SURAT KUASA KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NASIP SIMBOLON

NIK : 1213160202720001
Jabatan : Pemanen Divisi SP 5 PT. SAGO NAULI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Sinunukan V, Kecamatan Natal, Kab. Mandailing Natal

Menerangkan bahwa saya yang memberi kuasa penuh kepada Ormas FRONT KOMUNITAS
INDONESIA SATU (FKI-1) :

Nama : MUHAMMAD EFENDI ZALUKHU

Jabatan : Ketua Ormas Front Komunitas Indonesia Satu (FKI-1) Korwil Tabagsel
Alamat : Jl. H.M. Syukur Soritua, Kelurahan Sadabuan, Kota Padangsidimpuan

KHUSUS
Untuk bertindak sebagai Penerima Kuasa (Menguasakan) dari atau atas nama Pemberi Kuasa dalam
proses menindaklanjuti masalah surat keterangan nomor : 090/TBS-HRD/XI/2019 PT. Tri Bahtera
Srikandi yang beralamat di Komplek Setia Budi Point Blok B No. 15 Medan, keras diduga surat
pernyataan pengunduran diri An. Nasip Simbolon pada tanggal 15 Oktober 2019 adalah tanda tangan
PALSU dan tidak pernah mengundurkan diri.

membantu dalam permasalahan yang menimpa diri pada yang memberi kuasa sesuai hukum dan
Undang-Undang yang berlaku. Dalam hal ini kuasa diberikan seperti :

1. Tentang Dugaan Penyalahgunaan Wewenang oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Tapanuli Selatan.
2. Tentang Dugaan Pemalsuan Data Keluarga Desa Bange Kec. Sayurmatinggi, Kab. Tapanuli
Selatan. (Kartu Keluarga Atas Nama Metoni Gulo).

Maka dalam hal ini saya selaku pemberi kuasa akan memfasilitasi (rekomendasi, asumsi dan
keperluan lainnya yang dibutuhkan oleh Penerima Kuasa)

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat dan waras, tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan juga surat kuasa ini berlaku keperluan lain jika dibutuhkan.

Padangsidimpuan, Mei 2019

Yang Menerima Kuasa Saya Yang Memberi Kuasa
Ormas Front Komunitas Indonesia Satu (FKI-1) Kepala Desa Bange, Kec. Sayurmatinggi
Korwil Tabagsel Kab. Tapanuli Selatan

MHD. EFENDI ZALUKHU ISNEN HASIBUAN

SEDIYAMA GIAWA