BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Anamnesis biasanya dilakukan dengan wawancara secara tatap muka, dan
keberhasilannya untuk sebagian besar bergantung pada kepribadian, pengalaman, dan
kebijakan pemeriksa. Langkah – langkah dalam pembuatan anamnesis :
1. Identitas pasien.
identitas ini diperlukan untuk memastikan bahwa yang diperiksa benar- benar anak yang
dimaksud, dan tidak keliru dengan anak lain. Adapun yang harus ada dalam identitas,
yaitu :
a. Nama
b. Umur
Umur sebaiknya didapat dari tanggal lahir. Usia anak juga diperlukan untuk
menginterpretasi apakah data pemeriksaan klinis anak tersebut normal sesuai
dengan umumnya
c. Jenis kelamin
d. Nama orang tua (ayah, ibu)
e. Alamat (lengkap)
f. Umur dan Pendidikan Orang tua
g. Pekerjaan Orang tua
h. Suku bangsa

2. Riwayat penyakit
a. Keluhan Utama
1) Keluhan yang menyebabkan anak dibawa berobat
2) Tidak selalu keluhan yang pertama diucapkan orang tua/pengantar
3) Keluhan utama harus sejalan dengan kondisi pasien dan kemungkinan
diagnosis.
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
 Disusun cerita yang kronologis terinci dan jelas. Dimulai dengan perincian keluhan
utama. Diperinci mengenai gejala sebelum keluhan utama sampai anak berobat.
Perlu ditanyakan perkembangan penyakit, kemungkinan terjadinya komplikasi,
adanya gejala sisa, bahkan juga kecacatan. Dari riwayat ini diharapkan dapat
diperoleh gambaran kearah kemungkinan diagnosis dan diagnosis banding.
c. Perincian gejala mencakup
Lamanya keluhan, Terjadinya gejala-gejala mendadak, terus menerus, hilang
timbul, Berat ringannya keluhan menetap, bertambah berat Keluhan baru pertama
atau pernah sebelumnya. Apakah ada saudara/serumah yang mempunyai keluhan
sama. Upaya pengobatan yang dilakukan dan obat yang diberikan.

3. Riwayat kehamilan
Berikut adalah hal – hal yang perlu ditanyakan, mengenai :
a. Kesehatan Ibu selama hamil
b. Kunjungan antenatal
c. Imunisasi TT
d. Obat yang diminum
e. Makanan ibu
f. Kebiasaan merokok, minuman keras

4. Riwayat kelahiran
kelahiran pasien harus ditanyakan dengan teliti, termasuk tanggal dan tempat kelahiran,
siapa yang menolong, masa kehamilan, cara kelahiran, keadaan setelah lahir (nilai
APGAR), BB & Panjang badan Lahir, keadaan anak minggu I setelah lahir.
a. Riwayat makanan
Pada anamnesis tentang riwayat makanan diharapkan dapat diperoleh keterangan
tentang makanan yang dikonsumsi oleh anak, baik dalam jangka pendek, maupun
jangka panjang. Kemudian dinilai apakah kualitas dan kuantitasnya, yaitu
memenuhi angka kecukupan gizi (AKG) yang dianjurkan. Pada bayi perlu
diketahui susu apa yang diberikan : ASI ataukah pengganti air susu ibu, atau
keduanya.
 b. Riwayat imunisasi
Status imunisasi pasien, baik imunisasi dasar maupun imunisasiulangan (booster)
harus secara rutin ditanyakan, khususnya imunisasi BCG, DPT, polio, campak, dan
Hepatitis-B dan lain-lain.

5. Riwayat pertumbuhan
Dilihat kurva BB terhadap Umur (KMS), dapat mendeteksi riwayat penyakit kronik.

6. Riwayat perkembangan
Ditanyakan patokan dalam perkembangan (Milestones) motorik kasar, motorik halus,
sosial, bahasa.

7. Riwayat penyakit keluarga

Penting untuk mendeteksi penyakit keturunan atau penyakit menular

8. Riwayat sosio ekonomi keluarga

a. Penghasilan Orang tua
b. Jumlah keluarga
c. Keadaan perumahan dan lingkungan
d. Kebersihan diri dan lingkungan

pengkajian muskuloskletal anak:

1. Pengkajian muskuloskeletal
a. Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot : adanya atrofi atau hipertrofi otot ; kesimetrisan massa otot
2) Tonus otot : spastisitas, kelemahan, rentang gerak terbatas
3) Kekuatan
4) Gerakan abnormal : tremor, distonia, atetosis
b. Fungsi motorik halus
1) Manipulasi mainan
2) Menggambar
 c. Gaya berjalan : ayunan lengan dan kaki, gaya tumit – jari.
d. Pengendalian postur
1) Mempertahankan posisi tegak
2) Adanya ataksia
3) Bergoyang-goyang
e. Persendian
1) Rentang gerak
2) Kemerahan, edema, nyeri
3) Kontraktur
4) Tonjolan abnormal
f. Tulang belakang
a. Lengkung tulang belakang : skoliosis, kifosis
b. Adanya lesung pilonidal
g. Pinggul
1) Abduksi
2) Adduksi
2. Criteria pengkajian
a. Maneuver ortolani
b. Maneuver barlow
c. Tanda galeazzi
d. Uji trendelenburg
3. Kaji tanda – tanda iritasi kulit
4. Kaji respon anak terhadap traksi dan imobilisasi dengan adanya gips spika
5. Kaji tingkat perkembangan anak
6. Kaji kemampuan pasien untuk mengelola perawatan gips spika di rumah

B. DIAGNOSA
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan dislokasi
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri saat mobilisasi dan kelainan
perubahan bentuk tubuh,gangguan muskuloskletal
 3. Gangguan konsep diri (citra tubuh) berhubungan dengan perubahan bentuk
tubuh,kelainan kongenital
4. Resiko cedera (Injury) berhubungan dengan dampak sekunder perubahan skletal dan
ketidakseimbangan tubuh
5. Resiko gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan kelainan kongenital
6. Kurang pengetahuan mengenai program terapi dan perawatan

C. RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara
nyaman nyeri keperawatan selama….jam komprehensif termasuk
berhubungan dengan 1. Tingkat kenyamanan lokasi, karakteristik, durasi,
dislokasi 2. Pengendalian nyeri frekuensi, kualitas, skala

gangguan mobilitas fisik nyeri (1-5) dan faktor

teratasi dengan kriteria presipitasi

hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal

1. Mampu memperlihatkan dari ketidaknyamanan

pengendalian nyeri 3. Bantu pasien dan keluarga

2. Melaporkan nyeri dapat untuk mencari dan

dikendalikan menemukan dukungan

3. Melaporkan bahwa nyeri 4. Kontrol lingkungan yang

berkurang dengan dapat mempengaruhi nyeri

menggunakan seperti suhu ruangan,

manajemen nyeri pencahayaan dan kebisingan

4. Mengenali faktor-faktor 5. Tingkatkan istirahat tidur

yang meningkat nyeri yang adekuat untuk

dan melakukan tindakan menfasilitasi peredaan nyeri

pencegahan nyeri 6. Ketika mendiskusikan

tentang nyeri pastikan
pasien dapat mendengar
 suara dan melihat tulisan
yang ada di skala
7. Kolaborasikan dengan
petugas kesehatan lain
seperti pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri.
8. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
9. Informasikan kepada pasien
tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri, dan
tawarkan strategi koping
yang di sarankan

2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien

fisik berhubungan keperawatan selama….jam dalam mobilisasi
dengan nyeri saat 1. Joint Movement : Active 2. Monitoring vital sign
mobilisasi dan 2. Mobility Level sebelum/sesudah latihan
kelainan perubahan 3. Self care : ADL dan lihat respon pasien saat
bentuk gangguan mobilitas fisik latihan
tubuh,gangguan teratasi dengan kriteria 3. Berikan alat Bantu jika
muskuloskletal hasil: klien memerlukan
4. Bantu klien untuk
1. Klien meningkat dalam
menggunakan tongkat saat
aktivitas fisik
berjalan dan cegah
2. Mengerti tujuan dari
terhadap cedera
peningkatan mobilitas
5. Pantau pemasangan alat
3. Memverbalisasikan
traksi yang benar, bila ada
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan 6. Latih pasien dalam
 dan kemampuan pemenuhan kebutuhan
berpindah ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs
8. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
10. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tentang
teknik ambulasi

3. Gangguan konsep diri Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien untuk

(citra tubuh) keperawatan selama….jam melaksanakan anjuran
berhubungan dengan 1. Body image yang telah diberikan
perubahan bentuk 2. Self esteem (kompres hangat dan
tubuh,kelainan diharapkan pasien dapat penggunaan antibiotika)
kongenital memahami persepsi atau secara teratur.
gagasan tentang diri yang 2. Ajarkan keterampilan baru
memadai, Kriteria Hasil : sesuai kebutuhan

1. Mengekspresikan 3. Dorong interaksi dengan

kepercayaan diri dalam pasien lain untuk

kemampuan menghindari isolasi

2. Mengekspresikan 4. Bantu pasien dan orang

kepuasan dengan citra terdekatnya dalam

tubuh mengatur ADL

5. Ajarkan keterampilan baru
3. Menunjukkan respon sesuai kebutuhan
adaptif terhadap 6. Dorong interaksi dengan
gangguan citra tubuh pasien lain
7. Rujuk ke lembaga
perawatan kesehatan atau
organisasi gangguan
muskuloskletal
8. Kolaborasi dengan dokter
melapor setiap perubahan
kondisi
 DAFTAR PUSTAKA

1. Betz, Cecily Lynn dan Linda A.Sowden. 2009 . Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi
5.Jakarta : EGC
2. Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta EGC.
3. Ratnayantinasrum.2010.blogspot.com (di akses 18 desember 2010)
4. Wong, Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. Jakarta : EGC
5. Wilkinson,Judith M. 2011. Buku Saku diagnosa keperawatan:diagnosa
NANDA,intervensi NIC,kriteria hasil NOC. Alih bahasa Esty Wahyuningsih. Edisi 9.
EGC. Jakarta
6. Erika, Kadek Ayu, dkk. 2008. Keperawatan Anak. Makasar : SIK UNHAS