SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : DEWINTA BAUTI MOKOGINTA, S.Kep, Ners
2. NIP : 19950104 201903 2 006
3. Tempat / Tgl. Lahir : Bolaang Mongondow, 4 Januari 1995
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. A g a m a : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat/Golongan/status
Kepegawaian : IIIa/ CPNSD
8. Jabatan Struktural/jenis
Kepegawaian : Perawat Ahli Pertama/CPNSD
9. Pada Instansi Dep./Lembaga : Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun / 0 Bulan, Masa kerja tambahan 0 Tahun / 0 Bulan, Masa kerja
keseluruhan 0 Tahun / 0 Bulan
11. Digaji menurut : PP Nomor: 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok
= 80%x Rp. 2.579.400 = Rp. 2.063.520
12. Alamat/tempat tinggal : Desa Muntoi Timur, Kecamatan Passi Barat, Kabupaten Bolaang
Mongondow

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………. Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan ………………………………………………………………………………………….

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan sebulan
( Umur )
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - - -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (at) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (at) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (-) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tenyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Lolak, Oktober 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

DIREKTUR RSUD DATOE BINANGKANG
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW Yang Menerangkan,

dr. ERMAN PAPUTUNGAN Dewinta Bauti Mokoginta, S.Kep, Ners

PEMBINA TINGKAT 1 NIP. 19950104 201903 1 006
NIP. 19800101 200604 1 019 .
 DAFTAR ANAK –ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (at) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Lahir Dari Perkawinan

No. Nama Status Tanggal Belum Bersekolah / Tidak mendapat Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1) diangkat menurut
urut anak Lahir pernah Kuliah pada 1. Beasiswa / meninggalnya a. putusan
(ak) kawin darmasiswa / pengadilan
(at) 2. Ikatan dinas diceraikannya b. hukum adopsi
(aa) ayah/ibu bagi keturunan
(1) (2) tionghoa

- - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
anak
Belum
No. (ak) Tanggal
Nama pernah Bersekolah / Kuliah pada Bekerja atau tidak Keterangan
urut (at) Lahir
kawin
(aa)
(1)

- - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau dicera