Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tulungagung
Di
TULUNGAGUNG

Dengan hormant,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………….......

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : L/P
Pendidikan Keperawatan : ……………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………...
Nomor SIP : ……………………………………………………………
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) sesuai dengan
Kepmenkes Nomor : 1239 / MENKES / SK / XI / 2001, tentang Registrasi dan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy Ijasah Ahli Madya Keperawatan / foto copy ijasah pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui Pemerintah
2. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja,
khusus bagi ahli madya keperawatan
3. Foto copy Surat Ijin Perawat (SIP) yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat rekomendasi dari organiasi profesi
6. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA)
7. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
8. Pas foto hitam putih ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tulungagung, ………………………………….
Pemohon

( ___________________ )

http//PPNITulungagung.wordpress.com