PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS SEPINGGAN BARU
Jl. Marsma R Iswahyudi RT.23 No.114 Sepinggan Raya Telp.0542 762624

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SEPINGGAN BARU
Nomor : 2.01/SK-Adm/SPB/IV/20151
Tentang
PEDOMAN PENGELOLAAN DOKUMEN, REKAMAN DAN
TATA NASKAH PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANGH MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SEPINGGAN BARU

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi perkantoran

yang menunjang mutu kinerja pelayanan perlu dibuat
peraturan tata kelola naskah dan pengandalian dokumen
b. Bahwa untuk terselenggaranya pengendalian dokumen dan
rekaman kegiatan puskesmas perlu ditetapkan pedoman
pelaksanaan yang mengatur tata naskah dan pengelolaan
dokumen puskesmas
c. Bahwa keterpaduan pengelolaan dokumen dan pedoman
tata naskah di Puskesmas Sepinggan Baru sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas puskesmas secara berdaya
guna dan berhasil guna

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

(lembaran Negara Repiblik Indonesia Tahun 2009 nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
5053)
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah
3. Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Peraturan Walikota Balikpapan Nomor 13 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Publik
 6. Peraturan Walikota Balikpapan Nomor Tahun tentang
Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Kota Balikpapan

Memperhatikan : 1. 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sepinggan Baru Nomor :

2.01/SK-Adm/Spb/IV/2015 dan 2.04/SK-Adm/Spb/IV/2015

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEPINGGAN BARU
TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN DOKUMEN,
REKAMAN DAN TATA NASKAH PUSKESMAS

KESATU : Pedoman Pengelolaan Dokumen dan Tata Naskah yang

diatur dalam Keputusan ini meliputi mekanisme, tatacara,
pengelompokan, dan pengkodean dokumen, dengan
pembakuan pada penomoran.

KEDUA : Prosedur dan cara-cara sebagaimana tersebut pada

penetapan kesatu, tercantum dalam Lampiran dan
merupakan bagian tak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Balikpapan
Pada tanggal : 06 Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS SEPINGGAN BARU

SULASTRI
Pembina / IVa
NIP. 196505251992022001

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 2.01/SK-Adm/SPB/IV/2015
Tanggal : 28 April 2015
PENGELOLAAN DOKUMEN, REKAMAN DAN PEDOMAN TATA NASKAH
A. PENGERTIAN UMUM
1. Dokumen :

Dokumen adalah bahan rekaman tertulis atau tercetak yang dapat digunakan
sebagai bukti atau keterangan

2. Rekaman :

Rekaman adalah suatu hasil proses penyalinan, perwujudan, pembentukan dari

serangkaian catatan, tulisan dan kegiatan, menjadi bentuk lain dengan arti dan
makna yang sama.

3. Pengendalian Dokumen dan Rekaman :

Pengendalian dokumen dan rekaman adalah serangkaian proses mengelola

dokumen dan atau rekaman yang meliputi : menyusun rencana,
mengumpulkan bahan, membuat, menggandakan, mendistribusikan,
memanfaatkan, menyimpan, mengolah dan memproduksi semua keterangan
dan bukti aktivitas yang terkait dengan proses dan kegiatan penyelenggaraan
Puskesmas.

4. Naskah :
Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang, dalam hal ini Kepala
Puskesmas sepinggan Baru.

5. Tata Naskah :
Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang mencakup pengaturan
format sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup jenis naskah,
penyusunan, pengkodean dan pengelompokan, penyimpanan dokumen, dan
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar.

B. JENIS-JENIS DOKUMEN DI PUSKESMAS SEPINGGAN BARU

1. Pedoman

Pedoman adalah semua peraturan dan surat-surat penting yang dijadikan

acuan atau landasan pelaksanaan kegiatan, meliputi Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, KEPRES, KEPMEN, PERMEN, PERDA/ PERWAL dsb.

2. Dokumen mengenai Kepegawaian (Personal Record) :

a. Daftar Kehadiran /Absensi Pegawai

b. Daftar Riwayat Hidup

c. Daftar Tunjangan Keluarga (Model D)

d. Daftar Penilaian Pekerjaan PNS (DP3)

e. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Aparatur Sipil Negara

f. Laporan Pajak Pribadi PNS (LP2P)

3. Dokumen mengenai Keuangan (Financial Record) :

a. Dokumen Pelksanaan Anggaran (DPA SKPD)

b. Rencana Strategi Bisnis (RSB)

c. Rencana Bisnis Anggaran (RBA) BLUD

d. Laporan Monitoring Pelaksanaan Anggaran

e. Berkas-berkas permintaan pembayaran ( SPM - SP2D)

f. Berkas-berkas Proses Pengadaan Barang dan Jasa (Pengadaan Langsung)

g. Laporan pengelolaan Keuangan ( LRA, LO, LPE, CALK)

h. Buku Kas Masuk, Buku Kas Keluar,

i. Tanda Setor Retribusi

4. Dokumen mengenai Inventaris (Inventary Record) :

a. Daftar Aset Puskesmas

b. Daftar Peralatan Kesehatan (ALKES)
b. Daftar Barang Persediaan
c. Daftar Barang Pakai Habis (BHP dan BMHP)
d. Daftar Rencana Pengadaan Barang Milik Daerah (RKBMD Pengadaan)
e. Daftar Rencana Pemelihaan Barang Milik Daerah (RKBMD Pemeliharaan)

2. Dokumen mengenai Identitas Pasien (Medical Record) :

 a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Persalinan

c. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

3. Dokumen Pelayanan Klinik :

a. Resep Dokter

b. Inform Concent (Surat Persetujuan Tindakan)

c. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku Pink KIA)

d. Surat Penolakan Tindakan

e. Surat Keterangan Calon Pengantin

f. Surat Keterangan Berobat (SKB)

g. Surat Keterangan Kehamilan

h. Surat Keterangan Lahir

i. Surat Rekomendasi Status Imunisasi (T)

j. Surat Keterangan Kesehatan

k. Surat Keterangan Pelayanan Kes Gigi Mulut

l. Surat Rujukan Eksternal

m. Resume Medis

n. Surat Pengantar Laboraturium

C. PENYIMPANAN DOKUMEN

1. Dokumen Rekam Medik :

Dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya

2. R e s e p :

Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara

dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda :
 a. Umum : resep umum,

b. Askes : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,

c. Umum, BPJS, untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan
dari pembiayaan retribusi,

3. Dokumen Akreditasi :

Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-masing kelompok

pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program

4. Penyimpanan dokumen administrasi, surat menyurat dan

pertanggungjawaban keuangan Puskesmas disimpan pada Ruang Arsip
Puskesmas, dilakukan pemeliharaan dengan masa retensi sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun

D. PEDOMAN TATA NASKAH

1. Latar Belakang :
Pedoman Tata Naskah di Puskesmas diperlukan dalam menunjang tugas
pokok dan fungsi Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan dan Fasilitas
pemberi pelayanan kesehatan tingakat pertama di masyarakat.
Tata Naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis naskah, penyusunan naskah, pengkodean dan
pengelompokan, penyimpanan dokumen, dan penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah dan pengelolaan dokumen di Puskesmas Sepinggan
Baru sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas puskesmas secara berdaya guna
dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah dan Pengelolaan
Dokumen dilingkungan Puskesmas Sepinggan baru.

2. Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas
Sepinggan Baru meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah meliputi Penomoran, pengkodean
penggunaan logo, stempel serta kewenangan penandatanganan naskah.
3. Maksud dan Tujuan Pedoman Tata Naskah

Pedoman Umum Tata Naskah dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan

pembuatan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sepinggan Baru.
Sedang tujuan Pedoman Umum Tata Naskah adalah menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi Puskesmas

E. JENIS JENIS NASKAH PUSKESMAS :

1. Surat Keputusan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Surat-surat Umum
4. Surat Penugasan
5. Surat Perintah Perjalanan Dinas
6. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
7. Surat Keterangan / Referensi/ Rekomendasi
8. Surat Kuasa
9. Surat Undangan
10. Surat Pengantar
11. Surat Izin
12. Pengumuman
13. Sertifikat Penyuluhan
14. Nota Dinas
15. Telaahan Staf
F. PENGELOMPOKAN DAN PENGKODEAN DOKUMEN

Pengelolaan terhadap dokumen di Puskesmas Sepinggan Baru dilakukan dengan

melalui pengelompokan dan pengkodean pada penulisan nomor dengan
menyisipkan huruf BESAR (setelah Nomor dan sebelum Tahun dokumen),
dengan menggunakan Kode sebagai berikut :

NO JENIS DOKUMEN KODE CONTOH PENOMORAN DI

BULAN FEBRUARI TAHUN
2015
Dokumen Umum (Kepegawaian,
1 Keuangan dan Rumah Tangga) : TU 123/ TU -.../ Spb/ II/ 2015

2 Dokumen untuk pelayanan di Poli C 123/ C - … /Spb/ II/2015

3 Dokumen Tata Kelola BLUD BLUD 123/BLUD - …. /Spb/II/2015
Dokumen untuk Kelompok
4 Adm 123/….. - Adm/Spb/ II/2015
Administrasi Manajemen
Dokumen untuk Kelompok Upaya
5 UKM 123/ …. - UKM/Spb/ II/2015
Pengembangan
Dokumen untuk Kelompok Upaya
6 UKP 123/ …. - UKP/Spb/ II/2015
Pelayanan Klinis /Peorangan
Dokumen untuk Penerbitan Surat
7 SK 123/ SK-Adm /Spb / II/2015
Keputusan
Dokumen untuk pembuatan
8 SPO 123/SPO -... /Spb/ II/2015
Standar Prosedur Operasional
Dokumen untuk penulisan
9 KAK 123/KAK - .../Spb/ II/2015
Kerangka Acuan
10 Surat Perjanjian Kerja SPK 123/SPK-Adm/Spb/II/2015
Dokumen untuk penulisan Pedoman
11 Ped 123/Ped -….. /Spb/ II/2015
dan panduan
Dokumen untuk Daftar Tilik/ Isian/
12 DT 123/DT-…... /Spb/ II/2015
Survey
13 Dokumen untuk pelaporan Lap 123/Lap - …./Spb/ II/2015
G. CARA PENULISAN, UKURAN KERTAS, TINTA DAN HURUF

1. SURAT DINAS : (Surat Keterangan, SPK, Rekomendasi, dll)

Ukuran Kertas : F4 (215x330 mm) berat 80 gram, warna putih
Kepala Surat : Lambang Pemerintah Kota Balikpapan
Tinta Surat : Hitam, kecuali Lambang Pemkot Balikpapan
Stempel : Biru Tua
Jenis Huruf : Calibri (12), Judul bisa lebih besar (14,16)
Margin : Atas : 1,5 inchi
Bawah : 1.75 inchi
: Samping kanan : 1,25 inchi
: Samping kiri : 1,5 inchi

2. SURAT KEPUTUSAN
Ukuran Kertas : F4 (215x330) mm) berat 80 gram, warna putih
Kepala Surat : Lambang Pemerintah Kota Balikpapan
Tinta Surat : Hitam, kecuali Lambang Pemkot Balikpapan
Stempel : Biru Tua
Jenis Huruf : Calibri (12), Judul bias lebihn besar (14,16)
Margin : Atas : 1,5 inchi
Bawah : 1.75 inchi
: Samping kanan : 1,25 inchi
: Samping kiri : 1,5 inchi

3. PEDOMAN
Ukuran Kertas : A4 (215x297 mm) berat 80 gram, putih
Tinta : Hitam, kecuali Lambang Puskesmas
Kepala /Judul Atas : mencantumkan Lambang Puskesmas
Jenis Huruf : Calibri (12), Judul bias lebih besar (14,16)
Margin : Atas : 1,5 inchi
Bawah : 1.75 inchi
: Samping kanan : 1,25 inchi
: Samping kiri : 1,5 inchi
Pencantuman Halaman : posisi di tengah bawah

4. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

 Ukuran Kertas : A4 (215x297 mm) berat 80 gram, putih
Kepala /Judul Atas : mencantumkan Lambang Puskesmas
Tinta : Hitam, kecuali Lambang Puskesmas
Jenis Huruf : Calibri (12), Judul bias lebih besar (14,16)
Margin : Atas : 1,5 inchi
Bawah : 1.75 inchi
: Samping kanan : 1,25 inchi
: Samping kiri : 1,5 inchi
Pencantuman Halaman : posisi di tengah bawah

5. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Ukuran Kertas : A4 (215x297 mm) berat 80 gram, warna putih
Kepala /Judul Atas : mencantumkan Lambang Puskesmas
Tinta : Hitam, kecuali Lambang Puskesmas
Jenis Huruf : Calibri (12), Judul bias lebih besar (14,16)
Margin : Atas : 1,5 inchi
Bawah : 1.75 inchi
: Samping kanan : 1,25 inchi
: Samping kiri : 1,5 inchi
Pencantuman Halaman : posisi di tengah bawah

APA LAGI YAAA………..

KEPALA PUSKESMAS SEPINGGAN BARU

SULASTRI