Bankaltimtara Cabang

Nomor Rekening :
Atas Nama : CV. Citra Perdana Mandiri
NPWP :

BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran pada UPTD Pemeliharaan Infrastruktur
Pekerjaan Umum Wilayah I Provinsi Kalimantan Timur.

Jumblah Uang : Rp. 32.665.000.00

Terbilang : Tiga Puluh Dua Juta Enam Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah.

Untuk Keperluan : Pembayaran Sekaligus Belanja Pakaian Dinas Harian ASN UPTD
Pemeliharaan Infrastruktur PU Wilayah I Provinsi Kalimantan Timur.

Balikpapan,

CV. Citra Perdana Mandiri

H. SULTAN. M
Direktur
 Balikpapan, 22 Juli 2019

Nomor : 014/NUSA/GROGOT/VII/2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Pemeliharaan Infrastruktur Pu Wilayah I
Kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Wilayah I
Paket Belanja Bahan dan Jasa Pemeliharaan Jalan (Kab. Paser)
Di –
Balikpapan

Dengan Hormat,
Sehubung dengan pelaksanaan pekerjaan Aggregat Kelas B kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan
Jalan dan Jembatan Wilayah I Paket Bahan dan Jasa Pemeliharaan (Kab. Paser) UPTD
Pemeliharaan Infrastruktur Pekerjaan Umum Wilayah I berdasarkan SPK No. 602/008/UPTD
Wil.I/PEMEL.JLN/PSR/VII/2019 tanggal, 8 Juli 2019, maka bersama ini kami mengajukan
permohonan sebesar Rp. 186.466.000.00 (Seratus Delapan Puluh Enam Juta Empat Ratus Enam
Puluh Enam Ribu Rupiah).

Selanjutnya kami mohon pembayaran tersebut dikirimkan melalui rekening kami Bankaltimtara
Cabang Tana Paser No. Rekening

Demikian atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
CV. Citra Perdana Mandiri

H. SULTAN. M
Direktur