Padangsidimpuan, Juli 2019

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Bapak Kepala Badan
Izin Belajar Kepegawaian Daerah
Kab. Tapanuli Selatan
di-
Sipirok

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fatmawati
NIP : 197905272008012002
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III.b)
Unit Organisasi : Puskesmas Sitinjak
Kec. Angkola Barat, Kab. Tapanuli Selatan

Dengan ini datang memohon kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Surat Keterangan Izin
Belajar kepada saya di STIKES FLORA Medan Program Studi Ners. Disamping saya bertugas
sebagai Staf pada Puskesmas Sitinjak dapat saya jelaskan kepada Bapak bahwa saya mulai
kuliah sejak T.A/ 2019/2020

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS, PNS

2. Fotocopy SK Terakhir
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. Fotocopy Kartu Pegawai (KARPEG)
5. SKP 1 Tahun Terakhir (Tahun 2018)
6. Surat Pernyataan bahwa biaya pendidikan ditanggung sendiri oleh yang bersangkutan
7. Surat Pernyataan tidak akan meninggalkan tugas selama mengikuti pendidikan
8. Surat Pernyataan tidak akan menuntut kenaikan pangkat/penyesuaian ijazah
9. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan yang diikuti
10. Surat Rekomendasi dari Atasan
11. Jadwal Perkuliahan

Demikian harapan saya kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan saya ini dan sebelumnya
saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

Fatmawati
NIP. 197905272008012002
 Padangsidimpuan, Juli 2019
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Bapak Kepala Badan
Izin Belajar Kepegawaian Daerah
Kab. Tapanuli Selatan
di-
Sipirok

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Linda Esvandiary Harahap

NIP : 197907232008012003
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III.b)
Unit Organisasi : Puskesmas Huraba
Kec. Angkola Timur, Kab. Tapanuli Selatan

Dengan ini datang memohon kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Surat Keterangan Izin
Belajar kepada saya di STIKES FLORA Medan Program Studi Ners. Disamping saya bertugas
sebagai Staf pada Puskesmas Huraba dapat saya jelaskan kepada Bapak bahwa saya mulai
kuliah sejak T.A/ 2019/2020

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS, PNS

2. Fotocopy SK Terakhir
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. Fotocopy Kartu Pegawai (KARPEG)
5. SKP 1 Tahun Terakhir (Tahun 2018)
6. Surat Pernyataan bahwa biaya pendidikan ditanggung sendiri oleh yang bersangkutan
7. Sxdurat Pernyataan tidak akan meninggalkan tugas selama mengikuti pendidikan
8. Surat Pernyataan tidak akan menuntut kenaikan pangkat/penyesuaian ijazah
9. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan yang diikuti
10. Surat Rekomendasi dari Atasan
11. Jadwal Perkuliahan

Demikian harapan saya kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan saya ini dan sebelumnya
saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

Linda Esvandiary Harahap

NIP. 197907232008012003
 Padangsidimpuan, Juli 2019
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Bapak Kepala Badan
Izin Belajar Kepegawaian Daerah
Kab. Tapanuli Selatan
di-
Sipirok

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nisvawanni AM.Kep

NIP : 197406171999062001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I (III.c)
Unit Organisasi : Puskesmas Sitinjak
Kec. Angkola Barat, Kab. Tapanuli Selatan

Dengan ini datang memohon kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Surat Keterangan Izin
Belajar kepada saya di STIKES FLORA Medan Program Studi Ners. Disamping saya bertugas
sebagai Staf pada Puskesmas Sitinjak dapat saya jelaskan kepada Bapak bahwa saya mulai
kuliah sejak T.A/ 2019/2020

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS, PNS

2. Fotocopy SK Terakhir
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. Fotocopy Kartu Pegawai (KARPEG)
5. SKP 1 Tahun Terakhir (Tahun 2018)
6. Surat Pernyataan bahwa biaya pendidikan ditanggung sendiri oleh yang bersangkutan
7. Surat Pernyataan tidak akan meninggalkan tugas selama mengikuti pendidikan
8. Surat Pernyataan tidak akan menuntut kenaikan pangkat/penyesuaian ijazah
9. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan yang diikuti
10. Surat Rekomendasi dari Atasan
11. Jadwal Perkuliahan

Demikian harapan saya kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan saya ini dan sebelumnya
saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

Nisvawanni AM.Kep
NIP. 197406171999062001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Linda Esvandiary Harahap

NIP : 197907232008012003
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III.b)
Unit Organisasi : Puskesmas Huraba
Kec. Angkola Timur, Kab. Tapanuli Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya tidak akan meninggalkan tugas saya sebagai Staf
pada Puskesmas Sitinjak selama saya mengikuti perkuliahan pada STIKES PLORA Medan dan
perkuliahan berada di Medan. Selanjutnya apabila saya melalaikan tugas Staf Puskesmas Sitinjak
saya bersedia ditindak sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padangsidimpuan, Juli 2019

Yang membuat pernyataan

Fatmawati
NIP. 197905272008012002
 PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawa ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Nama : Fatmawati
NIP : 197905272008012002
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III.b)
Unit Organisasi : Puskesmas Sitinjak
Kec. Angkola Barat, Kab. Tapanuli Selatan

1. Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya biaya selama mengikuti pendidikan pada :
STIKES PLORA Medan
2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan seluruh
kegiatan STIKES PLORA Medan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Padangsidimpuan, Juli 2019

Kepala Dinas Kesehatan Daerah Yang membuat pernyataan
Kabupaten Tapanuli Selatan

dr. Hj. Sri Khairunnisa, MH Fatmawati

NIP. 197112262002122008 NIP. 197905272008012002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fatmawati
NIP : 197905272008012002
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III.b)
Unit Organisasi : Puskesmas Sitinjak
Kec. Angkola Barat, Kab. Tapanuli Selatan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, saya tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah setelah
selesai perkuliahan.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padangsidimpuan, Juli 2019

Yang membuat pernyataan

Fatmawati
NIP. 197905272008012002