Cause of Death 1

dr. Azmi Zulfa

Hidayati
Ruang XIV RSUPM

Anamnesis Pribadi
Nama : Syamsiah Siregar Sudah dibacakan
Jenis Kelamin : Perempuan 3 September 2016
Umur : 37 tahun
Alamat : Dusun V Deli Serdang
No. RM : 98.92.23 Pimpinan Sidang
Tanggal masuk : 13-08-2016, pukul 07:38 WIB
Tanggal Exitus : 17-08-2016, pukul 17:30 WIB
Lama Rawatan : 4 hari 9 jam 52 menit

Diagnosa Masuk / Diagnosa Ruangan

Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi sedang-berat + CKD Stage V ec HN dengan HD regular (Senin –
Kamis) dengan oedem paru + CAD lateral + Anemia ec penyakit kronik + Hipertensi terkontrol

Resume Dinamika Rawatan (Autoanamnesa dan alloanamnesa)

Pasien perempuan, 37 tahun datang dengan keluhan utama mencret. Mencret dialami penderita sejak 5
hari SMRS. Frekuensi mencret 3-4 kali dalam sehari. Mencret berisi air dan ampas, disertai lendir dan
darah saat pertama kali mencret. Volum setiap kali mencret ±1/4 aqua gelas. Keluhan mual (+), muntah
(+) dengan frekuensi 1-2 kali sehari. Isi muntahan sama dengan apa yang dimakan. Riwayat muntah
hitam tidak dijumpai. Riwayat demam tidak dijumpai. Selain itu penderita juga mengeluh sesak nafas
jika banyak beraktivitas. Ia merasa lebih nyaman jika tidur dengan 2-3 bantal. Keluhan batuk tidak
dijumpai. Riwayat kaki bengkak (+), tidak disertai nyeri. Jumlah BAK makin lama makin sedikit, sampai
akhirnya nyaris tidak ada BAK. Warna BAK kuning, dan tidak ada nyeri saat BAK.
Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu. Penderita memiliki riwayat gagal ginjal dan sudah
menjalani cuci darah selama 5 bulan terakhir dengan jadwal 2 kali seminggu. Riwayat transfuse darah
terakhir tidak jelas. Riwayat DM disangkal.

Selama perawatan os diposisikan semi fowler, O2 2-4 L/menit nasal kanul, diet ginjal 1500 kkal 45 gr
protein, IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro, Inj Cefotaxim 1 gr/ 12 jam/ iv, drip Ciprofloxacin 200 mg/24
jam/iv, Inj ondansentron 4 mg/ 8 jam/ iv, Inj furosemide 20 mg/ 12 jam (kosbar) diganti Furosemid
tablet 1 x 40 mg, loperamide tab 4 mg diawal, selanjutnya 2 mg tiap mencret, maksimal 12 mg/hari (6
tablet), Omeprazole 1 x 20 mg, Aspilet tab 1 x 80 mg.

Pada perawatan hari 4 terjadi perburukan kesadaran, OS akhirnya apnoe nadi tak teraba dan tekanan
darah tidak terukur, dilakukan RJPO 30 menit tetapi tidak ada respons OS meninggal pada jam 17.30
WIB dengan COD : syok sepsis ec kolangitis

Tgl Kegiatan Hasil

13- Pasien S: mencret (+) 2x, sesak nafas (+), mual(+), muntah (-), nyeri perut sebelah
15/8/20 masuk di kanan
16 ruang XIV O: Sens: CM, TD: 110/60 mmHg, P : 102 x/m , RR: 32x/m, T: 36,8 OC. UOP : ±
200 cc/ 24 jam. TB = 150 cm, BB = 45 kg, IMT = 20, Kesan : normoweight.
Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thoraks: Suara pernapasan: vesikuler. Suara tambahan: ronki basah basal di
kedua lapang paru
Abdomen: simetris, supel, H/R/L tidak teraba, murphy sign (+), peristaltik (+)
meningkat
Ekstremitas superior : oedem (-/-), Ext. inferior : oedem pretibial (+/+)
Hasil Lab tgl 13/8/2016:
Hb:7,1 g%, WBC: 26.220/mm3, Ht: 22,1 %, Plt: 130.000/ mm3,
MCV: 83,1 fl, MCH : 26,7 pg, MCHC: 32,1 g/dl
Kesan: hipokrom normositer
Diftel : N/L/M/E/B : - %/ -%/ -% 1,3%/ 0,1%
SGOT: 23 U/L, SGPT: 17 U/L, Alkaline phosphatase 214 U/L, Billirubin
Total 1,08 mg/dl, Ureum 69 mg/dl, Creatinin 6,28 mg/dl, Asam Urat 8,0
mg/dl, KGD ad Random : 93 mg/dl,
AGDA : pH 7,53, PCO2 31,9, PO2 : 209,2, HCO3 : 27,3, BE : 4,5, O2 saturasi
97,6. Kesan : alkalosis respiratorik
Na/K/Cl: 127/4,8/102
HbsAg negative, anti HCV negative, HIV negative

1
 Cause of Death 1
dr. Azmi Zulfa
Hidayati
Ruang XIV RSUPM
- EKG : irama sinus, QRS rate 102 x/m, p wave normal, PR interval 0,12,
QRS duration 0,08, ST depresi di I, AVL, V4, V5, V6, kesan: LAD,
iskemik lateral.
- Foto Thorax PA : Kesan : Cardiomegali, LVH + edema paru

A : - CKD Stage V ec HN dengan HD regular (Senin – Kamis) + oedem paru

- CAD lateral
- Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi sedang-berat
- Anemia ec penyakit kronik dd defisiensi Fe
- Hipertensi terkontrol

P : diposisikan semi fowler, O2 2-4 L/menit nasal kanul, diet ginjal 1500 kkal
free protein, IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro, Inj Cefotaxim 1 gr/ 12 jam/ iv
(alergi), drip Ciprofloxacin 200 mg/24 jam/iv, Inj ondansentron 4 mg/ 8
jam/ iv, Inj furosemide 20 mg/ 12 jam (kosbar) diganti Furosemid tablet 1
x 40 mg, loperamide tab 4 mg diawal, selanjutnya 2 mg tiap mencret,
maksimal 12 mg/hari (6 tablet), Omeprazole 1 x 20 mg, Aspilet tab 1 x 80
mg. HD pada tanggal 15 Agustus 2016.
Rencana pemeriksaan : Anemia profile (SI/TIBC, ferritin serum, reticulocyte
count), morfologi darah tepi, Lipid profile, USG Ginjal dan saluran kemih,
USG abdomen, cek DR, RFT, elektrolit post HD. Konsul kardiologi

16/8/20 Ruang XIV S: sesak nafas (+), nyeri perut sebelah kanan, mencret (-)
16 O: Sens: CM, TD: 100/60 mmHg, P : 110 x/m , RR: 32x/m, T: 37,8 OC. UOP : ±
100 cc/ 24 jam
Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thoraks: Suara pernapasan: vesikuler. Suara tambahan: ronki basah basal di
kedua lapang paru
Abdomen: simetris, supel, H/R/L tidak teraba, murphy sign (+), peristaltik (+)
normal
Ekstremitas superior : oedem (-/-), Ext. inferior: oedem pretibial (+/+) minimal
Hasil Lab tgl 16/8/2016:
Hb:6,6 g%, WBC: 26.510/mm3, Ht: 19,3 %, Plt: 65.000/ mm3,
MCV: 78,1 fl, MCH : 26,7 pg, MCHC: 34,2 g/dl
Kesan: hipokrom mikrositer
Diftel : N/L/M/E/B : 72,6 %/ 8,7%/ 18,3% 0,2%/ 0,2%
SI : 40,0 ug/dl
SGOT: 72 U/L, SGPT: 14 U/L, Alkaline phosphatase 196 U/L, Billirubin
Total 1,3 mg/dl, Direct Bilirubin 0,98,Ureum 73 mg/dl, Creatinin 2,01
mg/dl, Asam Urat 5,5 mg/dl, KGD puasa : 87 mg/dl. Kolesterol total : 148,
Trigliserida : 251, HDL : 11, LDL : 87. Kalsium : 8,6. Organik phosphor : 4,3
USG abdomen : Liver kongestive + Kolesistitis + Parenchymal Renal
Disease

A : - Sepsis ec kolangitis
- CKD Stage V ec HN dengan HD regular (Senin – Kamis) + oedem paru
- Kolesistitis
- CAD lateral
- Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi sedang-berat sudah
tertangani
- Anemia ec penyakit kronik dd defisiensi Fe
- Hipertensi terkontrol
- Trombositopenia ec consumption coagulopathy

P : diposisikan semi fowler, O2 2-4 L/menit nasal kanul, diet ginjal 1500 kkal
free protein, IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro, drip metronidazole 500 mg/ 8
jam/iv (os menolak), drip Ciprofloxacin 200 mg/24 jam/iv (os menolak), Inj
ondansentron 4 mg/ 8 jam/ iv, Loperamid (aff), Furosemid tablet 1 x 40
mg, Omeprazole 1 x 20 mg, Aspilet tab 1 x 80 mg, simvastatin 1x20 mg.
Rencana Pemeriksaan: Procalcitonin, asam laktat, kultur darah
Follow ketat vital sign per 30 menit

2
 Cause of Death 1
dr. Azmi Zulfa
Hidayati
Ruang XIV RSUPM
17/8/20 Ruang XIV S: sesak nafas (+), nyeri perut sebelah kanan, demam (+), mencret (-)
16 O: Sens: CM, TD: 80/40 mmHg, P : 115 x/m , RR: 34x/m, T: 39,4 OC. UOP : ±
100 cc/ 24 jam. VAS 4-5
Pukul Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)
14.00 Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
WIB Thoraks: Suara pernapasan: vesikuler. Suara tambahan: ronki basah basal di
kedua lapang paru
Abdomen: simetris, supel, H/R/L tidak teraba, murphy sign (+), peristaltik (+)
normal
Ekstremitas superior : oedem (-/-), Ext. inferior: oedem pretibial (+/+) minimal
Hasil Lab tgl 17/8/2016:
Na/K/Cl : 132/ 5,4/ 110

A : - Syok sepsis ec kolangitis

- Sepsis ec kolangitis
- CKD Stage V ec HN dengan HD regular (Senin – Kamis) + oedem paru
- Kolesistitis
- CAD lateral
- Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi sedang-berat  sudah
tertangani
- Anemia ec penyakit kronik dd defisiensi Fe
- Hipertensi terkontrol
- Trombositopenia ec consumption coagulopathy

P : diposisikan semi fowler, O2 2-4 L/menit nasal kanul, diet ginjal 1500 kkal
free protein, IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro drip metronidazole 500 mg/ 8
jam/iv (os menolak), drip Ciprofloxacin 200 mg/24 jam/iv (os menolak), Drip
levosol 1 Amp dalam 100 cc NaCl 0,9% dosis awal 4 gtt/i makro,uptitrasi 2
gtt/I jika MAP < 65 mmHg. Inj novalgin 1 Amp jika T > 38,5, inj ketorolac 1
Amp/ 8 jam/iv. Furosemid tablet 1 x 40 mg (aff sementara), omeprazole 1 x 20
mg, Aspilet tab 1 x 80 mg, Paracetamol 3x500 mg, simvastatin 1x20 mg
Rencana Pemeriksaan : Konsul anestesi untuk perawatan ICU/ HDU
Follow ketat vital sign per 15 menit

Follow Ketat 17/08/2016

Pukul Sens TD Nadi RR Temp Keterangan
(WIB) (mmhg (x/i) (x/i) (ºC)
)
14.00 Compos 80/60 115 32 38,7 Inj. Novalgin 1 amp iv + Drip Levosol 4 gtt/i makro
mentis
14.30 Comps 80/60 108 32 38,5 Drip Levosol 6 gtt/i makro
mentis
15.00 Compos 90/50 108 32 38,3 Drip Levosol 8 gtt/i makro
mentis
15.30 Somnolen 80/50 98 36 38,8 Drip Levosol 10 gtt/i makro
s
16.00 Somnolen 80/50 62 16 39,1 Drip Levosol 12 gtt/i makro
s
16.30 Sopor 50/pp 56 12 40 Drip Levosol 14 gtt/i makro
17.00 Coma - - - 41 RJPO 30: 2
17.30 exit - - - - Pupil dilatasi maksimal, refleks cahaya (-), refleks kornea (-),
pasien dinyatakan exit di hadapan keluarga pasien, dokter,
dokter muda, dan perawat

COD : syok sepsis ec kolangitis

Presentator : dr. Azmi Zulfa Hidayati
COW : dr. Rina Lisa Madona, dr. Ade Andriany
DKR : dr. Lisa Yuliyanti, Sp.PD
Dokter Ruangan :dr. Sahat Ericson, dr. Aprilia Jati, dr. Ridyana Hanim Nst.

3
 Cause of Death 1
dr. Azmi Zulfa
Hidayati
Ruang XIV RSUPM