ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

OLEH:

SRI DEVI

B0216316

KEPERAWATAN A (2016)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TAHUN 2019
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. fatimah
Tempat Tanggal Lahir : Majene, 30 Desember 1958
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Suku/Bangsa : Mandar / Indonesia
Diagnosa Medik : Hipertensi
Nomor Rekam Medik :
B. Status Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sering pusing dan sakit kepala, dan bertambah sakit jika
melakukan banyak aktifitas, pasien juga mengeluh sering sakit lutut.
2. Riwayat Keluhan Utama
Pasien mengatakan sudah lama mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini,
namun tidak pernah memeriksakan diri ke fasilitas pelayanan kesehatan, dan tidak
mengetahui apa penyakitnya. Saat pengkajian, dilakukan pengukuran tekanan
darah, dan hasilnya yaitu 160/90 mmHg.
C. Penampilan Umum
1. Apakah penampilan fisik klien menandakan adanya gangguan fungsi psikologik?
Pakaian rapi dan bersih, tidak ada bau badan. Penampilan fisik klien tidak
menandakan adanya gangguan fungsi psikologik
2. Apakah gaya berjalan, postur tubuh dan ekspresi muka menandakan adanya
gangguan psikologik ? Gaya berjalan, postur tubuh dan ekspresi muka tidak
menandakan adanya gangguan psikologik.
 3. Apakah ada tanda – tanda tardive dyskineksia atau efek yang kurang baik akibat
medikasi? Tidak ada tanda- tanda tardive dyskineksia atau efek yang kurang baik
akibat medikasi
D. Fungsi Afektif
1. Bagaimana perasaan klien saat ini ? Klien mengatakan saat ini perasaannya baik-
baik saja, namun sering sakit kepala jika melakukan banyak aktivitas , dan sering
nyeri lutut.
2. Apakah indikator yang menggambarkan mood/ rasa cemas / depresi pada klien ?
Tidak ada indikator
3. Apakah ada faktor –faktor dibawah ini yang mengakibatkan cemas pada klien
seperti : kondisi patologik, pengobatan atau intervensi yang berpengaruh pada
sistem saraf pusat ? Tidak ada faktor –faktor yang mengakibatkan cemas pada klien.
4. Cara yang dilakukan oleh klien untuk mengatasi perasaannya yang tidak seperti
biasanya ? Pasien mengatakan untuk mengatasi perasaannya biasanya pasien shalat
dan setelah itu istirahat
5. Apakah ada hal yang ingin didiskusikan mengenai perasaaan klien ? Tidak ada
6. Apakah fungsi afektif yang ditunjukkan klien saat ini? Afek tidak serasi
E. Orientasi
1. Orang :
a. Siapakah nama anda? Sapiah
b. Siapakah nama anak anda ? Salmia,Sahril, Tepu, Ecce, Ramadan, Rusdam
c. Siapakah nama istri/ suami anda ? Husaen
2. Waktu
a. Jam berapa sekarang ? Tidak tahu
b. Kapan waktu anda makan pagi ? Sebelum melakukan aktivitas
c. Hari apa sekarang ? Selasa
d. Bulan apa sekarang ? Tidak tahu
3. Tempat
a. Dimanakan saudara saat ini ? Di rumah
b. Dimanakah alamat saudara ? Di Barane
c. Apa nama kota ini ? Majene
d. Apakah nama tempat ini ? Barane
F. Persepsi
Persepsi Ceklist
Normal 
Halusinasi
Delusi

G. Proses Fikir
PROSES PIKIR Ceklist
Inkoherensi 
Asosiasi pikiran longgar
Waham/ Delusi
Obsesi
Fobia

H. Spiritual
1. Apakah anda merasa keimanan anda dapat membantu anda?, jika “Ya” Dengan
cara apa keimanan tersebut membantu.
Iya, saya melakukan shalat 5 waktu
2. Bagaimana saya dapat membantu anda menjalankan keimanan anda? Tidak tahu
3. Apakah anda menginginkan kunjungan dari penasihat spiritual? Tidak
4. Tolong beritahu saya tentang aktifitas agama tertentu yang penting bagi anda?
Tidak ada
5. Observasi hal berikut:
a. Tentukan konsep ketuhanan pasien dengan mengamati buku-buku yang ada
disamping tempat tidur atau program televisi yang dilihat pasien
b. Tentukan sumber-sumber harapan dan kekuatan pasien?, catat siapa yang
paling banyak diperbincangkan oleh pasien
 c. Amati apakah pasien sedang berdoa ketika memasuki ruangan, sebelum makan
atau saat melakukan kegiatan sehari-hari
d. Amati barang-barang atau literatur keagamaan?
e. Dengarkan pandangan-pandangan pasien tentang hbungan antara
kepercayaan spiritual dan kondisi kesehatannya terutama untuk pernyataan “
“Mengapa Tuhan membeiarkan hl ini menimpa saya?” atau Jika saya beriman,
saya pasti akan sembuh”
I. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2019 (benar)
Hari : Selasa (benar)
Musim : Kemarau (benar)
Bulan : Tidak tahu (salah)
Tanggal : Tidak tahu (salah)
2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia (benar)
Panti : Tidak tahu (salah)
Propinsi: Sulbar (benar)
Wisma : Tidak tahu (salah)
Kabupaten/kota : Majene (benar)
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi (benar)
2) Meja (benar)
3) Kertas (benar)
4 Perhatian dan 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kalkulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban : Klien tidak dapat berhitung
 1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5).
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
1) Kursi (benar)
2) Meja (benar)
3) Kertas (benar)
6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). Kertas (benar)
2). Meja (benar)
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
“Tidak ada (benar), dan (benar), jika
(benar), atau tetapi (benar)”
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua (benar)
6). Taruh dilantai (benar)
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk
 Total nilai 30 20
Interpretasi hasil :
24 – 30: tidak ada gangguan kognitif
18 – 23: gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Saat dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan kuesioner MMSE, Ny.
Sapiah memperoleh total skor sebanyak 20, Ny. Sapiah termasuk dalam kategori gangguan
kognitif sedang.
J. The Geriatric Depresion scale ( GDS )
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 5

Interpretasi :
 Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Kesimpulan : Saat dilakukan pemeriksaan The Geriatric Depresion scale ( GDS ), Ny.
Sapiah memperoleh skore 5, jadi Ny. Sapiah di indikasikan depresi.
K. APGAR Lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2

menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 1

meneyediakan waktu bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL 7

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
 Kesimpulan : Saat dilakukan pemeriksaan APGAR Lansia,Ny. Sapiah memperoleh total
skore sebanyak 7, Ny. Sapiah termasuk dalam kategori fungsi baik.

L. Karakteristik Bicara
1. Apakah klien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan ?
Iya, pasien menjawab sesuai pertanyaan yang diajukan
2. Apakah jeda bicara normal, lambat atau cepat ? Normal
3. Apakah nada suara menunjukan perasaan tertentu seperti marah, bermusuhan,
sedih, putus asa, dll ? Tidak ada nada suara yang menunjukkan perasaan tertentu
4. Apakah suara terdengar lembut atau keras ? Lembut
5. Apakah adal kesulitan artikulasi ? Tidak ada
6. Apakah kalimat – kalimat yang diucapkan lansia koheren ? Tidak
7. Apakah terdapat faktor – faktor dibawah ini yang dapat berpengaruh terhadap
karakteristik bicara seperti : mulut kering, ompong, adanya efek medikasi atau
alcohol ? Tidak ada
8. Apakah ada tanda – tanda agnosia, pengulangan kata atau aphasia ? Tidak ada
II. ANALISIS DATA
No Data Masalah Keperawatan Penyebab
1 DS : Nyeri ( sakit kepala) Peningkatan tekanan
- Pasien mengatakan vaskular serebral
sering pusing dan sakit
kepala, dan bertambah
sakit jika melakukan
banyak aktifitas.
DO :
- TD : 160/90 mmHg
2. DS : Intoleransi aktivitas Nyeri
- Pasien juga mengatakan
sering sakit lutut.
DO :
- Pasien tampak
memegang lututnya
3. DS : Kurang pengetahuan tentang Kurang terpapar
- Pasien mengatakan hipertensi informasi tentang
sudah lama mengalami hipertensi
keluhan seperti yang
dirasakan saat ini,
namun tidak pernah
memeriksakan diri ke
fasilitas pelayanan
kesehatan, dan tidak
 mengetahui apa
penyakitnya.
DO:
- Pasien Tampak bigung
saat di tanya tentang
penyakit hipertensi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1 Nyeri ( sakit kepala ) 2 Oktober 2019
berhubungan dengan
peningkatan tekanan
vaskuler serebral
2. Intoleransi aktivitas 2 Oktober 2019
berhubungan dengan nyeri
3. Kurang pengetahuan 2 Oktober 2019
tentang hipertensi
berhubungan dengan
kurang terpapar informasi
tentang hipertensi
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan (NIC)
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Evaluasi (NOC)
Dan Aktifitas Keperawatan
1 Nyeri ( sakit kepala ) NOC NIC
berhubungan dengan  Pain level Manajemen Nyeri
peningkatan tekanan  Pain control Aktivitas:
vaskuler serebral  Comfort level  Lakukan pengkajian nyeri
Kriteria Hasil: secara komprehensif dimulai
 Mampu mengontrol dari lokasi, karakteristik,
nyeri (tahu penyebab durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri, mampu intensitas dan penyebab.
menggunakan tehnik  Pastikan pasien
nonfarmakologi untuk mendapatkan
mengurangi nyeri, perawatan dengan analgesic
mencari bantuan)  Kontrol faktor
 Melaporkan bahwa lingkungan yang dapat
nyeri berkurang menimbulkan
dengan menggunakan ketidaknyamanan pada
manajemen nyeri pasien (suhu ruangan,
 Meyatakan rasa pencahayaan, keributan)
nyaman setelah nyeri  Ajarkan prinsip-prinsip
berkurang manajemen nyeri.
 Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologi (relaksasi,
pijatan di kepala)
  Berikan informasi mengenai
nyeri, penyebab nyeri dan
antisipasi nyeri.
 Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri.
Pemberian analgesic
Aktivitas:
 Menentukan lokasi ,
karakteristik, mutu, dan
intensitas nyeri sebelum
mengobati pasien
 Periksa order/pesanan medis
untuk obat, dosis, dan
frekuensi yang ditentukan
analgesic
 Cek riwayat alergi obat
 Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian obat

2. Intoleransi aktivitas NOC NIC

berhubungan dengan nyeri  Energy conservation Activity Therapy
 Activity tolerance Aktivitas
 Self Care : ADLs  Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : istirahat
 Berpartisipasi dalam
 Bantu klien untuk
aktivitas fisik tanpa
mengidentifikasi aktivitas
disertai peningkatan
yang mampu dilakukan
tekanan darah, nadi dan
 Bantu untuk memilih aktivitas
RR
konsisten yang sesuai dengan
 Mampu melakukan
kemampuan fisik, psikologi
aktivitas sehari-hari
dan social
(ADLs) secara mandiri
 Bantu pasien/keluarga untuk
  Tanda-tanda vital mengidentifikasi kekurangan
normal dalam beraktivitas
 Energy psikomotor  Monitor respon fisik, emosi,
 Mampu berpindah: social dan spiritual
dengan atau tanpa
bantuan alat
·

·
3. Kurang pengetahuan NOC NIC
tentang hipertensi  Knowledge : deases
Aktivitas :
berhubungan dengan processs
kurang terpapar informasi  Knowledge : Health  Kaji tingkat pengetahuan

tentang hipertensi behaviour pasien dan keluarga

Kriteria hasil  Jelaskan patofisiologi dari

 Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal

menyatakan ini berhubungan dengan

pemahaman tentang anatomi dan fisiologi dengan

penyakit, kondisi, cara yang tepat

prognosis dan program  Gambarkan tanda dan gejala

pengobatan yang biasa muncul pada

 Pasien dan keluarga penyakit, dengan cara yang

mampu melaksanakan tepat.

prosedur yang  Gambarkan proses penyakit

dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga  Identifikasi kemungkinan
mampu menjelaskan penyebab, dengan cara yang
kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat /  Sediakan informasi pada
tim kesehatan lainnya. pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat.
 Dukung pasien untuk
 mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

V. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
1. Nyeri ( sakit kepala )  Melakukan pengkajian nyeri S :
berhubungan dengan secara komprehensif dimulai dari - Pasien mengatakan
peningkatan tekanan lokasi, karakteristik, durasi, masih sering sakit kepala
vaskuler serebral frekuensi, kualitas, intensitas dan O:
penyebab. - TD : 150/90 mmHg
 Mengontrol faktor A : Masalah tidak teratasi
lingkungan yang dapat P : Lanjutkan intervensi
menimbulkan ketidaknyamanan
pada pasien (suhu ruangan,
pencahayaan, keributan)
 Mengajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri.
 Mengajarkan penggunaan teknik
non farmakologi (relaksasi,
pijatan di kepala)
 Memberikan informasi mengenai
nyeri, penyebab nyeri dan
antisipasi nyeri.
 Mengevaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri.
 Memonitor TTV

2. Intoleransi aktivitas  Menganjurkan pasien untuk banyak S :

 berhubungan dengan nyeri istirahat - Pasien mengatakan
 Membantu klien untuk mampu melakukan
mengidentifikasi aktivitas yang aktivitas yang ringan
mampu dilakukan
- Pasien mengatakan masih
 Membantu untuk memilih aktivitas
sering sakit lutut
konsisten yang sesuai dengan
O:
kemampuan fisik, psikologi dan
- Pasien tampak
social
melakukan aktivitas
 Memonitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual
ringan
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. Kurang pengetahuan S:
 Mengkaji tingkat pengetahuan
tentang hipertensi - Pasien mengatakan
pasien dan keluarga
berhubungan dengan sudah paham sedikit
 Menjelaskan patofisiologi dari
kurang terpapar informasi tentang penyakit
penyakit dan bagaimana hal ini
tentang hipertensi hipertensi, tanda dan
berhubungan dengan anatomi
gejala.
dan fisiologi dengan cara yang
O:
tepat
- Pasien tampak bisa
 Menggambarkan tanda dan
mengulang apa yang
gejala yang biasa muncul pada
disampaikan namun
penyakit, dengan cara yang
tidak terlalu jelas
tepat.
A : Masalah sebagian teratasi
 Menggambarkan proses penyakit
P : Lanjutkan intervensi
dengan cara yang tepat
DOKUMENTASI