SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris Almarhum NASIR telah meninggal dunia pada
hari Kamis tanggal 21 Desember 2017 di Rumah Sakit TK.IV Dr. BRATANATA Jln. Raden
Mattaher No.33 Jambi. Sesuai dengan Surat Keterangan Kematian Nomor :
B/029/SKM/XII/2017 menyatakan dengan sesungguhnya kami bersedia diangkat sumpah bahwa
dari perkawinan Almarhum dengan bapak telah di lahirkan TIga (3) Orang anak yang masih
hidup :
1. Nama : ZUMRAH
Tempat Tanggal Lahir : Suko Barajo, 02 Januari 1956
Status : Istri
Alamat : RT.007/002Pangkal Bloteng Desa Teluk Rendah Ulu
Kab. Tebo

2. Nama : NUR IKRAMIAH

Tempat Tanggal Lahir : Pangkal Bloteng, 02 Januari 1956
Status : Anak
Alamat : RT.007/002 Pangkal Bloteng Desa Teluk Rendah Ulu
Kab. Tebo

3. Nama : Suwaibatul Aslamiah

Tempat Tanggal Lahir : Sago, 12 September 1988
Status : Anak
Alamat : RT.007/002 Pangkal Bloteng Desa Teluk Rendah Ulu
Kab. Tebo

Selain nama-nama diatas tidak ada lagi Ahli Waris lainnya yang sah.
Demikian keterangan dan pernyataan Surat Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarrnya
dalam keadaan sehat akal pikiran, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila
pernyataan ini tidak benar kami sanggup dan bersedia diproses sesuai Hukum yang berlaku di
Negara ini.

Dikeluarkan : Pangkal Bloteng

Pada Tanggal : November 2019

Ahli Waris :
1. ZUMRAH 1…………………
2. NUR IKRAMIAH 2…………………
3. SUWAIBATUL ASLAMIAH 3…………………

Mengetahui :
Camat Tebo Ilir
Tercatat dalam buku Register Kecamatan Tebo Ilir Kepala Desa Teluk Rendah Ulu
No Reg : No Reg :
Tanggal : Tanggal :

HERU PURNOMO A.FAUZI, S.Pd.I

NIP. 19800908 200604 1 006
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NUR IKRAMIAH

Tempat Tanggal Lahir : Pangkal Bloteng, 02 Januari 1956
NIK : 1509025605870002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Hub. Keluarga : Anak ke I
Alamat : RT.007/002 Pangkal Bloteng Desa Teluk Rendah Ulu
Kab. Tebo

2. Nama : Suwaibatul Aslamiah

Tempat Tanggal Lahir : Sago, 12 September 1988
NIK : 1509025209880006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Hub. Keluarga : Anak ke II
Alamat : RT.007/002 Pangkal Bloteng Desa Teluk Rendah Ulu
Kab. Tebo

Memberi kuasa kepada :

Nama : ZUMRAH
Tempat Tanggal Lahir : Suko Barajo, 02 Januari 1956
NIK : 1509115005560001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Hub. Keluarga : Istri
Alamat : RT.007/002 Pangkal Bloteng Desa Teluk Rendah Ulu
Kab. Tebo

Untuk mengurus Hak Waris A.N. NASIR (Alm)

Demikianlah surat kuasa ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Tebo Ilir, November 2019

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. Nur Ikramiah .……………

ZUMRAH
2. Suwaibatul Aslamiah …………….

Diketahui Oleh:
Kepala Desa Teluk Rendah Ulu

A.FAUZI, S.Pd.I