RESUME

STERNOTOMIE, EFUSI PLEURA

An. S, perempuan 8 tahun masuk RSUP Dr.M.Djamil dengan keluhan sesak nafas yang hebat dan
batuk semakin menjadi sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam sudah turun, tidak ada
flu batuk masih ada, tidak ada muntah, ada mual, tidak ada perdarahan di kulit, gusi, hidung dan
saluran cerna. Pasien rujukan RSAM Bukittinggi dirawat selama 2 hari dengan keluhan yang
sama.. Klien mulai batuk sejak lebaran haji. Klien baru melakukan operasi tumor paru 4 hari yang
lalu, klien juga sudah dilakukan BMP dengan hasil limfoma maligna, klien juga didiagnosa dengan
efusi pleura. Imunisasi dasar pada anak lengkap. Saat ini klien hanya berbaring lemah dan
kesakitan bila disentuh, nafsu makan berkurang, anak hanya menghabiskan setengah porsi makan
saja.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan, reflex fisiologis ( - )dan reflex patologis( - ) / negatif, rangsang
meningeal ( kaku kuduk negative, Brudzinky I dan II negative ), kekuatan otot normal, pada thorak
ditemukan bunyi redup. T = 100/70 mmHg, S = 36 0 C RR = 28 x/menit, N = 92 x/menit.

Hasil pemeriksaan hematologi

Hemoglobin : 11,5 gr/dl ( P : 14,2 gm/dl , L : 15,2 gm/dl )
Trombosit : 394.000 µ ( 150.000 µ – 450.000 µ )
Hematokrit : 32 % ( P : 34 % , L : 48 % )
Lekosit : 12.000 µ ( 5000 µ – 17.000 µ )

Pengobatan metronidazole injeksi 170 mg 3x1, paracetamol oral 500 mg 4x1, dexamethasone 3x1
injeksi, ceftriaxone injeksi 500mg 2x1.
 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

DS DS : Anak mengatakan bagian pada bagian dada dan perut Nyeri Akut
DO :
 Anak tampak meringis
 P : Nyeri setelah post op
 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R : Di perut dan dada
 Skala nyeri : 6
 T : Nyeri terasa saat bergerak dan setelah op.
DS : DS : Anak mengatakan bagian pada sering batuk dan Ketidakefektifan jalan nafas
berdahak serta sulit bernafas

DO : Sputum banyak
Ronchi (+) pada kedua lapang paru

DS DS : Anak mengatakan kurang nafsu makan, hanya makan Ketidakseimbangan Nutrisi

setengah porsi makan. kurang dari kebutuhan tubuh

DO :
 Makanan masih tersisa setengah porsi di piring.
 BB anak turun 3 kg
 Mual (+)
 Muntah (-)
 INTERVENSI
No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
faktor biologis tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab 2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri, mampu menggunakan tehnik ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
mencari bantuan) menemukan dukungan
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
menggunakan manajemen nyeri nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, kebisingan
frekuensi dan tanda nyeri) 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
berkurang intervensi
5. Tanda vital dalam rentang normal 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
6. Tidak mengalami gangguan tidur dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin
8. Analgetik untuk mengurangi nyeri
9. Tingkatkan istirahat
10. Monitor vital sign

2 Ketidakefektifan Respiratory status: airway patency NIC

jalan nafas
 Frekuensi pernapasan dalam batas
normal (16-20x/mnt)
 Irama pernapasn normal
Respiratory monitoring
1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha
respirasi
 Kedalaman pernapasan normal 2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris,
penggunaan otot aksesori, retraksi otot
 Klien mampu mengeluarkan supraclavicular dan interkostal
sputum secara efektif
3. Monitor suara napas tambahan
 Tidak ada akumulasi sputum
4. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea,
hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-
stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic

Airway Management

5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi,

wheezing.

6. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi

dispnea.

7. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea;

lakukan penghisapan sesuai keperluan.

8. Anjurkan asupan cairan adekuat.

9. Ajarkan batuk efektif

10. Kolaborasi pemberian oksigen

 11. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai
indikasi.

Airway suctioning

12. Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau

trakea suction

13. Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah

suction

14. Informasikan kepada keluarga mengenai

tindakan suction

15. Gunakan universal precaution, sarung tangan,

goggle, masker sesuai kebutuhan

16. Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan

sekret (80-100 mmHg pada dewasa)

17. Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan

SvO2) dan status hemodinamik (MAP dan
irama jantung) sebelum, saat, dan setelah
suction

3 Gangguan . Nutritional status: Adequacy of nutrient 1. Kaji adanya alergi makanan

pemenuhan Nutritional Status : food and Fluid Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kebutuhan nutrisi b/d Weight Control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
gangguan 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan nutrisi serat untuk mencegah konstipasi
kurang teratasi dengan indikator: 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Albumin serum
 Pre albumin serum
 Hematokrit
 Hemoglobin
 Total iron binding capacity
 Jumlah limfosit
5. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
6. Monitor lingkungan selama makan
7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor mual dan muntah
pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva