BAB II

CRITICAL APPRAISAL

2.1. Telaah Jurnal

No. Aspek Keterangan
1. Background a. Obat antipsikotik generasi pertama
- Chlorpromazine
- Haloperidol
- Fluphenazine
b. Obat antipsikotik generasi kedua
- Clozapine
- Risperidone
- Olanzapine
- Quetiapine

 Sebelum ada clozapine dan SGA lainnya, EPS dianggap

penting sebagai komponen efek "neuroleptik" antipsikotik.
Asosiasi potensi antidopaminergik (D2), efek antipsikotik ,
dan EPS (karena kehilangan dopamin dalam ekstrapiramidal
dari sistem saraf pusat) adalah dasar untuk hipotesis dopamin
dari skizofrenia.
 Tumpang tindih antara pendudukan reseptor D2 yang
diinginkan dan yang merugikan sebagian besar tidak dapat
dihindari dengan FGA. Di sisi lain, efek terapeutik SGA
disebabkan juga oleh Antagonisme D2 sampai batas tertentu,
tetapi lebih ke blokade reseptor serotonin tertentu (sebagian
besar 5HT2A). SGA sebenarnya mengikat dan terlepas dari
reseptor D2 secara atipikal. Ikatan yang longgar ke dan
disosiasi cepat SGA dari reseptor D2 mungkin adalah
penyebab rendahnya efek samping EPS.
 SGA dan FGA Memiliki tolerabilitas dan efektivitas yang
sama. SGA memunculkan efek samping lain seperti
penambahan berat badan dan efek samping metabolisme. Efek
samping metabolik diketahui juga disebabkan oleh FGA dan
semakin tinggi risiko kardiometabolik SGA dibandingkan
dengan FGA belum jelas. Oleh karena itu, pembagian yang
 disederhanakan dari golongan obat antipsikotik, di mana FGA
bertanggung jawab untuk EPS dan SGA efek samping
metabolik, meskipun sudah tertanam dalam praktik klinis,
sebenarnya tidak didukung oleh temuan terbaru

2. Extrapiramidal EPS t.d.d :

Symptoms 1. Distonia akut
2. Akathisia
3. Parkinsonism
4. Tardive dykinesia (TD)
EPS  enyakit serius  terkadang melemahkan dan menstigma efek
buruk dan membutuhkan farmakoterapi tambahan
Tahap EPS
1. EPS Akut
 Paling sering berkembang pada awal pengobatan
menggunakan antipsikotik atau ketika dosis nya dinaikkan.
 Salah satu penyebab lemahnya kepatuhan  terhadap
pengobatan antipsikotik  karena gejala reversibilitas
 50% pasien dirawat  potensi FGA yang besar (seperti
haloperidol)  menimbulkan EPS akut -> dalam beberapa
hari pertama pengobatan
2. Serangan EPS Selanjutnya
 Biasanya muncul  setelah pengobatan yang berlangsung
lama dan muncul sebagai tardive dykinesia (TD)
 Serangan lambat TD  memiliki pengaruh paling serius 
pasien dan pengasuh sehubungan dengan kualitas hidup
 TD  bisa bertahan setelah penghentian pengobatan atau
bahkan manjadi ireversibel.
 Prelevansi TD  kurang dikenal karena perbedaan desain dan
metodologi daintara beberapa penelitian yang meneliti
masalah ini
  Prelevansi TD  0.5% hingga 70% pasien  menerima
FGA  dengan rata-rata antara 24% dan 30%
Motor Manifestor EPS
1. Akathisia
– Gelisah
– Mondar-mandir
2. Distonia akut
– Tremor
– Kekauan pada otot rangka
– Bradikinesia
Manifestasi Klinis Tardive Dyskinesia
 Gerakan wajah tidak disengaja yang terjadi berulang-ulang
– Meringis
– Menjulurkan lidah
– Krisis okulogi
– Bibir merengut
– Pergerakan pada batang tubuh dan anggota tubuh
Distonia akut terjadi dalam beberapa hari pertama setelah
dimulainya pengobatan antipsikotik.

Faktor risiko :

- Usia muda
- Jenis kelamin laki-laki
- Riwayat penyalahgunaan zat
- Riwayat keluarga dengan distonia
>> FGA daripada SGA

Akathisia sangat umum (sekitar setengah dari semua kasus

EPS), kurang dipahami, dan sulit diobati. Ini terjadi sebagian besar
dalam tiga bulan pertama pengobatan.

25% pasien yang diobati dengan FGA mengalami akathisiaSGA

clozapine dan quetiapine membawa risiko terendah untuk akathisia.

Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness

(CATIE)efikasi dan efek samping dari beberapa SGA dengan
perphenazine FGA menunjukkan bahwa akathisia tetap menjadi
masalah bagi SGArisperidone dan perphenazine, misalnya,
keduanya menyebabkan akathisia pada 7% pasien.

Parkinsonisme yang disebabkan oleh antipsikotik terjadi

antara beberapa hari dan hingga beberapa bulan setelah dimulainya
pengobatan.

Faktor Risiko :

- Usia (lansia)
- Jenis kelamin (wanita)
- Defisit kognitif, dan
- Onset awal EPS
Parkinsonisme yang dipicu oleh antipsikotik dianggap sebagai
kondisi yang dapat berulang walaupun durasinya bervariasi.

Pengobatan pilihan tidak ditetapkantetapi pengurangan dosis dan

obat antikolinergik mungkin lebih bermanfaat.

Antikolinergik harus dihindari pada pasien usia lanjutpenurunan

kognitif, retensi urin, mulut kering, dan risiko eksaserbasi glaukoma.

SGA lebih direkomendasikan SGA 26% dengan olanzapine<< FGA

(55% dengan haloperidol.

Bukti lain menunjukkan hampir tidak ada keuntungan dari SGA

dibandingkan dengan FGA.  Dosis tinggi SGA (seperti olanzapine,
risperidone, atau quetiapine) menyebabkan Parkinsonisme : Dosis
tinggi pada tingkat yang sama seperti FGA potensi rendah
(chlorpromazine)risikonya lebih tinggi 50% pada potensi tinggi
kelompok FGA.

Pilihan FGA potensi menengah (perphenazine) sebagai acuan dalam

penelitian CATIE menujukkan perbedaan yang signifikan antara FGA
dan SGA mengenai kejadian Parkinsonisme.

The Cost Utility of the Latest Antipsychotics in Schizophrenia Study

Band 1 (CUtLASS-1) dalam uji coba terkontrol secara acak (RCT)
memberikan hasil bawha klinis dan efektivitas biaya SGA lebih
unggul pada individu yang pengobatan antipsikotiknya diubah
dikarenakan tidak cukup manjur atau efek samping dari pengobatan
itu sendiri.
Dalam penelitian ini tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan
secara statistik antara kelompok perlakuan dalam hal Parkinsonisme
antara pasien SGA dan FGA.

Haloperidol (FGA potensi tinggi) merupakan pilihan yang jarang

pada awal, sedangkan sulpiride adalah yang paling umum. Sulpiride
dianggap sebagai FGA dengan sifat atipikal dan dikenal memiliki
kecenderungan rendah untuk EPS.

Tardive dyskinesia dapat terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun

setelah penggunaan terapi antipsikotik. Risiko TD paling tinggi
terjadi pada lima tahun pertama pengobatan dengan FGA.

Faktor risiko TD:

- peningkatan usia
- ras non-Kaukasia
- jenis kelamin wanita
- riwayat diabetes
- kerusakan otak organik
- adanya gejala negatif skizofrenia.
TD juga dapat terjadi secara spontan pada pasien yang didiagnosis
skizofrenia dengan presentase 0,5% per tahun.

Manajemen TD berbeda dari manajemen EPS akut.

- Obat antikolinergik tidak dianjurkan (sebenarnya, obat ini

telah terbukti memperburuk TD).
- Langkah utama adalah, menurut pedoman, beralih dari agen
penyebab dengan menggunakan SGA, jika perlu, pengobatan
farmakologis tambahan.
Algoritma pengobatan empiris dari Margolese et al.:

- menurunkan obat antikolinergik

- beralih ke SGA dan, jika perlu penambahan tetrabenazine.
- Penambahan terapi termasuk donepezil / melatonin / vitamin
E / vitamin B6 / asam amino rantai cabang (BCAA) harus
dipertimbangkan jika langkah sebelumnya tidak dapat
meringankan.
- Clozapine dianggap sebagai SGA teraman untuk mengatasi
TD .
-
Sebuah studi kohort prospektif meyebutkan bahwa antara pasien
rawat jalan pada terapi pemeliharaan antipsikotik menunjukkan
 beberapa hasil yang mengecewakan tentang SGA dan kejadian TD.
Sementara sebagian besar penelitian yang dilakukan sebelumnya
menunjukkan bahwa risiko TD dengan SGA adalah seperempat dari
FGA, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa risiko dengan SGA
lebih dari setengah risiko FGA (tidak termasuk pasien clozapine).

Secara statistic tidak ada perbedaan yang signifikan pada tingkat

onset TD yang baru di pada kelompok obat antipsikotik. Nilainya
berkisar antara 13% (quetiapine) hingga 17% (perphenazine).

Studi CUtLASS-1 secara tak terduga menunjukkan peningkatan

kejadian TD pada kelompok SGA selama minggu ke-12 pengobatan,
tetapi ini mungkin karena pergantian pengobatan (penghentian obat
penghambat D2 dan inisiasi SGA dengan efek antikolinergik yang
lebih banyak). Perbedaan dalam insiden TD berkurang pada minggu
ke-52 dari tindak lanjutan.

EPS tetap menjadi masalah paling serius di antara pasien yang

terkena skizofrenia, bahkan di era antipsikotik baru dengan afinitas
yang lebih rendah terhadap reseptor D2. Setelah pengenalan
antipsikotik generasi kedua, agen-agen ini didefinisikan sebagai
atipikal berdasarkan mekanisme aksi mereka. Antipsikotik atipikal
mengungkapkan afinitas yang lebih rendah untuk reseptor D2 striatal
dibandingkan dengan tipikal, FGA, dan berbagai tingkat antagonisme
5-HT2A, antagonisme alfa-1, atau antagonisme kolinergik. Namun,
semua SGA masih mempengaruhi reseptor D2 sampai taraf tertentu,
dengan clozapine memiliki afinitas paling rendah

3. Conclusion SGA belum sepenuhnya memenuhi harapan menjadi obat

antipsikotik bebas EPS. Meskipun direkomendasikan oleh pedoman
saat ini sebagai terapi lini pertama dalam pengobatan skizofrenia.
Studi terbaru menunjukkan bahwa SGA tidak berbeda secara
signifikan dari FGA dalam hal kemanjuran (dengan pengecualian
clozapine untuk pasien yang resistan terhadap pengobatan) dan
memiliki fungsi yang lebih rendah secara umum untuk menyebabkan
EPS daripada FGA.
Kemungkinan menyebabkan EPS dengan SGA ada dan
tergantung pada banyak faktor seperti
 karakteristik pasien (usia, jenis kelamin, dan kondisi yang
menyertai),
 riwayat penyakit,
 pengobatan sebelumnya,
 pilihan antipsikotik tertentu,
 dosis obat dan
 lamanya pengobatan.