / PPH) merupakan
penyebab utama kematian ibu secara global dan penyebab lebih dari setengah
morbiditas ibu yang parah.1,2 Angka kejadian PPH dan PPH masif (mPPH)
meningkat dua kali lipat pada negara industry antara tahun 1999 dan 2008.3-6
Sebagian besar morbiditas dan mortalitas sekunder pada ibu akibat PPH,
seringkali diakibatkan karena keterlambatan diagnostic dan kualitas perawatan
yang kurang optimal.7,8 Perawatan substandard (dibawah standard yang berlaku)
pada wanita yang mengalami PPH biasanya terjadi akibat mengabaikan perkiraan
jumlah kehilangan darah dan keterlambatan dalam mencari bantuan,
keterlambatan dalam mentransfer pasien ke ruang operasi serta keterlambatan
transfusi darah.7,9 Tantangan-tantangan tersebut telah diatasi dengan berbagai
protocol terstandarisasi serta latihan simulasi, yang mengarah pada deteksi awal
serta intervensi terhadap PPH, sehingga menurunkan angka kebutuhan transfusi
darah dan angka kejadian mPPH, serta meningkatkan tingkat kenyamanan layanan
komunikasi dalam perawatan dan manajemen pasien dengan PPH.10-12
Rumah Sakit institusi penelitian ini berlansung merupakan Pelayanan
Kesehatan Tersier yang melayani sekitar 6000-7000 kelahiran setiap tahunnya,
yang melayani populasi perkotaan dengan etnis yang beragam. Berdasarkan
tinjauan kritis kejadian (critical incident review) yang melibatkan wanita dengan
mPPH, didapatkan kesenjangan pengetahuan dan ancaman keselamatan didalam
institusi tersebut. Kesenjangan pengetahuan utama adalah kurangnya kejelasan
peran dan tanggungjawab antar individu dalam anggota tim selama proses
transfusi masif, serta adanya keterlambatan proses penyediaan darah dan
pengeluaran produk darah secara signifikan. Temuan ini mengarah pada
perkembangan peningkatan kualitas dan pendidikan inisiatif. Inisiatif ini
mencakup dua simulasi penanganan mPPH di rumah sakit, in-situ, multidisiplin,
dan high-fidelity untuk menentukan hambatan kami dalam mendiagnosa dan
menangani mPPH secara efektif.
Inisiatif ini pada akhirnya mengarah pada perkembangan dari tiga protocol
sebagai bagian dari kebijakan penanganan PPH secara menyeluruh, yang dapat
diakses secara online dan gratis.13-15 The Obstetric Hemorrhage Algorithm (OHA)
telah membuat jalur klinis untuk penanganan PPH.13 Jalur ini menguraikan secara
rinci langkah-langkah penanganan tiga tahapan PPH, yang merupakan adaptasi
dari tahap syok hemoragik. Dalam buku The Document Obstetric Hemorrhage
Management: Team Member Roles and Responsibilities menjelaskan mengenai
berbagai personel yang diperlukan serta tanggungjawab spesifiknya terhadap
tingkat kehilangan darah.14 Protokol ketiga adalah Obstetric Massive Blood
Transfusion Protocol (OMBTP), yang diterapkan pada kasus dengan kehilangan
darah berat (1500 mL) dan perdarahan yang tidak terkontrol. Ketika diterapkan,
petugas medis serta laboratorium harus segera menyiapkan produk darah untuk
memfasilitasi transfusi darurat.15
Perkembangan pertama dan penerapan dari ketiga protocol ini sudah
berlangsung antara Januari 2012 hingga April 2014. Petugas pendidikan, termasuk
pendidikan berbasis simulasi, dimulai selama interval tersebut dan masih
berlangsung.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan efek dari peningkatan
kualitas dan pendidikan inistiatif dalam penanganan PPH, khususnya pada kasus
yang berkembang menjadi mPPH dan morbiditas terkait PPH dan mPPH pada
tempat penelitian.

Bahan dan Metode Penelitian

Penelitian ini merupakan tinjauan grafik retrospektif (retrospective chart
review) oleh penulis utama (CCS) pada semua kasus mPPH di Departemen
Obstetrik dan Ginekologi, University of British Columbia, Vancouver, dari
Januari 2006 hingga Desember 2015. PPH masif didefinisikan sebagai perkiraan
kehilangan darah (estimated blood loss/ EBL) lebih dari 1500 mL dan dilakukan
transfusi sekurang-kurangnya 2 unit pRBC (packed red blood cells). EBL
ditentukan berdasarkan estimasi kualitatif oleh dokter kandungan senior dan
pengukuran kuantitatif menggunakan berat dan tirai/kain yang telah dikalibrasi.
Pengukuran kuantitatif berdasarkan berat EBL menjadi kebijakan institusional
pada tahun 2013. Definisi dari mPPH yang digunakan berarti bahwa populasi
tersebut masih dapat dipersempit lagi menjadi kasus mPPH yang membutuhkan
resusitasi dan mobilisasi dari tim multidisiplin. Wanita yang memenuhi syarat
akan diidentifikasi melalui kode diagnostic rumah sakit untuk PPH dan
selanjutnya dipersempit untuk memasukkan wanita yang memnuhi defisini mPPH
tersebut. Jika pasien menerima transfusi sekunder dari mPPH, maka kasus akan
dilanjutkan ke tinjauan terperinci. Penelitian ini mengeksklusikan wanita dengan
riwayat koagulopati dan sesar dengan histerektomi. Penelitian ini dilakukan
sebagai bagian dari inisiatif terhadap keselamatan pasien, sehingga Dewan
Tinjauan Etik di Uiversity of British Columbia menganggap bahwa tidak
diperlukan persetujuan etik. Persetujuan juga tidak diperlukan karena desain
penelitian retrospektif.
 Studi retrospektif ini telah selesai dilakukan pada dua periode waktu yang
berbeda, periode kontrol (Januari 2006-Desember 2011) dan periode edukasi
(Januari 2012-Desember 2015).
Statistik deskriptif digunakan untuk merangkum karakteristik populasi studi.
Hasil utama merupakan jumlah unit transfusi pRBC. Hasil sekunder berupa
jumlah transfusi FFP (fresh frozen plasma), jumlah total transfusi produk darah,
jumlah unit FFP, trombosit dan cryoprecipitate. Serta pemeriksaan latensi interval
dalam menit untuk intervensi kritis (hitung darah lengkap pertama [complete
blood count/CBC], transfuse pertama pRBC, FFP, trombosit dan cryoprecipitate),
serta jumlah histerektomi dan jumlah transfer ke unit perawatan intensif (intensive
care unit/ICU).
Jumlah transfusi pada periode edukasi dibandingkan dengan periode kontrol
menggunakan regresi Poisson untuk menentukan incidence rate rasio (IRR) untuk
setiap hasil, dari jumlah kejadian mPPH setiap tahunnya. Perbedaan waktu rata-
rata untuk intervensi waktu kritis dari diagnosis mPPH antara dua kelompok
periode dibandingkan menggunakan regresi Kuantil. Median lebih dipakai
dibandingkan angka rata-rata untuk meminimalkan efek dari penyimpangan data.
Regresi Poisson digunakan untuk hasil berbasis hitungan (contohnya adalah
jumlah unit), dan Regresi Kuantil digunakan untuk hasil berkelanjutan yang tidak
mengikuti distribusi normal (contohnya waktu administrasi FFP). Analisa data
diselesaikan menggunakan Stata SE versi 14.0 (College Station, TX, USA).
Dengan P<0.05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil Penelitian
Dari 256 kasus yang di identifikasi, 67 kasus dikeluarkan karena memiliki
penyebab alternaltif termasuk perdarahan prepartum dan PPH sebelum viabilitas.
Tinjauan terperinci dilakukan terhadap 189 kasus. 107 kasus merupakan mPPH
pada periode kontrol dan 82 kasus pada periode edukasi.
Dua kelompok penelitian tidak berbeda secara bermakna dalam demografi
pasien, faktor obstetric, parameter persalinan dan kelahiran dan etiologi PPH
(Tabel 1). Terdapat rata-rata durasi yang berbeda dari tahapan kedua dan ketiga
persalinan pada kelompok periode kontrol, namun rentang antar kuartil sama.
Karakteristik dasar tetap sama antara kelompok ketika dibagi oleh rentang EBL
(data tersedia berdasarkan permintaan). Jumlah persalinan tetap sama diantra
kelompok periode pendidikan. Tidak didapatkan perbedaan dalam tingkat
keparahan PPH antara kelompok periode kontrol dan pendidikan, ketika kejadian
mPPH dibagi lagi dengan rentang EBL (Tabel 2).
IRR untuk transfusi pRBC adalah 0.87 (95% CI 0.77-0.98) dan 0.84 (95%
CI 0.72-0.99) untuk transfusi FFP, serta terdapat penurunan transfuse pRBC
(13%) dan FFP (16%) selama periode pendidikan dibandingkan dengan periode
kontrol (Tabel 3). Tidak terdapat perubahan yang signifikan dari total jumlah
produk transfuse darah ataupun jumlah transfuse cryoprecipitate atau trombosit,
meskipun begitu ada kecenderungan menurun (Gambar 1).
Tabel 1. Karakteristik Dasar Kelompok Penelitian
Periode Kontrol (107) Periode Pendidikan (82)
Usia ibu saat melahirkan 34 (31-38) 34 (31-38)
IMT sebelum hamil 23 (20-24) 22 (20-26)
Hb terendah prepartum 117 (111-123) 115 (109-123)
[g/L]
Trombosit terendah 204 (167-239) 199 (156-242)
9
prepartum [x10 /L]
Etnis
Asia timur 55 (51.4) 29 (35.4)
Kaukasia 22 (20.6) 18 (22.0)
Aboriginal 5 (4.7) 6 (7.3)
Tidak diketahui 20 (18.7) 14 (17.1)
Lainnya b 5 (1.9) 15 (5.5)
Faktor Obstetrik
Paritas
0 51 (47.7) 48 (58.5)
1 35 (32.7) 27 (32.9)
2 21 (19.6) 7 (8.5)
Riwayat terminasi (2) 27 (25.2) 14 (17.1)
Riw. Persalinan caesar
0 81 (75.7) 69 (84.2)
1-2 25 (23.4) 12 (14.6)
3 1 (0.9) 1 (1.2)
Abnormalitas plasenta
Plasenta akreta 13 (11.9) 8 (9.8)
Plasenta previa 8 (7.3) 6 (7.3)
Jumlah Fetus
Singleton 96 (89.7) 73 (89.0)
Multiple 11 (10.3) 9 (11.0)
Preeklampsia 4 (3.7) 9 (11.0)
Faktor persalinan
Durasi persalinan(menit)
Stage 2 123 (20-192) 79 (31-183)
Stage 3 3 (2-7) 3 (1-6.3)
Induksi 24 (22) 24 (29.3)
 Augmented 34 (31.2) 36 (43.9)
Durasi oksitosin (rata-rata) 6.5 10.4
Dosis oksitosin tertinggi 13 16
(unit/jam)
Model persalinan
Vaginal 34 (31.2) 24 (29.3)
Vacuum 14 (12.8) 5 (6.1)
Forceps 12 (11.0) 14 (17.1)
Caesar 47 (43.1) 39 (47.6)
Chorioamnionitis 6 (5.5) 6 (7.3)
Solusio plasenta 10 (9.2) 5 (6.1)
Etiologi mPPH
Atonus uterus 75 (68.8) 62 (75.6)
Retained plasenta 30 (27.5) 28 (34.2)
Plasenta previa 8 (7.3) 5 (6.1)
Solusio plasenta 6 (5.5) 5 (6.1)
Laserasi ekstensif 24 (22.0) 18 (22.0)
Koagulopati 6 (5.5) 4 (4.9)
Lebih dari satu penyebab 53 (48.6) 40 (48.8)
diatas

Terdapat penurunan yang signifikan dari 58 menit (95% CI -106 hingga -9)
dari diagnosis PPH ke inisiasi transfusi FFP pada periode pendidikan
dibandingkan dengan periode kontrol (Tabel 4). Sedangkan didapatkan tren yang
tidak signifikan terhadap penurunan waktu awal transfusi pRBC, trombosit dan
cryoprecipitate (Gambar 2). Pada tahun 2015, semua intervensi kritis yang
diperlukan dimulai dalam waktu rata-rata kurang dari 100 menit.
Tidak didapatkan perubahan yang signifikan pada jumlah wanita dengan
mPPH yang membutuhkan transfer ke ICU ataupun membutuhkan histerektomi
(Tabel 2).
Tabel 2. Tren Tahunan mPPH dan Morbiditas Major yang terkait
Kelompok Periode Kontrol
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Jumlah total 7589 7385 6956 6921 6719 6694
persalinan
Kasus mPPH 21 16 17 14 24 15
EBL (mL)
1500-2500 9 (42.9) 9 (56.2) 4 (23.5) 7 (50) 15 (62.5) 7 (46.7)
2500-5000 8 (38.1) 6 (37.5) 12 (70.6) 5 (35.7) 9 (37.5) 5 (33.3)
>5000 4 (19.0) 1 (6.3) 1 (5.9) 2 (14.3) 0 3 (20.0)
mPPH dengan morbiditas mayor
ICU 3 (14.3) 2(12.5) 5 (29.4) 4 (28.6) 4 (16.7) 4 (26.7)
Histerektomi 4 (19.0) 1 (6.3) 5 (29.4) 5 (35.7) 2 (8.3) 4 (27.7)
Kelompok Periode Pendidikan b
P Value
2012 2013 2014 2015
Jumlah total 7164 6743 7125 6858 0.89
 persalinan
Kasus mPPH 22 21 22 17 0.26
EBL (mL)
1500-2500 13 (59.1) 3 (14.3) 7 (31.8) 3 (17.6) 0.47
2500-5000 6 (27.3) 13 (61.9) 13 (59.1) 13 (76.5) 0.09
>5000 3 (13.6) 5 (23.8) 2 (9.1) 1 (5.9) 0.39
mPPH dengan morbiditas mayor
ICU 3 (13.6) 4 (19.0) 4 (18.2) 1 (5.9) 0.41
Histerektomi 2 (9.1) 3 (14.3) 4 (18.2) 2 (11.8) 0.44

Tabel 3. Rasio Tingkat Insiden untuk Jumlah Transfusi antara Kelompok Periode
Kontrol dan Pendidikan, disesuaikan dengan Jumlah Tahunan mPPH
Tipe Transfusi IRR 95% CI
pRBC 0.87* 0.77-0.98
FFP 0.84* 0.72-0.99
a 0.77 0.53-1.13
Cryoprecipitate
Trombosit 0.99 0.67-1.45
a
Setiap transfusi Cryoprecipitate sama dengan lima unit gabungan
*Perbedaan signifikan secara statistic

Tabel 4. Perbedaan Rata-rata Waktu antara Diagnosis mPPH dan Inisiasi Intervensi
Kritis pada Kelompok Kontrol dibandingkan dengan Kelompok Pendidikan
Intervensi Kritis Perbedaan Rerata Waktu 95% CI
(menit)
pRBC -28 -79 hingga 23
FFP -58 -106 hingga -9*
Cryoprecipitate -41 -130 hingga 48
Trombosit -11 -104 hingga 83
CBC 0 -23 hingga 23
a
Interval waktu negative yang berarti intervensi dimulai lebih cepat pada kelompok
pendidikan
*Signifikan secara statistic

Gambar 1.
Tren tahunan merupakan jumlah
transfusi pasien mPPH pada
kelompok periode kontrol dan
periode pendidikan. Terdapat
kecenderungan penurunan jumlah
transfusi pasien mPPH pada
kelompok periode pendidikan.
Setiap transfusi Cryoprecipitate
sama dengan lima unit gabungan.
 Gambar 2. Tren tahunan
dalam interval rata-rata waktu
dalam hitungan menit antara
diagnosis mPPH dan CBC
pertama serta unit trasnfusi
pertama seperti pRBC, FFP,
trombosit dan Cryoprecipitate.
Terdapat kecenderungan untuk
interval latensi yang lebih
pendek antara diagnosis dan
intervensi selama periode
a
pendidikan. Setiap transfusi
Cryoprecipitate sama dengan
lima unit gabungan.

Diskusi
Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan efek dari peningkatan
kualitas dan inisiatif pendidikan dalam penanganan PPH, khususnya pada kasus
yang berkembang menjadi mPPH, dan morbiditas terkait PPH dan mPPH pada
tempat penelitian. Inisiatif ini ditemukan berhasil mencapai pengurangan transfusi
pRBC secara signifikan. Selain itu, penelitian ini juga mengamati pengurangan
transfusi FFP, dan inisiasi dari intervensi tersebut terjadi lebih awal secara
signifikan (pengurangan median 58 menit).
Para penulis berspekulasi bahwa efek dari inisiatif pendidikan terhadap
jumlah transfusi disebabkan oleh deteksi awal PPH, kejelasan peran dan arah
tujuan dari penanganan mPPH. Resusitasi awal hemodinamik, tercermin dalam
tren periode latensi yang lebih pendek yang dapat menyebabkan penurunan
penggunaan produk darah secara keseluruhan.
Beberapa kesenjangan pengetahuan dan ancaman keselamatan di
identifikasikan selama peninjauan awal insiden kritis yang merupakan dasar untuk
perkembangan protokol dan inisiasi peningkatan kualitas rumah sakit. Ancaman
keselamatan laten tambahan juga di identifikasi melalui simulasi in-situ high-
fidelity, yang menghasilkan perubahan protokol lebih lanjut.

Sebagai contoh, apabila terdapat ketidakjelasan dalam lamanya waktu yang

dibutuhkan untuk persiapan transfusi FFP (20 menit), maka melalui penyebaran
pendidikan dan pengetahuan, memungkinkan tim tenaga medis primer untuk
memperkirakan keterlambatan waktu selama upaya resusitasi dan berkomunikasi
efektif dengan bagian laboratorium. Sebagian pernyataan ini dapat menjelaskan
adanya peningkatan waktu transfusi FFP pada periode pendidikan.
Gambar 1 menunjukkan tren jumlah transfusi per kejadian mPPH selama
penelitian. Didapatkan peningkatan dalam jumlah total transfusi pada awal
periode pendidikan, dari 2012 hingga 2013, diikuti dengan fase tenang (plateu) di
tahun berikutnya, dan kemudian terjadi penurunan tajam pada tahun 2015. Para
penulis berhipotesis bahwa tren ini terjadi akibat meningkatnya kesadaran tenaga
medis akan PPH dan kemungkinan liberalisasi dari penyedia layanan transfusi.
Selain itu juga mengamati tren penurunan interval latensi antara peristiwa PPH
dan inisiasi intervensi, seperti antara CBC dan inisiasi transfusi produk darah yang
digunakan sebelumnya (Gambar 2). Hal tersebut menunjukkan adanya
peningkatan efisiensi penanganan PPH, meskipun tren ini hanya signifikan untuk
FFP.
Secara keseluruhan, kami percaya bahwa inisiatif peningkatan kualitas dan
pendidikan kami berhasil meningkatkan penanganan terhadap PPH. Kami percaya
apabila PPH dideteksi secara dini dan intervensi kritis dilakukan lebih awal maka
akan menghasilkan penanganan transfuse darah yang lebih awal serta pemberian
produk darah lainnya, sehingga dapat mencegah DIC (disseminated intravascular
coagulation) dan kebutuhan transfusi masif. Hal ini sejalan dengan hasil
penelitian primer kami, dimana didapatkan penurunan transfusi pRBC sebesar
13% dan penurunan transfusi FFP sebesar 16% dalam hasil penelitian sekunder.
Penting untuk dicatat bahwa sebagian besar periode pendidikan terjadi pada
tahun 2012 hingga 2014, sehingga dapat menjelaskan mengapa hasil yang
diharapkan tidak menjadi jelas hingga tahun pengamatan terakhir, 2015.
Meskipun dalam hasil penelitian didapatkan penurunan jumlah transfusi
pRBC dan FFP dengan deteksi dini dan penanganan PPH, penurunan yang
signifikan tidak telihat pada indeks morbiditas utama dari kejadian transfer pasien
ke ICU serta dilakukannya histerektomi. Hal ini kemungkinan besar terjadi karena
kejadian ini cukup jarang terjadi serta penelitian yang kami lakukan tidak cukup
kuat untuk menilai perbedaan.
 Keterbatasan penelitian ini antara lain adalah ukuran primer (transfuse
pRBC) yang terkait erat dengan kriteria seleksi (EBL 1500 mL dan administrasi
2 atau lebih dari pRBC). Apabila efek dari intervensi pendidikan adalah untuk
mengurangi jumlah transfusi untuk penanganan mPPH menjadi kurang dari 2 unit
pRBC, maka pasien tersebut akan dikeluarkan dari seleksi. Namun, mengingat
tingkat keparahan PPH pada penelitian ini, yang diduga merupakan efek minimal;
pasien dengan EBL borderline kemungkinan besar kana terpengaruh dengan
keterbatasan ini. Interval kepercayaan IRR yang digunakan untuk pRBC dan FFP
samasama mendekati 1.0, sehingga hasil penelitian harus diinterpretasikan secara
teliti.
Keterbatasan lain dalam penelitian ini adalah jumlah kasus mPPH yang
sedikit pertahunnya, untuk kasus morbiditas ibu juga jarang terjadi. Hal ini secara
signifikan membatasi penelitian untuk mendeteksi tren tahunan. Selain itu,
analisis ini dilakukan selama beberapa tahun yang memungkinkan adanya faktor
lain atau perubahan dalam praktik yang berkontribusi dalam hasil. Dalam studi di
masa depan, akan menarik apabila dilakukan penelitian lebih lanjut untuk
menentukan efek peningkatan kualitas dan inisiatif pendidikan. Akan diperlukan
beberapa tahun untuk menciptakan dan mempertahankan perubahan praktik; lalu
mengamati efek terbesar yaitu jumlah transfusi terendah dan waktu tercepat untuk
intervensi, selama tahun penelitian akhir.
PPH meningkat secara global, nasional dan local. Morbiditas utama akibat

PPH juga alami peningkatan (transfusi atau histerektomi).3,6,16 Sebagian besar

morbiditas yang terkait dengan PPH dapat dicegah melalui deteksi dini dan

peningkatan kinerja tim tenaga medis.7,8,17 Meningkatkan penanganan PPH

membutuhkan penilaian indivisu pusat-spesifik dan hambatan sistemik untuk

menyediakan perawatan pasien yang tepat dan aman. Dalam kasus penelitian ini,
paling baik dengan mengklarifikasi peranan tenaga medis dan memberikan
pendidikan, khususnya menggunakan simulasi in-situ, karena memiliki dua efek
yaitu: mengungkap hambatan yang harus diatasi dalam pengembangan protokol
serta dapat menjadi kesempatan pembelajaran bagi tenaga medis. Intervensi ini
dapat diakses dan digunakan pada layanan kesehatan di negara dengan sumber
darah tinggi maupun rendah. Penelitian ini telah menambah bukti yang
berkembang bahwa simulasi high-fidelity, protokol pusat-spesifik, dan
peningkatan pendidikan dan pengetahuan, dapat meningkatkan pemanfaatan
produk darah dan pada akhirnya membantu menurunkan morbiditas terkait mPPH.

Kontribusi Penulis
CCS berkontribusi dalam pengumpulan dan interpretasi data. FP berkontribusi
dalam interpretasi data. AH berkontribusi dalam pengumpulan data. JAH dan NM
berkontribusi dalam interpretasi serta analisis data. Semua penulis berkontribusi
dalam pembuatan konsep dan desain penelitian serta dalam penulisan dan revisi
naskah.

Ucapan Terima Kasih

Penelitian ini tidak memiliki sumber dana. Tidak ada ucapan terimakasih lainnya.

Konflik Kepentingan
Penulis tidak memiliki konflik kepentingan.